营养营养低热卡危重病患者临床营养监测和治疗中有关问题的进展

危重病患者临床营养监测和治疗中有关问题的进展 在处理ICU内危重病患者的过程中，如果不注意营养监测和治疗，感染发生率、器官功能损害发生率及死亡率就会明显增加[1]。长期卧床的老年患者，营养不良造成的严重并发症致死的情况甚至比原发病本身还要严重。近年来，营养监测和治疗的进展，已经为危重病患者带来明显的益处。因此，我们总结有关文献，对涉及危重病患者营养的有关问题进行初步综述。 1.营养状况的评估 对病人的营养评估贯穿于整个治疗过程中，有利于把握营养治疗时机、对营养效果的观察及对病情变化的掌握。包括检测血清白蛋白或其他蛋白指标、计算氮平衡、血浆游离氨基酸、淋巴细胞计数、微量元素等，和检测握力、上臂肌围、皮褶厚度，以及由此衍生的指数等都是常用的。不幸的是这些指标都不具有特异性和敏感性 [2] [3] ，往往到了严重程度才充分显示，不能为临床早期干预提供可靠依据，所以临床医生仍需依靠病史、体检 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，结合多种检测数据估计现存的营养状况。以及SIRS(全身炎症反应综合征)的程度和可能持续时间，即综合营养评定，来决定是否给予肠内或肠外营养[4] [5]。 正确评估目前营养状况之后，结合具体疾病状态和脏器功能 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 营养治疗是否会对病人有益，营养治疗肯定受益的如下所示：[4] 1.1.已有重度蛋白质热量营养不良（体重丢失20%，MAMC< 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 5%） 1.2.已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS（如体重丢失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血） 1.3.重度SIRS（如3度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发伤、严重脓毒症） 1.4.原来营养良好或轻度不良将合并7-10天中度SIRS（如常规外科手术、部分小肠梗阻不能进食） 2. 选择营养治疗时机 一般认为应该尽早进行营养支持，但早到何时最适宜仍处于探索中。有人认为最早要在内环境初步稳定后，机体能利用额外供应的原料时开始营养[6]，即： 2.1水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正 2.2休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 2.3血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳 2.4无较大量出血. 2.5肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定 有很多研究观察早期营养的效果，比如颅脑创伤后24小时内开始营养[7]，胰胃大手术后6小时内开始空肠内营养、烧伤后24小时内肠内营养[8]等，得到了有益的结果，所以提倡要早期开始营养是确定的。 3.选择营养治疗的途径 经消化道或经静脉给予，或二者结合。两条途径各自有优缺点，如可能误吸、腹部不适、肠道血供障碍等是肠内营养的缺点；感染、栓塞、代谢紊乱等是肠外营养的缺点。目前倾向于只要肠道有功能（即使只有部分功能——无严重出血、呕吐、腹痛、腹泻、无梗阻、有肠鸣音）就准备给予肠内营养。近来的研究集中在强调肠内营养的益处：更接近生理方式、减少感染和栓塞等并发症、防止肠粘膜萎缩、维护肠粘膜屏障作用、增强免疫功能、减弱肠道作为SIRS中心作用、防止细菌内毒素移位、减少机械通气时间等，并且经济 [9][10] [11]。可以获得的肠内营养途径包括：口服，鼻胃管，鼻十二指肠、鼻空肠管，经皮内窥镜引导胃、空肠造口，手术胃、空肠造口，方式的选择以消化道病变部位、需喂养时间和是否容易获得等因素来决定。一般经鼻插管适于<6周的短期营养，其他方式可以长期放置。 肠外营养应在先判断无法进行肠内营养，如消化道机械原因（梗阻、多发肠瘘等）或消化吸收功能原因（短肠综合征、严重SIRS等）短期不能恢复功能，或无法建立通道，之后再考虑，或在肠内营养不能完全满足需求时二者结合应用。具体包括中心静脉置管、周围静脉和经周围静脉中心置管（PICC）。对于PICC似乎还要再仔细评价其感染、血栓和操作成功率等并发症问题。[12] 不加选择地抵制肠内营养而应用全肠外营养（TPN）治疗显然是不正确的。但目前临床过多应用肠外营养方式，可能与观念不足和缺乏适宜的技术有关[13]。 4..代谢需求量的估算 单纯饥饿与合并应激、全身炎症反应综合征（SIRS）的代谢需求不同，饥饿引起机体对分解代谢的抑制，使能量消耗尽量减少；而应激、SIRS则由于大量激素、炎性介质的释放，分解自身储备的糖原、脂肪、蛋白质用以机体防御与修复，引起高分解代谢状态，对能量的消耗和需求很高[14] [15]。根据需求量考虑给予量，过多显然机体不能吸收，反而加重脏器代谢过剩的营养底物的负担，严重时出现高血糖、高血脂等代谢紊乱和淤胆、呼吸功能受损等其他并发症，尤其对危重病人,经常需照顾到已经存在的应激性高血糖、恶化的肝肾功能和体液丢失或水肿问题。两种方式常用于测算代谢消耗量，一是公式估算，常用Harris-Benedict公式计算BEE（基础能量消耗），在BEE基础上增加因疾病特殊原因需增加的能量即为总需求量：能量消耗=BEE(活动系数(体温系数(应激系数。另一个是代谢测定，包括直接、间接测热法，双标记水测定法，比较准确，但是都昂贵，在实际测量消耗量基础上再根据活动、体温、应激情况适当增加10-30%即为大概需求量。比较二者发现用BEE估算的数值往往要偏高。但实际应用是否都需要经过复杂的计算？或仅根据经验给予低热卡营养，还有待深入研究。 5.给予多少营养物质 由计算或测算得到的基础消耗量增加多少才达到最佳需求量，或者甚至病人脏器功能根本不足以代谢掉给予的基础消耗量，经过了长期的摸索，直到今天仍不能确定多少能量既不加重机体负担，又能满足合成代谢需要，以维持细胞的代谢与器官的功能，又能最大程度减轻自体消耗。对供给营养量的探索是在对不同营养状况、不同疾病状态、营养支持的效果、并发症出现和预后改善的评价中进行的，从静脉高营养到代谢支持理论和代谢调理理论以及低热量营养和不控制的摄入不足的探索研究经过了大量的实践，调整能量供给仍在继续。 代谢支持具体观点如下： 1. 非蛋白热量供给 <35kcal/kg.day（理想体重或校正体重） 2. 非蛋白热量与氮比 为100kcal：1gN（1g蛋白质=0.16gN） 3. 非蛋白热量由葡萄糖与脂肪双能源给予，其中脂肪占40% 4. 蛋白热量由氨基酸提供，提高氮的供给量到0.35g/kg.day 这种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 减少了营养过剩的可能，但还是不能完全避免代谢紊乱 [16] 。代谢调理是在营养支持同时应用药物或生物制剂干预机体的高分解代谢，促进蛋白质合成，如生长激素、消炎痛等在临床广泛使用。 低热卡营养是指给予相对较低热量的营养支持，其关键是高蛋白质摄入。通常推荐的热量是20－30kcal/kg/day，葡萄糖3－4g/kg/day，脂肪1－2g/kg/day。临床常给予热量25 kcal/kg/day，蛋白质1.5 g/kg/day，可以明显减少能量过剩而不造成摄入不足。当然不是对所有病人适用，基于某些病人存在肥胖，和至今未完全阐明的胰岛素抵抗现象以及高分解代谢状态，有研究甚至应用10－20 kcal/kg/day，或<10kcal/kg/day的极低热量饮食（VLCD）[17]。有对多发伤后机械通气病人的实验证明：机体氮丢失与分解代谢率有关而与是否达到能量平衡无关；分解代谢率也与能量平衡无关；能量平衡不能减少分解代谢率和氮丢失，所以对创伤后分解代谢急性阶段追求能量平衡没有必要[18]。 低热卡营养对维持氮平衡、减少高血糖是有确定好处的，尤其对肥胖症和危重病人, 然而并不能逆转高分解代谢。在急性期过后是否恢复为传统营养方式，还是继续低热卡营养，应根据氮平衡情况调整。但有些病人即便供给50 kcal/kg/day仍达不到正氮平衡，尤其是老年人，这是因为细胞合成代谢能力下降、激素水平不足造成的[19]。所以此时氮平衡只是参考，不是在疾病的急性期必须达到的目标。 6.营养素的添加 肠内要素饮食、非要素饮食有许多品牌商品可供选择，如一些改良配方针对特殊需要，减少了糖增加了脂肪，可以达到减少呼吸商的作用。 氨基酸治疗是近来研究的热点，包括非必需氨基酸比例、支链氨基酸比例、添加谷氨酰胺、精氨酸、双肽输液、特殊疾病特殊脏器病变下氨基酸的应用，以及分子水平研究各种氨基酸的代谢过程等。尤其是对谷氨酰胺的应用，有大量研究。相信随着对对不同疾病代谢机制的深入理解，氨基酸混合液会更加理想，甚至出现新的营养基质[4]。 有研究观测了不同比例的脂肪葡萄糖供给比例，认为二者联合应用比单独应用糖或脂肪可以节约身体脂肪和肝糖原的消耗[20]，并有节氮效应，所以推荐脂肪比例占非蛋白热量的20-44%左右，但<60%为好。当甘油三脂>400或对大豆蛋白过敏暂时不提供脂肪，肝病时脂肪的提供须谨慎而不禁用。对脂肪乳中植物固醇和磷脂成分对机体的损害以及脂质沉积性肌病等脂肪代谢紊乱疾病中脂肪的应用还在进一步研究。 葡萄糖仍是目前的碳水化合物选择，虽然对果糖、山梨醇、酒精、木糖醇等进行了大量实践，仍不能代替葡萄糖。葡萄糖与氨基酸共同应用有明显的节氮作用，具有抑制糖异生并可减少脂肪分解促进合成，降低血脂。血糖>250mg/dl时应先控制血糖，暂不开始TPN。营养支持过程中最佳的血糖认为在100-150mg/dl。 维生素、矿物质和微量元素的添加在不断改善，对于维生素、微量元素和矿物质的研究从未停止，从整体到细胞到分子水平，从营养本身到与免疫功能和凝血功能的相互作用，以及疾病预防等多方面，使营养与疾病的关系紧密联系着。维生素C、维生素E、(胡萝卜素以及甘露醇、还原型谷胱苷肽等作为抗氧化剂得到广泛应用，但是效果仍不十分确切。缺乏锌、锶、镁等微量元素对脂质过氧化、免疫功能抑制的不良作用已经得到广泛研究。虽然都可以理解加强营养能增强免疫，但其效果的可靠性和检测方法仍有待研究。 八.其他药物的添加与营养素的混合 H2受体拮抗剂、肝素、糖皮质激素等可以根据情况添加入TPN液。应用肠内活性细菌如乳酸杆菌、双岐杆菌和纤维素等研究在广泛开展。如用同一通道可能还要口服或输注抗生素、额外的胰岛素、镇静剂等多种药物，则应该注意相容性和相互药理作用了，当然最好用其他通道。 营养素的混合是看似简单的问题，但临床营养专用的电脑配液器、终端滤器、导管和三升袋的改进足以说明内容复杂，比如混合相容性、分子颗粒大小、渗透压改变、钙剂是否与维生素C结合损失、胰岛素被容器吸附掉多少、维生素降解损失多少、有无促凝血作用、操作污染情况等也提醒临床注意。 7.输注速度 TPN（全肠外营养）和TEN（全肠内营养） 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 24小时匀速输入，最好用输液泵控制，还需结合血糖、血脂、渗透压、心力衰竭、肺水肿等监测结果调整速度。葡萄糖最大限量为5-7mg/kg/min，脂肪最大限量为1kcal/kg/h。间断喂养最适于胃内供给营养，每次100-480ml，每日次数3-8次不等，以重力滴注30分钟以上为佳，大多数不适与速度过快有关。连续输注开始一般速度为25-50ml/h，能耐受则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量。然后增加浓度，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。 8.监测 肠内营养注意腹部症状和体征、有无呕吐腹泻等，及时调整速度多可缓解症状，严重的需减量或暂停。注意导管移位的可能。TPN治疗过程中需做如下监测： 1. 24小时观察病人反应 2. 血糖一定要<200mg/dl，最佳100-150mg/dl 3. 液体平衡情况 4. 心衰、肺水肿症状体征 营养不良评估应贯穿在整体治疗过程中，其他实验室检查包括：肝肾功能、血尿渗透压、尿糖、血气分析、电解质、微量元素、血脂等，应经常化验，随时调整。感染、栓塞、代谢紊乱始终是临床监测的重点。 参考文献： 1.Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Sullivan DH, Sun S, Walls RC. JAMA 1999 Jun 2;281(21):2013-9 2.Nutritional Support for the Surgical Oncology PatientTimothy J.Yeatman, MD, FACS Cancer Control; JMCC 7(6):563-565, 2000 3.Assessment of nutritional status, Bollag D; Genton L; Pichard C. Ann Med Interne (Paris) 2000 Nov;151(7):575-583    4.《临床肠外与肠内营养》，科学技术文献出版社，蒋朱明，蔡威主编，2000.4 5.Nutritional support in elderly malnourished patients. Bruhat A; Bos C; Sibony-Prat J; Bojic N; Pariel-Madlessi S; Belmin J .Presse Med 2000 Dec 16;29(39):2191-201   6. 《危重病医学主治医师600问》/刘大为主编，北京中国协和医科大学出版社，2000 7.Nutritional support for head-injured patients. Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. The Cochrane Library, 1, 2001. 8. Decrease of the incidence of sepsis syndrome after early enteral nutrition of patients with severe burns. Pereira JL, Gomez-Cia T,et al. Nutr Hosp 1996 Sep-Oct;11(5):274-8 9.Integrating proactive nutritional assessment in clinical practices to prevent complications and cost. McMahon K, Decker G, Ottery FD. Semin Oncol. 1998;25:20-27. 10.A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive Care Group . Atkinson S; Sieffert E; Bihari D .Crit Care Med 1998 Jul;26(7):1164-72   11.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition . Braga M; Gianotti L; et al.Crit Care Med 2001 Feb;29(2):242-8 . 12.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters. Cowl CT; Weinstock JV; et al.Clin Nutr 2000 Aug;19(4):237-43    13.Clinical nutrition practice in Italian Gastroenterology Units. Guglielmi FW, Panella C et al.Dig Liver Dis. 2000 Aug-Sep;32(6):480-3 14.重症加强监护学．苏鸿熙主编．第1版．北京：人民卫生出版社，1996 15.A.S.P.E.N. Board of Directors. Guildlines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993;17:1SA-52SA 16.《现代危重病学》，黎沾良主编，安徽科学技术出版社， 1998 17.Long-term effects of a very low calorie diet (Nutrilett) in obesity treatment. A prospective, randomized, comparison between VLCD and a hypocaloric diet+behavior modification and their combination. Ryttig KR, Flaten H, Rossner S. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Nov;22(11):1136 18.Accelerated nitrogen loss after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy balance. Frankenfield DC, Smith JS, Cooney RN .JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Jul-Aug;22(4):249-50 19.Hypocaloric Parenteral Nutrition Support in Elderly Obese Patients Katherine J.M. Liu .Presented at the 42nd Annual Meeting, Midwest Surgical Association, Galena, Illinois, August 15--18, 1999. 20.Comparison of glucose and fat as energy sources in peripheral parenteral nutrition in rats. Fukuta Y; Arii K; Matsuda A; Kokuba Y. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 1998 Feb;44(1):47-55.