三甲复审注意事项省立儿童医院心内科*一、概述二、检查流程三、评审的方法四、PDCA在护理中的应用五、介入治疗在检查中的注意事项六、临床科室检查重点*一、概述三甲检查中临床组评审是整个医院评审最重要的部分，所占的分值最高，也是衡量一个医院水平的最客观的评审依据。通常决定着评审结果的好坏。评审通过实地察看、翻阅文字材料、现场考试（笔试和技能考试）以及检查病历质量等来进行。评审应体现质量管理的持续改进观点。*贯穿“三个转变、三个提高”从规模扩张型转变为质量效益型从粗放管理转变为科学、信息化管理从注重硬件建设转变为软件建设加强服务体系整体绩效—提高工作效率加强质量管理体系建设—提高管理水平调动医务人员积极性—提高医务人员待遇*一票否决提醒条款“
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”共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：（一）《医疗机构执业许可证》无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；*一票否决提醒条款（六）对外出租、承包科室的；（七）发布虚假、违法医疗广告的；（八）非法自采自供临床用血的；（九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；（十）发生遗弃病人事件的；发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。*二、检查流程夜间暗访（急诊、病房等）参加病区早交班参加医院汇报会访谈院长及分管院长：访谈：①护士长②责任护士（5个病区，20余人）③实习护士④值班护士⑤治疗护士⑥访谈科主任、医生⑦访谈患者及家属（随处：床前、大厅及院内)查看：①治疗室管理②患者护理质量急诊科（急救流程）临床能培训中心供应室手术室新生儿室查看医院迎评申请资料评定各条款等级现场查看病区:*第一天上午：1、参加汇报会，听汇报；汇报会后抽医护人员笔试；2、现场检查：内科组：门诊---病案室---感染病科---介入科---临床各科室；外科组：医务处---重症医学科---手术室---临床各科室*第一天下午：关键重点检查病历：医疗管理核心
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落实情况；必备技术指标达标情况；手术科室医疗质量管理（病案质量）非手术科室医疗质量管理（病案质量）甲级病案率等统计指标；临床路径管理质量等。*第二天上午：补缺补差；10点左右4人一起评分；填写评审表。第二天下午：参加各组汇总；参加反馈会。*三、评审方法1、访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。交待讲话的方法、技巧、策略必要时可给提纲范围*护士长：计划、人员情况、排班、绩效、培训等护士：分管病人情况（十知道、护理措施、专科护理）优质护理情况（责任制护理等）培训、职责、制度、预案等病人、家属：满意度、感受、陪护等访谈、提问内容*三、评审方法2、查阅：（1）制度、指南、规范、操作常规、预案、
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有经验的医护人员进行“健全和完善”（2）病历：组织人员检查。死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案*三、评审方法3、现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作（1）要求人人必须掌握和过关（2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实（3）培训、练习：操作（4）考核：提问、笔试、技能*三、评审方法4、问卷调查：满意度、意见、建议（1）医护人员平时加强和患儿及家长沟通交流。（2）定期召开病员联席会：要求每周一次参加人员：病人及家属、护士长、住院总医师必须参加，必要时科室主任内容：①听取病人及家属对医院、科室的意见、建议②介绍：医院、科室优势；制度、要求；③健康讲座*（3）科室设立便民服务项目（5）提供多种投诉途径：科室领导意见本信访办投诉电话（6）建立投诉处理落实反馈制度*1、药品物品管理基数药、毒麻药、抢救车、冰箱数量、登记、交接、签字、效期无菌物品、一次性物品、废物处理2.仪器设备管理各种仪器设备使用说明书、检修时间冰箱检修及测温记录细节管理*3.责任制护理落实护士不应做非护理性工作患者护理级别与病情相符责任护士全面知晓分管患者情况生活护理工作不依靠家属、护工患者对护理工作满意度及感受每名责任护士负责病人数量细节管理*四、在护理中的应用PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题可放到下一个PDCA循环中解决。*科学的工作程序PLANDOCHECKACTion1、分析现状找问题3、原因分析4、措施计划5、对策实施落实责任人，实施方法实施步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算2、找原因*在检查中的体现跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生→原因分析→整改措施→效果评价患者满意度满意度低→分析原因→整改措施→满意度↑发生火险应急预案提问医护人员→如何处理→培训→计划→演练→效果评价*五、介入治疗在检查中的注意事项1、现场检查相关专科设置、设备配备和专科技术人员准入资格书面证明。2、①制定不同疾病心内介入治疗的操作规程和导管室管理及信息上报制度；②每半年至少一次总结、分析、提出整改意见；③对出院病人定期进行随访；④心内介入手术病人进行管理。*3、查阅10份介入病历，了解介入治疗病人的适应征和禁忌征，心血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。检查介入登记本，统计并发症和死亡率。4、专人专用登记本登记介入诊疗器材有关证件，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器械。5、按照有关标准检查导管室有关资料和个人防护情况，不符合标准者不得分。*临床路径病历要求（科室—现场查看）1、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项目）问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录2、病程记录要有：表明入路径告知，病人或家属表示理解和同意。3、发生变异要有记录和原因分析、处理措施4、发生退出要有原因记录5、住院天数是否在路径设定时间内6、路径登记本要记录准确、完整*病历质量各种登记本三基考核急救设备值班交接班科室
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*职工
岗位职责
总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责
医疗事故处理条例等法律法规医院感染定义和诊断标准医疗质量和医院管理知识医德规范和行风管理规定三基操作核心制度*相关法律法规三基知识、急救知识选择题或简答题共20人80分以上为合格16人次以上合格*病历质量有关记录本：值班与交接班本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本、业务学习记录本、危重病例登记本、质量控制小组活动记录本、危急值登记本三基训练和技术操作*三甲评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出我们医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使我们的医院不断追求卓越和发展。****.
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