第四节应急管理
一、突发事件总体应急预案
1．总则
1.1编制目的
提高和保障医院安全和处置突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发事件及其造成的损害，保障人民群众、职工和病人的生命财产安全，维护医院稳定，促进医院全面、协调、可持续发展。
1.2编制依据
依据国家公共突发事件总体应急预案，制定本预案。
1.3分类分级
本预案所称突发事件是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、危及医院安全的紧急事件。
根据突发事件的发生过程和性质，突发事件主要分为以下四类：
⑴自然灾害。主要包括水灾灾害、地震灾害等。
⑵事故灾难。主要包括火灾灾害、爆炸、大面积停水停电事件等。
⑶医疗卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，医疗安全、食品安全，医院感染事件等。
⑷信访安全事件。主要包括群体性上访事件，医疗纠纷等。
各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。
1.4适用范围
本预案适用于医院突发事件的应对工作。
本预案指导医院的突发事件应对工作。
1.5工作原则
⑴以人为本，减少危害。切实履行服务职能，把保障职工和病人的健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发事件及其造成的人员伤亡和危害。
⑵居安思危，预防为主。高度重视安全工作，常抓不懈，防患于未然。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发事件的各项准备工作。
⑶统一领导，分级负责。在医院突发事件应急管理领导小组的统一领导下，建立健全分类管理、分级负责，条块结合为主的应急管理体制，在院长的领导下，实行科主任负责制，充分发挥应急指挥机构的作用。
⑷依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化。
⑸快速反应，协同应对。加强医院应急处置队伍建设，建立联动协调制度，充分动员和发挥广大职工的作用，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。
⑹依靠科技，提高素质。加强医院安全技术建设，采用先进的监测、预测、预警、预防和应急处置技术及设施，提高应对突发事件的科技水平和指挥能力，避免发生次生、衍生事件；加强宣传和培训教育工作，提高职工自救、互救和应对各类突发事件的综合素质。
l.6突发事件应急预案包括：
⑴医院突发事件总体应急预案。总体应急预案是医院应急预案体系的总纲，是医院应对突发事件的规范性文件。
⑵医院突发事件专项应急预案。专项应急预案主要是医院及其有关部门为应对某一类型或某几种类型的突发事件而制定的应急预案。
⑶突发事件部门应急预案。部门应急预案是有关部门根据总体应急预案、专项应急预案和部门职责为应对突发事件制定的预案。
各类预案将根据实际情况变化不断补充、完善。
2.组织体系
2.1领导机构
为了应对突发事件，医院成立突发事件应急管理领导小组：
组长：院长
副组长：分管副院长
成员：院领导班子人员、医务科科长、医务科副科长、门诊部主任、护理部主任、办公室主任、总务科科长、设备科科长、院感科科长、防保科科长、大内科主任、大外科主任
2.2通讯联络组
组长：院办主任
成员：院办、党办、人事、信息
2.3医疗抢救组
组长：分管副院长（调度时可根据实际情况抽调其他医护人员）
副组长：医务科科长
组员：大内科主任、大外科主任、感染科主任、急诊科主任、ICU主任、儿科主任、麻醉科主任、检验科主任、急诊科护士长、ICU护士长
2.4床位调度组
组长：医务科科长
成员：护理部主任、大外科主任、大内科主任
2.5后勤保障组
组长：分管副院长
成员：总务科设备科药剂科保卫科
3．运行机制
3.1预测与预警
各部门要针对各种可能发生的突发事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处置。
3.1.1预警级别和发布
根据预测分析结果，对可能发生和可以预警的突发事件进行预警。预警级别依据突发事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：Ⅰ级（特别严重）、Ⅱ级（严重）、Ⅲ级（较重）和Ⅳ级（一般）。
预警信息包括突发事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和报告人、科室等。
预警信息的发布、调整和解除可通过广播、网络、通讯或组织人员逐科通知等方式进行。
3.2应急处置
3.2.1信息报告
突发事件发生后，各部门要根据相关预案的报告程序立即报告，同时通报有关部门。应急处置过程中，要及时续报有关情况。
3.2.2先期处置
突发事件发生后，有关部门在报告突发事件信息的同时，要根据职责和规定的权限，及时、有效地进行处置，控制事态。
3.2.3应急响应
对于先期处置未能有效控制事态的突发事件，要及时启动相关预案，由医院相关部门统一指挥或指导科室开展处置工作。需要多个部门共同参与处置的突发事件，由该突发事件的分管院长牵头，其他部门予以协助。
3.2.4应急结束
突发事件应急处置工作结束，或者相关危险因素消除后，现场应急指挥机构予以撤销。
3.3.善后处置
要积极稳妥、深入细致地做好善后处置工作。
3.4调查与评估
要对突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训等问题进行调查评估。
3.5信息发布
如需要发布突发事件信息的、应当准确、客观、全面。
4．应急保障
各有关部门要按照职责分工和相关预案做好突发事件的应对工作，同时根据总体预案切实做好应对突发事件的人力、物力、财力、交通、医疗及通信保障等工作，保证应急救援工作的需要。
4.1人力资源
各科室和部门要加强应急救援的业务培训和应急演练，建立联动协调机制；发挥其在应对突发事件中的作用。
保卫科是处置突发事件的骨干力量，按照有关规定参加应急处置工作。
4.2财力保障
要保证所需突发事件应急准备和救援工作资金，并加以监督。
4.3物资保障
确保应急所需物资的及时供应，并加强对物资储备的监督管理，及时予以补充和更新。
4.5医疗保障
根据需要及时赴现场开展医疗救治、疾病预防控制等应急工作。
4.6交通保障
要保证紧急情况下应急交通工具的优先安排、确保物资和人员能够及时、安全送达。
4.7治安维护
要加强对重点部位、重点场所、重点人群、重要物资和设备的安全保护。
4.8人员防护
指定应急避险场所，完善紧急疏散管理办法和程序，明确各级责任人，确保在紧急情况下人员安全、有序的转移或疏散，确保人员安全。
4.9通信保障
完善和建立有线和无线相配套的应急通信系统，确保通信畅通。
4.10后勤设施
要按照职责分工，分别负责电、水的供给，以及废水、固体废弃物等有害物质的监测和处理。
4.11科技支撑
要加大安全监测、预测、预警、预防和应急处置装备的投入，不断改进技术装备，建立健全安全应急技术平台，提高我院安全科技水平。
5．监督管理
5.1预案演练
各部门要结合实际，有
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
、有重点地组织本部门对相关预案进行演练，每年1～2次，以提高组织成员的应急反应能力，训练一支能打硬仗的应急团队。
5.2宣传和培训
通过院报、版报、横幅、标语、电子屏、网络、各种会议等，广泛宣传应急法律法规和预防、避险、自救、互救、减灾等常识，增强职工的忧患意识、社会责任意识和自救、互救能力。有计划地对应急救援和管理人员进行培训，提高应急技能。
5.3责任与奖惩
对突发事件应急管理工作中做出突出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对迟报、谎报、瞒报和漏报突发事件重要情况或者应急管理工作中有其他失职、渎职行为的，依法对有关责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
6．附则
6.1预案管理
根据实际情况的变化，及时修订本预案。
本预案自发布之日起实施。
二、突发公共卫生事件应急预案
为提高应对突发公共卫生事件（重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件）的应对能力，根据《国家突发公共卫生事件应急预案》，结合我院实际，制定本预案：
（一）组织保证
院长负责制，成立突发公共卫生事件应急小组，急救医疗小组。
1.突发公共卫生事件应急小组
组长：院长
副组长：分管副院长
成员：院领导、医务科科长、医务科副科长、门诊部主任、护理部主任、办公室主任、总务科科长、设备科科长、防保科科长、院感科长、大内科主任、大外科主任
联络员：医务科科长
２．突发公共卫生事件医疗抢救小组（可根据实际情况由组长临时抽调）
３．医疗抢救组
组长：分管副院长（调度时可根据实际情况抽调其他医护人员）
副组长：医务科科长
组员：大内科主任、大外科主任、感染科主任、急诊科主任、ICU主任、儿科主任、麻醉科主任、检验科主任、急诊科护士长、ICU护士长
４．各支持小组
(1)办公室：参与综合协调处理突发事件；负责行政值班人员安排；县长电话的办理、督办和反馈；信息报送；通讯联络等工作。负责突发事件处置的宣传及与新闻部门的协调沟通工作；
(2)监察室：负责突发事件中的责任追究指导与督查工作；
(3)医务科：负责医疗救治、医务人员、应急床位的安排协调、应急防护物资统筹安排使用，处理协调日常事务性工作；
(4)护理部：负责应急期间护理人员安排调动，护理工作的领导协调，配合做好床位调度工作；
(5)防保院感管理科：负责应急中的疫情报告、应急防护物资联络调运，与重大突发性事件有关的法律法规和预防保健知识培训，同时负责医疗场所防护消毒知识管理、医护人员在重大突发性事件中防护指导、重大突发性事件应急期间场所和通道划分。
(6)总务科：负责应急防治工作的后勤保障、物资采集、供应；
(7)设备科：负责应急防治工作的设备采供应，为处置突发事件提供设备保障；
(8)保卫科：负责突发性事件的安全保卫工作。
(9)计算机中心：负责处理突发事件可能或者已经发生的院内网络故障，保证计算机网络安全、畅通。
(10)药剂科：负责应急防治工作的药品供应。
（二）应急准备
1.定期对本院医务人员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识、技能的培训，定期组织突发公共卫生事件应急演练。
2．定期查看预防突发公共卫生事件救治药品、医疗器械及其他物资和技术的储备和调度。
（三）物资准备
１．应急设备清单（根据需要可临时调配）
应急设备清单：
品名
单位
数量
品名
单位
数量
急救气囊
个
5
输液器
箱
10
一次性口罩
箱
10
输血器
箱
3
一次性帽子
箱
10
50ml注射器
箱
10
乳胶手套
箱
10
20ml注射器
箱
10
薄膜手套
箱
5
5ml注射器
箱
10
医用纱布片
箱
5
有创呼吸机
台
2
医用棉球
箱
3
无创呼吸机
台
2
卫生垫
箱
10
除颤仪
台
1
医用绷带
箱
2
微量注射器
台
3
石膏绷带
箱
2
监护仪
台
1
２．应急物资清单（根据需要可临时调配）
品名
单位
数量
品名
单位
数量
电筒
只
5
擦手纸
包
20
1号电池
节
24
热水瓶
只
12
2号电池
节
24
多功能插座
只
10
5号电池
节
24
三芯护套线BVR3*1.5
米
100
7号电池
节
24
双色接地线
米
100
口罩
只
50
铜芯线BV2.5mm2
米
300
雨鞋
双
6
铜芯线BV1.5mm2
米
100
雨披
件
6
86明盒
只
10
塑料水桶
只
5
86型插座
只
10
塑料脸盆
只
5
26W节能灯
只
10
铁锹
把
5
单极空气开关
只
10
尼龙绳
根
10
10A三脚插头
只
10
纱手套
付
20
灯头
只
10
帆布手套
付
20
全铜阀
只
10
橡胶手套
付
10
球阀
只
10
应急灯
只
2
角阀
只
10
白色床单
条
10
快开水嘴
只
10
白色被套
只
20
不锈钢落水
根
10
值班被单
条
10
水箱洁具
套
2
值班被套
只
10
浮球阀
套
10
陪客被套
只
20
蛇皮管
根
5
枕套
只
20
三通
只
5
云丝被
条
10
内接
只
5
枕心
只
8
外接
只
5
棉背心
件
4
台盆龙头
只
1
污物桶
只
5
开水箱龙头
只
1
取暖器
台
2
油宁
只
3
微波炉
台
1
高压橡胶接头
只
1
（四）应急响应
1.开设24小时突发公共卫生事件值班电话：86965936（内线5936）、86965902（内线5902）、（中午、晚上政府虚拟网681313）
2.医务科调度医疗急救小组火速奔赴现场应急抢救。
3.医务科、护理部根据病人情况紧急调度应急床位。
4.药剂科、设备科、总务科准备急救的药品、器械、物资。
5.总务科、护理部铺备突发事件专用病房。
6.院办室向上级卫生部门及时汇报突发事件的有关信息。
7.当突发事件的病人康复出院后，半年内未再次发病且在这一地区无新增病例表明应急结束。
8.突发事件处置完成后，由医务科负责进行，找出经验教训，所有突发公共卫生事件成员共同提出整改意见，经突发公共卫生小组会议确定形成文字，写入我院应急处理方案。所有突发事件的归档交由院病案室完成。
三、群体伤抢救的应急预案
定义：指同时有10人以上并有重症患者的群体伤事件。
为了有效预防、及时控制和妥善处置群体伤事件，建立统一指挥、分级负责、职责明确、抢救有序、反应迅速、处置有力、转运有序、依法规范的处置体系，提高快速反应和应急处理能力，建立健全应急处置机制，最大限度地减轻各种群体伤危害生命程度，制定本应急措施。
1. 急诊科接到电话后，立即通知急诊科值班主任，若发生属重大突发事件的，急诊科主任立即到场报告医务科长、分管院长、院长。
2. 启动医院应急组织指挥系统、医疗救援系统。各系统人员在规定时间内迅速到达现场。
（1） 突发公共卫生事件应急小组
组长：院长
副组长：分管副院长
成员：医务科科长、护理部主任、大内科主任、大外科主任、防保科科长、院感科科长、急诊科主任
（2）突发公共卫生事件医疗抢救小组（可根据实际情况由组长临时抽调）
组长：业务副院长（调度时可根据实际情况抽调其他医护人员）
副组长：分管公共卫生副院长
组员：医务科科长、大内科主任、大外科主任、急诊科主任、急诊科副主任、ICU主任、麻醉科主任、检验科主任
3. 抢救前准备
（1）在急诊科立即组成5个抢救小组：由一名医生、一名护士和一名护工组成。
（2）每小组配备：急诊病历、护理记录单、检查单、腕带、绿色通道牌各两套。
（3）小组编号：第一组：1、2第二组：3、4第三组：5、6
第四组：7、8第五组：9、10
（4） 准备场地：立即转移急诊抢救室、监护室病人；清空急诊大厅。
（群体伤主要以外科、骨科多发伤、群体伤为主，针对性抢救工作主要为：窒息患者心肺复苏、股骨开放性骨折止血固定、腰椎压缩性骨折搬运固定、胸廓外固定、头面部止血包扎、清创手术、窒息患者导尿等急救技术。
内科和麻醉科作好会诊处置心肺复苏、气管插管、监护仪使用、呼吸机使用以及急诊手术的应急准备。）
4. 接纳病员
（1)立即上前迎接
（2）查生命体征，判断病情
（3）及时通知相关医生
（4）开通绿色通道
（5）使用条形码管理，使用腕带
（6）指定一名主任和一名护士主管分诊，分配初标病员，登记信息（病员号：一号、二号、三号......，性别、主管医生与护士）。
（7）由各小组医生负责评估病情，护士询问登记具体信息（编号、姓名、年龄、住址、联系电话、主要伤情）。向分诊护士汇报。
（8）危重病人安置到抢救室，重、中度病人安置到抢救室或监护室。
5. 实施抢救
（1）对危重病员实施生命支持：开放气道，心肺复苏、生命体征监护、气管插管、开放静脉、创伤处理（止血、包扎、固定）。在实施抢救过程中注意病人隐私权的保护，加强双向标准预防。
（2）对中度伤员监测生命体征、开放静脉、创伤处理（止血、包扎、固定）。
（3）对轻度伤员监测生命体征、创伤处理(止血、包扎、固定）。
（4）病员外出检查的安排（轻、重、缓、急）。
（5）床边检查的实施。
（6）病员送急诊手术
（7）病员送住院病房。
四、群体中毒抢救应急预案
为了有效预防、及时控制和妥善处置群体中毒事件，建立统一指挥、分级负责、职责明确、抢救有序、反应迅速、处置有力、转运有序、依法规范的处置体系，提高快速反应和应急处理能力，建立健全应急处置机制，最大限度地减轻各种群体伤危害生命程度，制定本应急措施。
1.急诊科接到电话后立即通知急诊科主任，若发生属重大突发事件的，急诊科主任立即到场报告医务科长、分管院长、院长。
2.启动医院应急组织指挥系统、医疗救援系统。各系统人员均在规定时间内迅速到达现场。
（1）突发公共卫生事件应急小组
组长：院长
副组长：分管副院长
成员：医务科科长、护理部主任、大内科主任、大外科主任、院感科科长、防保科科长、急诊科主任
（2）突发公共卫生事件医疗抢救小组（可根据实际情况由组长临时抽调）
组长：业务副院长（调度时可根据实际情况抽调其他医护人员）
副组长：分管公共卫生副院长
组员：医务科科长、感染科主任、大内科主任、临床内科主任、急诊科主任、急诊科副主任、ICU主任、麻醉科主任、检验科主任、急诊科护士长、ICU护士长
3.接纳病员
（1）指定一名医生和一名护士主管分诊，分配初标病员，登记信息（病员号：一号、二号、三号......，性别、主管医生与护士）。
由各小组医生负责评估病情，护士询问登记具体信息（编号、姓名、年龄、住址、联系电话、主要伤情）。向分诊护士汇报。
（3）危重病人安置到抢救室，重、中度病人安置到抢救室或监护室。
4.实施抢救
（1)采集并保存好患者的所有生物样品（包括洗胃液、呕吐物、粪便、尿液（化学物中毒)、血液等），开展相应的临床
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
（包括全血胆碱酯酶活性、高铁血红蛋白等）。
（2）对危重病员实施生命支持：开放气道，心肺复苏、生命体征监护、气管插管、开放静脉、呼吸机应用。
（3）对症支持治疗：密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。
（4）保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。
（5）应用特效解毒剂：尽可能在初期实施特效解毒剂治疗。
（6）尽快查清食物中毒的种类，做到诊断明确，以便采取有针对性的治疗措施。若病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在维持心、脑、肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。
（7）对中度伤员监测生命体征、开放静脉、吸氧。
（8）对轻度伤员监测生命体征、开放静脉、吸氧。
（9）病员送住院病房。
五、突发事件大批收治病员时床位安排应急保障措施
1．突发事件大批收治病员时，床位总调度为医务科科长，护理部主任、大外科主任、大内科主任、总务科科长配合。
２．护理部、大内、外科接到命令后，立即根据事件性质、病员人数联系相应病区。各病区接到任务后要全力以赴，大力支持，在最快的时间内完成床位调整。
３．大批食物中毒病员原则上收治内三科，对需要进行血液透析的病员，可以考虑放在肾内科。
４．大批车祸和创伤病员原则上根据病情分流，脑外伤为主收住脑外科（外一科），胸部外伤为主收治胸外科（外三科），骨折病员收住骨科（外二科），重症伤员收治ICU。
５．大批气体中毒病员原则上收治呼吸科。
６．重大传染病突发事件中的病员原则上收入感染科。
７．如病区床位不够，要迅速做好调整，可以采用加床或疏散轻病员到其他病房的方法，同时要做好病员的解释工作。
六、医院重大应急处置预案
为有效预防和处置重大医疗纠纷，对医疗纠纷引发的突发性事件作出快速反应，建立重大医疗纠纷各部门、各科室联合处置机制，规范医疗纠纷处置程序，保障医患双方合法权益，维护正常医疗秩序和社会稳定，制定本预案。
（一）适用范围
本预案适用于我院各科室医疗过程中发生、严重影响医疗工作秩序和社会稳定的重大医疗纠纷突发事件应急处理。
（二）重大医疗纠纷的定义
重大医疗纠纷是指医患双方在医疗活动中，对医疗过程和结果在认识上产生意见、分歧及争议，由于医患双方其中一方的原因，造成不能通过正常途径解决，发生危害医院财产和医务人员、患者人身安全及严重破坏医疗秩序的行为，甚至引发社会治安事件或群体性事件，主要包括以下几种形式：
1．停尸闹丧，如在医院内外悬挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮、散发传单、张贴大字报，或聚众占据医疗机构诊疗、办公场所，干扰医疗机构正常秩序的。
2．故意损坏或窃取医疗机构财产、设备和病历、档案等重要资料的。
3．阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活，情节严重的。
4．聚众闹事5人（含）以上。
5．有其它严重影响医疗秩序的行为，经劝说无效的。
（三）应急组织机构及工作职责
1．组织机构
为加强对重大医疗纠纷应急处置的组织领导，成立医院重大医疗纠纷应急处置领导小组，下设应急小组，负责处置重大医疗纠纷事件。
组长：医院院长、书记
副组长：分管副院长
成员：医院领导班子人员，各职能科室负责人。
2．领导小组及办公室职责：
2．1修订并及时完善重大医疗纠纷处置应急预案。
2．2统一协调领导小组成员工作。
2．3统一指挥重大医疗纠纷现场处置工作。
3．重大医疗纠纷应急小组及职责：
3．1接待小组：分管副院长、医务科负责。医务科、医疗安全办做好家属方的接待、记录工作，及时向分管院长汇报。必要时，分管副院长经院长同意后及时代表院方出面接待，其它副院长作好接替工作的准备。
3．2调查分析组：分管副院长、医务科负责，其它副院长协助负责。医务科组织相应调查分析立即形成书面汇报材料，报院长审核后上报卫生局。
3．3后勤保障组：分管副院长、综合科负责，党办协助负责。负责与公安、医疗纠纷人民调解委员会联系，驱散无关群众；了解外围情况及时汇报；负责安排人员轮岗及后勤保障等；负责各应急小组间的沟通协调。
3．4信息宣传组：医院书记、院办室负责。负责对外来人员的接待、对外媒体采访、宣传等。形成新闻通讯稿，经院长审核后及时报道事件的进展情况。电视电台、网站等媒体的新闻发言由医院新闻发言人统一发布，或经院长委托授权的分管副院长等发布。
3．5医疗安全保障组：医疗分管副院长、医务科、护理部负责，各科主任、护士长参与配合。重大发生期间，组织抢救力量对医疗纠纷涉及病人及可能医疗过失行为进行积极补救。除维持日常医疗工作外，处理安全隐患，确保医疗安全。
（四）应急处置预案内容：
1．组织纪律性原则
各相关人员一切以大局为重，严格服从、统一安排，保持通讯畅通。不得以任何借口推诿、不作为，否则将追究相关责任，并予以严肃处理。
2．紧急处理原则
重大医疗纠纷的现场处置工作侧重于现场秩序的控制，以迅速及时控制事态发展为核心，尽可能减少损失，避免不良影响扩散，调动处理医疗纠纷的综合力量。配合公安机关依法打击违法犯罪行为，为依法解决医疗纠纷创造条件。配合医调会积极采取教育疏导，制止医患双方过激行为，阐明医疗纠纷处理的合法途径，引导纠纷事件向平稳解决方向发展。
3．补救措施
医疗纠纷发生后科室的医师和护士应立即报告上级医师和科室主任，并通知相关人员到场，立即采取弥补措施避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。必要时由医务科组织多科会诊或外请专家会诊协助诊治。
4．报告形式
紧急情况下主动电话报告。护士->医师->科主任->医务科(总值班)->院领导->卫生局。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。当事科室、医务人员须在12小时内就事件经过递交书面报告，科室同时提出初步处理意见，上报医务科。
5．纠纷处置：
5．1当事科室或医务科（医疗安全办）负责接待，听取患方意见，告知患方有关医疗纠纷处置的具体办法和程序，妥善答复患方的咨询和疑问，引导患方依法解决医疗纠纷；
5．2患方要求协商的，医院应当告知其推举不超过5名代表参加协商。
5．3医务科（医疗质控办）组织科室负责人查找原因，同时对患方反映的问题进行调查核实。就纠纷的医疗行为组织专家会诊或者讨论，并将会诊或者讨论的意见向医院领导汇报。医院领导、医务科与科室主任共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。
5．4医务科通知医院的法律顾问到场，参与医疗纠纷的处置。
5．5职能部门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即共同对现场实物及相关病历资料进行封存和启封。封存的病历、实物由医院保管。
5．6患者在院内死亡的，尸体应当立即移放太平间或移放殡仪馆；死者近亲属对死因有异议的，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。
（五）重大医疗纠纷应急处置预案的响应与终止
响应：医院出现重大医疗纠纷事件后，立即启动应急处置预案。重大医疗纠纷应急处置领导小组负责承担纠纷现场处置指挥、协调工作，各应急小组按职责要求妥善处置纠纷，同时报告当地公安机关、卫生局、医疗纠纷人民调解委员会。
终止：医疗纠纷引发的突发性事件得到有效控制，医院正常医疗秩序恢复后，医患双方通过协商、或进入调解、诉讼等途径，应急预案响应终止，转入一般医疗纠纷处理程序。医疗纠纷处置结束后，重大医疗纠纷应急办公室及时向卫生局提交医疗纠纷总结报告，如实反映医疗纠纷发生经过及调查处理结果。
七、医院感染暴发事件处置预案
为预防、控制和消除医院感染暴发事件的发生，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护患者和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》等法律、法规的规定，结合本院实际，制定本预案。
（一）基本概念：
1.医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
2.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
3.疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
（二）、医院感染暴发流行疫情分级：
I级:5例及以上疑似医院感染暴发;3例及以上医院感染暴发。
Ⅱ级:5例及以上医院感染暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果。
Ⅲ级:10例及以上医院感染暴发;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
（三）处置、报告流程（见附件1）
（四）医院感染暴发处置小组:
1．医院感染管理委员会
主任：分管院长
副主任：院感科主任
委员：医务科科长 质控办主任 护理部主任 防保科主任 大内科主任 呼吸科主任 重症医学科主任 内镜室主任 手术室护士长 设备科科长 总务科科长
2．医疗救治小组：
组长：分管院长
组员：院感科主任 医务科科长 护理部主任 大外科主任 呼吸科主任 重症医学科主任 感染科主任 儿科主任 重症医学科护士长
（五）报告制度
1．临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。
2．当发生下列情况时，应在24小时内报告科室主任、护士长、医院感染管理科。
2．１ 医生或护士发现有3例及以上医院感染聚集性病例；
2．2 检验科发现某种细菌的检出率增高；
2．3 医院感染管理科监测发现有医院感染暴发苗头；
2．4 任何科室发现有原因不明感染的病人。
3． 当发生下列情况时，科室应尽快报告医院感染管理科，医院感染管理科应尽快报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会组织讨论确认后，于发现后12小时内报告县卫生局、县疾病预防控制中心。
3．15例以上疑似医院感染暴发；
3．23例以上医院感染暴发;
3．3由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
3．4由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
４．当发生下列情况时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会马上组织讨论确认后，于2小时内报告市卫生局、市疾病预防控制中心。
4．1 10例以上的医院感染暴发；
4．2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
4．3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
5.医院发生的医院内感染属于法定传染病的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》报告和处理。
（六）处置预案
1．医院感染管理科接到科室疑似医院感染暴发或医院感染暴发报告后，立即进行调查核实，如确认医院感染暴发，则立即报告分管院长及医院感染管理委员会。
2．医院感染管理委员会在接到报告后立即组织相关人员讨论，从控制感染传播范围，降低感染造成危害出发，制定全面调查、隔离、控制及治疗措施，分别由医院感染管理科、医务科、护理部分头协调行动，落实到位。（具体各部门职责见附件2）
3．积极查找感染源及引起感染的可能因素，对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查，同时配合卫生局及疾病预防控制中心对感染病人周围环境等进行必要的流行病调查。
4．及时隔离病人，必要时隔离密切接触者及高危人员，按照消毒隔离规范进行消毒处理。积极治疗感染病人，认真做好医护人员自身防护，避免感染的继续蔓延。
5．医院感染暴发处置期间，医院感染暴发处置小组每天汇总处置结果及进展情况并报医院感染管理委员会，随时对控制效果进行评价，并确保各项控制措施的有效落实。遇有本院力量或设备不能解决的问题时，可以请院外有关专家或部门指导以协助控制疫情。
6．在医院感染暴发处置期间遇到的其它问题，如设备、总务、药剂、消毒药械等，相关科室要认真配合，协助解决。
7．医院感染暴发流行控制后必须全面回顾总结整个医院感染暴发经过，总结经验教训，制定防范措施并进行整改。
8．确诊为传染病的医院内感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行管理。
附件1：
处置、报告流程
临床发现院感病例
及时报告院感科
院感科核实流行或暴发
专家组会诊、积极医疗救治
控制感染源（隔离）、切断传播途径（消毒）、保护易感者（防护）
现场流行病学调查、环境学检测、病原学检测
医院感染控制
总结经验、制定防范措施
施
报告分管院长、院长
医院感染管理委员会
县疾控中心、县卫生局
报告时限：
I
级、
II
级
12
小时；
III
级
2
小时
15
附件2：
八、医院突发消防事件应急预案
为了保护医院人员、财物安全，及时有效扑灭初起火灾和安全疏散人员，将危害控制在最低程度，损失减少到最低限度，确保火灾扑教与安全疏散有序进行，特制订灭火和应急疏散预案。
（一）灭火和应急疏散预案组织机构
1． 指挥组织与职责：
1.1 医院防火安全领导小组：
总指挥：院长
副总指挥：后勤副院长、业务副院长
组员：办公室主任、医务科科长、护理部主任、总务科科长、工会主席、医院总值班(在总指挥或副总指挥到场前，由总值班负责现场指挥)
1.2 工作职责
1.2.1 统一指挥调动火场工作人员、各行动组、义务消防队等相关部门，进行灭火、疏散、救援等工作；
1.2.2 根据火场情况变化，适时作出必要决策；
1.2.3 协调配合到达火场公安消防队(第三灭火战斗力量)开展灭火行动；协助公安消防机构做好火灾事故的调查及善后处理工作。
2． 灭火行动组成员及职责：
2.1 灭火行动组：
组长：总务科科长
组员：起火点工作人员、保安、义务消防队员
2.2 工作职责:
2.2.1 根据火场情况(即起火部位、大势大小、燃烧物质等)，启动防火、排烟、及消防供水等设备；
2.2.2 迅速组织起火部门工作人员、各科室义务消防队组成灭火行动组(第二灭火战斗力量)，赶赴火灾事故现场，联合起火现场工作人员(第一灭火战斗力量)进行及时灭火；
2.2.3 正确使用灭火设施器材，迅速扑灭韧起火灾，或有效控制火势发展，配合公安消防队(第三灭火战斗力量)实施灭火。
3． 通讯联络组成员及职责。
3.1 通讯联络组：
组长：办公室主任
组员：总务科科长、消(监)控值班人员、现场部门人员
3.2 工作职责：
3.2.1 根据火情状况，及时联络相关人员进行灭火、救援、疏散；
3.2.2 保持总指挥与消防部门及各行动组之间的联系，做到上传下达，信息畅通；
3.2.3 安排好人员接应消防车到达火场；
3.2.4 必要时，安排消控室进行广播疏散或告知相关火灾信息。
4． 安全防护救护组成员及职责：
4.1 安全防护救护组
组长：业务副院长
组员：医务科科长、护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长、相关医护人员
4.2 工作职责：
4.2.1 由相关医护人员组成安全防护救护组；
4.2.2 利用急救器械、药品等及时抢救、护理火灾中出现的伤员。
5． .疏散引导组成员及职责：
5.1 疏散引导组
组长：起火部位负责人
组员:：起火部位当班工作人员和赶到的义务消防队员组成
5.2 工作职责：发生火灾时，当班工作人员立即进行火灾扑救，同时组织医生、护士、工友班散人员和物资；医院义务消防队员接到指令，积极配合起火部门人员疏散人员。
6． 后勤设备保障组成员及职责：
6.1 后勤设备保障组：
组长：后勤副院长
组员：总务科科长、设备科科长、
6.2 工作职责：
6.2.1 视情况，切断非消防用电源，关闭空调送风系统，关闭氧气管道阀门等；
6.2.2 对火灾事故场所水、电等进行现场监察，防止其他电路造成连续火灾发生；
6.2.3 随时提供抢救工作所需设施设备及其它后勤保障；
6.2.4 调配人员维护通道畅通，引导人员疏散，维护现场秩序；消防系统维保单位技术人员和医院提供医院悄防系统技术支持。
（二）报警、接警及通讯联络和应急灭火程序措施
1． 发现火灾，由起火现场工作人员自发形成灭火第一战斗力量。
1.1 第一发现火灾的员工，就近使用灭火器材灭火，并呼叫周边员工报警、报告起火部门科室负责人、增援；
1.2 赶到现场的员工，距消防栓近的，就近使用消火栓灭火；
1.3 距手动报警按钮或电话近的，就近按下手报或利用电话向消控室报誓。电话：86965919(内线5919)，并提供着火地点、火势大小和有无被困人员等情况，必要时，直接向119火警中心报警；
1.4 距安全出口近的，立即引导病员向安全地点疏散；
1.5 距板式排烟口近的，就近按下排烟口按钮。
2． 消控室值班人员接到报警
2.1 立即通知保安赶往起火地点，加入扑救和救援工作队伍，并及时向消控室反馈火场情况信息；
2.2 消控室值班人员报告总指挥、总值班；
2.3 总指挥或总值班通知组织专兼职消前队员立即到场扑救火灾，形成灭火第二战斗力量。
3． 通讯联络组接到火灾指令通知
3.1 立即通知本组成员，并迅速安排通知各行动组成员和供水供电部门负责人等迅速到达火灾现场；
3.2 如果已向119火警中心报警，应及时安排人员在大门及路口等候引导消防车辆；
3.3 保障现场总指挥(总值班)与各行动组及公安消防队之间通讯联络畅通；
3.4 必要时，启用院内广播，告知火灾信息。
4． 总指挥(总值班)到达现场
4.1 汇总火场各方面的情况；
4.2 按照预案规定的职责任务，指挥各行动组进行灭火、疏散和救援等工作；
4.3 组织在场人员参与协助灭火、救援和维持现场秩序等工作，协助消防部门做好火灾事故调查及善后处理工作。
（三）疏散引导组织程序和措施
疏散组成员接到总指挥下达火灾指令后，应立即赶到现场，根据起火部位建筑结构、被困人员所在位置以及疏散通道等情况，按照职责分工，迅速展开疏散救援工作。
1． 从疏散楼梯向室外疏散人员：
1.1 疏散引导人员做好自身防护，按照相对安全、路程短、用时少的疏散路线，引导病员向疏散标志方向撤离；严禁乘座电梯；
1.2 优先疏散重症病人、妇女和儿童；
1.3 告知病员抓住楼梯扶手，不要拥挤争先，防止挤倒踩压。
2． 消控室利用应急广播疏散人员
3． 遇楼梯浓烟封路：
3.1 向楼顶逃生等待救援；
3.2 退居室内自救逃生、等待救援；
3.3 可采取必要的破拆措施，或利用梯子、绳索等将被困人员救出；
3.4 疏散到相对安全部位，向外部发出求救信号，等待公安消防救援。
4． 清点疏散人员，如被困人员安全疏散后，在安全条件允许的情况下，应组织人员尽快将重要资料或贵重财物等撒到指定安全地带。
火灾事故应急预案流程
发生火灾事故
↓
现场工作人员
↙↘
报告
现场人员组织扑救
↓↓
消控中心电话：86965919（5919）
火警电话：119
↓
从疏散楼梯向室外疏散人员
按职责分工或疏散预案引导人员疏散
消控室利用广播引导疏散人员
楼梯浓烟封路
↓
退居室内
向楼顶逃生等待救援
↓
自救逃生
等待救援
九、医院大面积停电事故应急预案
（一）制定目的
为应对医院突发性大面积停电事故，迅速有序地组织和恢复供电，确保病人生命安全和减少财产损失，保证医院用电畅通，促进事故应急工作的制度化和规范化，依据国家相关法律法规，结合我院实际情况，制定本预案。
（二）适用范围
本预案所称“大面积停电事故”是指因严重自然灾害重要设施损坏或遭受破坏等原因造成突发性的全院大面积电力系统安全防线失效，电网发生大面积瓦解或崩溃的事故。
（三）应急原则
大面积停电事故处理工作贯彻“预防为主，常备不懈”的方针，遵循“统一领导，完善机制，明确责任，加强合作，快速发应，措施果断”的原则。
（四）组织机构
医院成立大面积停电事故应急领导小组，下设应急抢修队。
1.医院大面积停电事故应急领导小组
组长：分管院长
副组长：总务科科长
职责：
1.1 做好日常安全供电工作，落实安全生产责任制，防范大面积停电事故发生。
1.2 发生大面积停电事故时，及时做好停电事故应急工作，尽快恢复供电。
1.3 根据大面积停电事故严重程度，决定启动和终止应急预案。
1.4 及时向上级报告事故情况。
1.5 必要时请求外力支援。
1.6 领导小组组长是履行本预案规定的第一责任人。成员单位应在领导小组的统一指挥下，各司其职，各负其责，通力合作，做好大面积停电事故时的社会综合应急工作。
2.应急抢修队
队长：总务科科长
成员：总务科成员、维修电工
职责：发生事故时，组织人员实施救援行动；向指挥小组汇报事故情况，必要时向供电部门发出求援请求，事后总结应急救援工作经验教训。
（五）应急程序
1． 后勤部门电工班应急程序
1.1 计划性停电应急程序
1.1.1 电工在接到供电公司通知停电的电话或以其他形式的停电通知时，必须问清楚停电的时间，停多长时间及停电原因，做好记录，如不在本班次，应在交接班时交接清楚。
1.1.2 通知应急领导小组组长（夜半通知总值班人员），说明停电的原因，具体停电时间，停多长时间，并做好备用第二电源的准备工作。
1.1.3 如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应由人事行政部以书面形式向各部门发出通知。
1.1.4 如时间紧急，应在接到供电公司的通知后，立即通知应急领导小组组长（夜间通知总值班人员），说明情况，由人事行政部向各部门发出通知，重要科室要跟科主任护士长讲清停送电的时间，并制定好停送电计划。
1.1.5 在停电前30分钟到配电室，做好切换备用第二电源的前期检查。停电时要在15分钟中保证备用第二电源的正常启动和输送。
1.1.6 当外网停电后，启动发电机电源，保证手术室、ICU、急诊科等重点部门的供电。
1.1.7 做好备用第二电源运行记录及恢复市电供电后的记录。
1.2 临时性停电应急程序
1.2.1 出现临时性停电时，应立即准备切换备用第二电源，保证重点科室的供电。
1.2.2 通知应急小组组长或总值班，说明情况。
1.2.3 停电后，应立即电话询问供电公司，问明停电原因及停电时间的长短。
1.2.4 做好备用第二电源的运行记录。
1.2.5 医院内部原因停电时，要查明停电原因，是高压电路还是低压电路。如果高压电路出现故障，医院电工立即导入备用电源，应及时与供电部门抢修班联系，尽快恢复，保证用电；如果医院低压电路出现故障时，应快速查明原因，按照操作规定恢复电路。
2． 临床科室应急程序
2.1 各科室接到停电通知后，应该在允许情况下把所有的设备电源切断，待电路恢复正常后再投入使用。
2.2 接到停电通知后，立即做好停电准备。如有抢救患者使用备用电源。
2.3 突然停电后，立即寻找抢救患者及其运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。并应及时通知电工或总值班。
2.4 危重患者手术中使用呼吸机的患者平时应在机旁备有简易呼吸器，遇突然停电，医护人员立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。使用电动吸氮的患者，用50ml注射器接吸氮管吸氮。
2.5 院内发电机供电前，医护人员则应首先保证病人抢救；护士应沉着镇静，上呼吸机者采用手抱球法，上监护仪者采用人工测血压脉搏，电动吸氮者则采用50毫升注射器接吸氮管抽吸等，严密观察病情变化，其余工作人员则立即电话通知电工，人事行政部，并采用应急灯供照明。
2.6 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火防盗。
2.7 电梯遇到突然停电后，电梯工作人员要做好乘客思想工作，向外面打电话，用人工方法把所有乘客放出去。
（六）保障措施
1． 电工日常应做好发电机的维护保养工作，保证发电机随时投入使用。
2． 电工平时要掌握供电知识和操作规范，注意操作安全。
3． 定期检查UPS的性能，确保UPS的正常工作。临床科室常规备有应急灯电筒等照明用物，定期检查，保持完好状态。
4． 后勤部门要组织进行应急停电演练，每年1-2次，通过演练，使大家熟悉掌握突发停电的应急处置程序，确保病人安全。
十、医院大面积停水应急预案
（一）编制目的
为了应对医院可能出现的供水事故，避免和减少供水事故发生，并在发生事故后能迅速有效的控制和处理，尽量减少人员伤亡和财产损失，缩小由事故造成的停水范围，保证全院范围的正常用水。
（二）编制原则
在保证出现影响供水的事故时，本着“预防为主、自救为主、统一指挥、快速反应、分别处理“的原则，实施有效快捷的抢险抢修和处置，尽快恢复正常供水状态，确保医院正常生产、生活秩序。
（三）适用范围
本预案适用于院内由于市区计划停水及院内供水管网出现故障导致供水事故时的应急抢险抢修。
（四）应急组织机构
医院成立大面积停水事故应急领导小组，下设应急抢修队。
1． 医院大面积停水事故应急领导小组
组长：分管院长
副组长：总务科科长
组员：总务科成员、各科室主任、维修工
职责：
1.1 做好日常安全供水工作，落实安全生产责任制，防范大面积停水事故发生。
1.2 发生大面积停水事故时，及时做好停水事故应急工作，尽快恢复供水。
1.3 根据大面积停水事故严重程度，决定启动和终止应急预案。
1.4 及时向上级报告事故情况并向社会公布。
1.5 必要时请求外力援助。
1.6 领导小组组长是履行本预案规定职责的第一责任人。成员单位应在领导小组的统一指挥下，各司其职，各负其责，通力合作，做好大面积停水事故时的社会综合应急工作。
2． 应急抢修联系电话86965956（5956）
维修工职责：发生事故时，组织人员实施抢修，并对相应区域水压进行适当调整，停止热水供应和非医疗、生活用水；向领导小组汇报事故情况，必要时向消防、园林等部门发出求援请求，事后总结应急救援工作经验教训。
（五）应急程序
1． 临床科室应急程序
1.1 接到停水通知后，做好停水准备，提前储水。告诉患者停水时间并节约用水；给患者备好使用水和饮用水。
1.2 发生突然停水时，要与维修组联系（86965956，内线5956），说明停水情况，维修工须及时查询原因。
2． 总务部门应急程序
2.1 计划性停水应急程序
2.1.1 总务科在接到供水公司通知停水的电话或以其它形式的停水通知时，必须问清楚停水的时间，停多长时间及停水原因，做好记录。
2.1.2 通知应急领导小组组长（夜间通知总值班人员）、通知院办，说明停水的原因，具体停水时间，停多长时间。
2.1.3 如在正常工作时间内，在时间允许的情况下，应以书面形式向各部门发出通知。
2.1.4 如时间紧急，应在接到供水公司的通知后，立即通知应急领导小组组长（夜间通知总值班人员），说明情况，向各部门发出通知。重要科室要跟科主任、护士长讲清停、送水的时间，并制定好停、送水计划。
2.2 临时性停水应急程序
2.2.1 出现临时性停水时，应立即电话询问供水公司，问明停水原因及停水时间的长短。
2.2.2 通知应急小组组长或总值班，说明情况。
2.2.3 医院内部原因停水时，要查明停水原因，及时抢修，在最短时间内消除故障，恢复供水。
（六）应急保障
1. 应急小组成员应随时保证通讯联系方式畅通。
2. 日常做好供水管路、阀门的检查，发现问题及时处理。
3. 对维修人员进行培训，使之都能知晓应急供水、布局及操作流程。
4. 维修人员实行24小时值班制度，并保证与各科室的联系，做好24小时随叫随到。
十一、医院电梯事故应急措施和救援预案
为加强对电梯安全事故的防范，及时做好安全事故发生后的救援处置工作，最大限度地减少事故造成的损失，维护正常的社会秩序和工作秩序，根据《中华人民共和国安全生产法》和《特种设备安全监察条例》的要求，结合本单位实际，特制定本单位电梯安全事故应急救援预案。
（一）本预案的适用范围
本预案所称安全事故，是指在本医院使用的电梯突然发生的，造成或可能造成人身安全和财物损失的事故，事故类别包括：
电梯困人故障；由于剪切、坠落等原因造成的人身伤亡事故；由于触电等原因造成的人身伤亡事故；其它安全事故。
安全事故的具体标准，按国家或行业、地方的有关规定执行。
（二）应急救援组织机构
成立电梯安全事故应急救援领导小组。
组长：院长
副组长：分管院长
组员：总务科科长、电梯管理员
（三）应急救援组织的职责
1． 组织有关部门按照应急救援预案迅速开展抢救工作，防止事故的进一步扩大，力争把事故损失降到最低程度；
2． 根据事故发生状态，统一布置应急救援预案的实施工作，并对应急处理工作中发生的争议采取紧急处理措施；
3． 根据预案实施过程中发生的变化和问题，及时对预案进行修改和完善；
4． 紧急调用各类物资、人员、设备；
5． 当事故有危及周边单位和人员的险情时，组织人员和物资疏散工作；
6． 配合上级有关部门进行事故调查处理工作；
7． 做好稳定秩序和伤亡人员的善后及安抚工作。
8． 召集各参与抢险救援部门的现场负责人研究现场救援方案，制定具体救援措施，明确各部门的职责分工；指挥现场应急救援工作。
9． 抢救现场伤员；抢救现场物资；保证现场救援通道的畅通。
（四）应急处理
1． 接报事故后5分钟内必须完成以下工作：
1.1 立即报告医院主要领导，由院长批准，立即启动本应急救援预案，按照各自的职责和工作程序执行本预案。当组长不在时，由副组长负责组织指挥应急抢险救援工作。
1.2 指挥部根据事故或险情情况，立即组织或指令事故发生地组织调集应急抢救人员、车辆、设备。组织抢救力量，迅速赶赴现场。
1.3 通知电梯维护保养单位，立即派专业技术人员赶赴现场。
1.4 立即组织或通知就近网点，组织调集应急抢救人员、车辆、设备。组织抢救力量，做好增援准备。
2． 应急处理措施。
2.1 抢救方案根据现场实际发生事故情况，制定抢救方案，迅速投入开展抢救行动。
2.2 伤员抢救立即与急救中心联系，确保伤员得到及时医治。
2.3 事故现场取证救助行动中，安排人员同时做好事故调查取证工作，以利于事故处理，防止证据遗失。
2.4 在救助行动中，救助人员应严格执行安全操作规程，配齐安全设施和防护工具，加强自我保护，确保抢救行动过程中的人身安全和财产安全。
3． 紧急救援程序及措施
电梯困人的解救：接报后，救援人员赶赴现场展开救援。首先要了解轿箱内情况，稳定被困人员情绪；其次准确判断电梯所在楼层（位置），根据具体制订并实施救援方案。有关救援程序如下：
3.1 停电或轿门故障：轿箱停在平层位置时，救援人员用三角钥匙开启厅门及轿箱门解救被困人员。轿箱停在楼层之间时，应按以下程序进行：断开电梯主电源开关（主电源开关设在机房内）——使用专用工具松开曳引机制动闸——扳动曳引机（必须双人操作），向上或向下移动轿箱至平层位置——以三角钥匙开启轿箱门，解救被困人员。
3.2 安全钳动作：轿箱停在平层位置时，救援人员用三角钥匙开启厅门及轿箱门，解救被困人员。安全钳动作，轿箱停在楼层之间时，应按以下程序进行：开启轿箱上方厅门——进入箱顶，先按下“急停按钮”——开启箱顶安全窗，放入“七横竹梯”——帮助和指挥被困人员由轿箱顶部的安全窗有秩序撤离。
3.3 电梯坠落事故救援：接报后，救援人员应首先关闭该电梯主供电电源——使用三角匙开启首层厅门及轿门，确认人员伤亡和设备损坏情况——立即通知电梯维修专业单位到场抢险；
（五）应急救援预案的启动、终止和终止后工作恢复
1． 当事故的评估预测达到起动应急救援预案条件时，由应急小组组长启动应急救援预案。
2． 对事故现场经过应急救援预案实施后，引起事故的危险源得到有效控制、消除；所有现场人员均得到清点；不存在其它影响应急救援预案终止的因素；应急救援行动已完全转化为社会公共救援；应急组长认为事故的发展状态必须终止的；应急组长下达应急终止。
3． 应急救援预案实施终止后，应采取有效措施防止事故扩大，保护事故现场和物证，经有关部门认可后可恢复施工生产。
（六）应急总结与奖惩
应急救援工作结束后，指挥部组织相关部门认真进行总结、分析，吸取事故事件的教训，及时进行整改，并按照下列规定对有关单位和人员进行奖惩。
1． 对在应急抢险救援、指挥、信息报送等方面有突出贡献的个人，按医院有关规定，给予表彰和奖励。
2． 对瞒报、迟报、漏报、谎报重特大事故和突发事故中玩忽职守，不听从指挥，不认真负责或临阵逃脱、擅离职守的人员，按照医院有关规定，给予责任追究或处分。对扰乱、妨碍抢险救援的人员，由有关行政管理部门依法处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
十二、医院锅炉事故应急预案
热水锅炉是一种受压设备，它经常处于高温下运行，而且还受着烟气中有害物质的侵蚀和飞灰的磨损。如果管理不严、使用不当，就会发生锅炉事故，严重时会发生破坏性事故，造成不可弥补的损失。同时，会严重影响供暖效果。
因此，在锅炉事故发生时，为确保人身安全，最大限度地降低损失，及时修复，确保供热系统正常运行，制订紧急状态下的相应应急预案。
（一）值班制度
供暖期内实行24小时值班制度。
（二）巡查制度
定期巡查锅炉运行指标，发现疑点随时通报。
（三）对司炉工的素质要求
1． 司炉工必须经过有关部门培训，经考试合格后取得司炉证件的专业人员。
2． 司炉工必须遵守劳动纪律，必须遵守锅炉安全操作制度。
3． 司炉工必须熟悉锅炉操作规程，严密监视安全仪表，定期检验，及时检修。
（四）对处理事故的要求
1． 锅炉万一发生事故，要“稳”、“准”、“快”，要镇静，不要惊慌失措。判断事故的原因和处理事故方法要准确，不要发生错误。处理时要敏捷，要迅速消灭事故，或者制止事故扩大。同时要立即报告领导及有关人员。如发生严重事故，应保持现场，立即报告主管部门及安全部门。
2． 事故之后，应将发生的设备、时间、经过及处理的方法等情况详细记录；要根据具体情况进行分析，找出主要原因，从中吸取教训，防止类似事故再次发生，并写出书面报告。
（五）事故处理与报告
1． 接到事故报警，司炉工与院值班人员应紧急沟通，说明情况。技术人员立即赶往事故现场；同时向院领导及时通报事故情况。
2． 迅速组织技术、调度安全、机械设备等部门人员赶往现场了解事故发生的过程、危害程度。找出事故原因，制定出切实可行的处理方案。
3． 维修人员迅速切断控制事故点的进、出水阀门，尽量缩小范围地实行局部停炉措施；同时对事故点进行抢修。
锅炉常见事故几种处理方法：
事故原因
处理方法
1．锅炉水压超过允许工作压力，虽然采取停止给燃料、加强给水等措施，压力继续上升时。
1．迅速熄火处理：停止给煤及鼓风，减少引风，将炉排上红火与灰渣快速排出，熄火后，切断总阀，并停止引风机。如需冷却炉堂，可将炉门及旁路烟道打开。
2．锅炉水位表已升至最高可见水位以上（满水），虽经叫水后，仍看不到水位时。
2．迅速冷却锅水处理：在紧急停炉时，如无缺水或满水现象，可以缩短时间加速冷却，向锅炉给水、排污，以降低锅炉内压力。当炉水温度降至80℃以下时，可以放掉炉水。
3．所有给水设备、水位表、压力表、安全阀、排污阀全部失效时。
4．锅炉元件损失，危及人身或设备安全时。
3．如果锅炉系严重缺水事故，停炉时决不能应用迅速冷却操作，严禁向锅炉给水。
5．炉墙发生裂缝而有倒塌危险或炉架横梁烧红时。
6．因其它事件威胁锅炉房或锅炉设备安全时。
十三、医院反恐应急预案
医院是面向社会为人民群众提供医疗服务的公共场所。为了提高和预防突发事件的应急处置能力，能够迅速有序地处置，减少一切不良影响和损失，明晰职责及处理流程，有效的保护生命财产安全，保证医院正常诊疗环境秩序，特制定本突发事件及反恐应急预案。突发事件及反恐内容包括地震、火灾、爆炸、纵火、枪击、劫持、投毒、暴力等公共突发性事件及恐怖事件。
（一）建立突发事件及反恐组织机构
1． 成立医院内部突发事件及反恐应急领导小组，具体组成人员如下：
组 长：院长
副组长：分管院长、总务科科长
组 员：各科室主任
2． 领导小组工作职责
2.1 督促检查突发事件及反恐应急措施的落实及人员组织落实到位情况。
2.2 当发生突发事件及恐怖事件时，及时起动应急预案，负责突发事件及反恐工作的指挥、协调和组织实施。
2.3 研究解决突发事件及反恐工作中存在的主要问题，保证机构落实，人员及时到位。
2.4 组织对突发事件及反恐演练及突发事件及反恐知识宣传工作。
（二）处置原则
在处置突发事件及恐怖暴力事件要以平定事态，控制事态的发展，防止扩散，减少损失为原则，针对不同性质的事件，采取制止、宣传保护、求援、疏散等方法进行处理，紧紧围绕保护医护人员生命安全、医院财产，减少人员伤亡和减少财产损失为重点，有条不紊有组织的开展应急处置工作，同时，立即向领导小组报告，有条件的记录下具体时间、次数、袭击目标，掌握第一手资料。必要时可以越级上报。
（三）工作职责
1． 组织全体治安保卫人员，各科室义务治安员做好医院内部治安保卫工作，治安保卫人员加强院内治安巡逻，防控工作，制定并落实各项安保措施。
2． 发生突发事件及恐怖暴力事件时，及时组织全体治安保卫人员携带必要的警械进入现场，进行有序的控制局势，尽最大努力保护医护人员安全及财产安全。防止事态的扩大，并及时有效的控制局面。对伤员进行就地抢救或根据具体情况转移、护送伤员到相关临床科室救治。疏散人员、物资、维持现场秩序，向公安机关汇报并争取警力支援。
（四）起动程序
1． 科室或医院职工发现突发事件或恐怖袭击事件，在第一时间立即拨打总值班电话：86965966（5966），或拨打保卫科电话：86965996（5996），把所发现的情况准确无误的告诉清楚发生地点。
2． 总值班人员或保卫人员在接电话后，根据报警人所报的情况进行核实后，立即在第一时间向应急突发事件应急指挥领导小组组长作简短详细报告。
3． 根据突发事件应急领导小组组长的指令执行启动反恐突发事件预案。
4． 根据反恐突发事件领导小组组长的指令，通知领导小组成员和各工作人员及时到位。
5． 当工作结束或基本结束时，由反恐突发事件领导小组组长发布结束预案执行令。
（五）纪律要求
1． 当接到预案启动指令后，领导小组成员，各工作成员必须无条件按照指令要求及时到位。
2． 全院干部职工必须服从命令听从指挥，有条不紊协同配合，积极完成工作任务。
3． 全体干部职工要做到内紧外松，保持冷静，切勿惊慌，不得对外泄露和传播恐怖信息，一定要做好必要的保密工作。
（六）表彰奖励
反恐突发事件工作结束后，医院将根据反恐突发事件工作进行总结、表彰，对在反恐突发事件中作出突出贡献的科室、个人给予表彰奖励。
十四、辐放射事故应急预案
（一）总则
根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
（二）放射事件应急处理机构与职责
1．本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：
组长：分管副院长
副组长：医务科科长、放射科主任
成员：放射科高年资医生若干名、保卫科科长
应急处理电话：院办室86962038（内线2038），医务科86965936（内线5936），总值班86300966（内线5966）
2．应急处理领导小组职责：
2．1定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；
2．2发生人员受超剂量照射事件，应启动本预案；
2．3事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
2．4负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
2．5负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
2．6放射事故中人员受照射，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；
2．7负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。
（三）放射性事故应急救援应遵循的原则：
1．迅速报告原则；
2．主动抢救原则；
3．生命第一的原则；
4．科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；
5．保护现场，收集证据的原则。
（四）放射性事故应急处理程序：
1．事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报县环保局（12369）、县公安局（110）、卫生行政部门（86021191、96301）；
2．应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
3．事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。
4．各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。
十五、放射科大型医疗设备（CT）故障应急预案
为提高医院应对突发大型医疗设备故障等原因造成停机的应急能力，并尽量减少因设备故障而对医院工作秩序所带来的影响和损失，保障患者的生命安全，结合医院实际，特制定如下应急预案。
1.放射科主任必须立即向医院设备科（5877）和医务科（5936或5866）报告，中午、夜间报告总值班86300966（内线5966）。
2.设备科负责立即联系工程师洽谈维修事宜。
3.医务科会同院办室负责立即以手机短息和医院内部网络通知到各临床科室主任和医护人员。
4.医务科同时负责告知我县中医院（电话：办公室86023817、总值班86307299）。我院与我县中医院已经达成协议，一旦其中一家单位的CT设备发生故障，立即互相告知，对于急需要CT检查的病人可以转送至对方医院就检，并且双方都简化了转送病人的挂号、收费等流程。
十六、计算机网络系统故障应急预案
（一）网络故障应急预案的重要性
随着信息技术与临床工作结合日益紧密，现代化医院对网络的依赖性越来越高。信息安全是指信息的可用性、完整性和保密性的保持。医院作为365天24小时业务不中断的部门，保障网络安全是医院正常运行的首要任务。医院信息系统是7*24小时全天无休、全年不停止运转的信息系统，为确保医院信息系统长时间、安全、稳定运行，及时应对医院信息系统突发故障，维护患者正常就医，特此建立网络系统故障的及时发现、快速诊断、逐级上报、协同恢复、善后总结的全方位的应急系统，即医院网络信息系统故障应急预案。
（二）网络故障应急预案的制定原则
当网络系统出现故障时，为了尽快作出响应，尽量减少损失，通过应急方案，继续保证我院各项业务地顺利进行，保证病人的安全和数据的安全可靠。
建立指挥协调组，成立计算机网络信息系统故障应急预案指挥协调组，由主管院长总负责，信息科长、信息中心管理员和各相应职能部门的科主任、护士长组成。其主要职责是负责制定信息系统安全规章制度，检查督促安全责任制和各项措施的落实情况，制定网络信息系统故障及应急预案并指挥实施演练。
成立技术保障组，由软件开发公司的工程师和本院的计算机信息中心人员组成。其主要职责是负责保证网络信息系统的稳定运行、日常管理维护、信息网络风险评估、系统安全技术保障预案的制定，及时总结和汇报网络信息系统运行中的安全稳定状况和改进意见。
本应急方案的制定，遵循以下原则：
1.重点部门原则。重点部门、关键业务必须得到重点保护。
2.重点设备原则。对一些牵涉面较大的设备（如主交换机）必须得到重点保护。
3.风险优先原则。根据风险评估情况，对有可能造成损失的系统，在发生问题时优先启动、优先恢复。
4.完整性原则。应急预案包含了预防防范性、应急处理措施、触发条件、启动、恢复措施等一系列工作。
5.有效性原则。必须保证应急措施的切实有效。
6.可操作性原则。应急方案涉及到日常工作的各个部门，具体的应急措施必须简单、准确。
7.可恢复性原则。待故障排除或系统恢复后，对于启动应急措施后至恢复前的数据应该能够得到恢复，并与前后数据保持一致。
实施本应急方案时的基本原则：对外保证病人的正常就医，对内帐务不错，秩序不乱，业务不停，措施有效。
（三）网络故障应急预案具体操作
1．交换设备故障应急预案
（1）光纤收发器故障
①检测并确定具体是哪个光纤收发器故障；
②更换备用光纤收发器，保障系统正常运行；
③检修故障光纤收发器。
（2）交换机故障
①关闭所有和故障交换机相关的计算机工作站。
②使用备用交换机替换故障交换机。
③恢复正常工作。
④修复故障交换机。
2．计算机网络线路故障应急方案
（1）本院内部网络故障
①通知使用部门关闭计算机工作站，并做好病员解释工作。
②改药房为手工划价，划价后进行手工收费。
③立即抢修线路。
④修复后启用计算机相应作业。
⑤下班后或空闲时间补录所有未进入系统的费用和处方，并完成下账。
（2）医保或农保故障
①做好病员解释工作。
②联系医保或农保，查明故障原因，若是医保或农保软件原因，请其尽快修复，并通知我们启用。
③若是光纤线路故障，联系线路服务商尽快修复。
十七、信息系统故障事件应急预案
（一）总则
1．应急方案的重要性
随着医院管理不断发展和需要，医院信息化的需求越来越大，医院也对信息化的依赖性越来越强。
目前，我院从病人进入医院挂号开始，到病人就诊、收费取药，住院、医嘱、手术、记帐、出院结算都通过计算机网络进行，同时病人费用的结算直接与医保、农保联网，还有检验科、B超图象等直接与医疗诊断相关的系统，涉及医院业务的各个层面。
保证信息系统的安全必须要有完备的应急措施。首先，医院信息系统所使用的设备如服务器、工作站、网络设备、打印机等都有可能出现故障；其次，目前的软件还是处于不断完善的过程中，可能会出现软件故障；第三，存在受计算机病毒及黑客的攻击可能，引起系统故障甚至系统瘫痪；第四，火灾、停电等外界不可预见的因素；第五、关键设备（如服务器、交换机等）检修、更新。因此，建立完善、可行的医院信息系统应急方案，可避免出现故障时措手不及，造成严重损失和影响。
本应急方案适用于某一个或多个部门的信息系统因故障不能正常使用，甚至全院整个系统崩溃。对于某工作站点一般采用备用机器的办法，不启动应急方案。
2．应急方案制定原则
当系统出现故障时，为了尽快作出响应，将损失减少到最少，通过应急方案，继续保证我院各项业务地顺利进行，保证病人的安全和数据的安全可靠。
本应急方案制定时，遵循了以下原则：
（1）重点部门原则。重点部门、关键业务必须得到重点保护。
（2）重点设备原则。对一些牵涉面较大的设备（如主服务器、主交换机、磁盘阵列等）必须得到重点保护。
（3）风险优先原则。根据风险评估情况，对有可能造成损失的系统，在发生问题时优先启动、优先恢复。
（4）完整性原则。应急方案是一个系统工程，它包含了预防防范性、应急处理措施、触发条件、启动、恢复措施等。
（5）有效性原则。必须保证应急措施的切实有效。
（6）可操作性原则。应急方案涉及到日常工作的各个部门，具体的应急措施要简单、准确。
（7）可恢复性原则。待故障排除或系统恢复后，对于启动应急措施后至恢复前的数据应该能够得到恢复，并与前后数据保持一致。
实施本应急方案时的基本原则：对外保证病人的正常就医，对内帐务不错，秩序不乱，业务不停，措施有效。
（二）主要设备应急方案
1．服务器故障应急预案
1.1主服务器不能启动，应作如下应急工作：
(1)通知使用部门关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。
(2)切换到备用服务器。
(3)通知工作站重新登录HIS程序，进入原工作流程。
(4)通知相应科室恢复工作。
(5)修复主服务器。
1.2主服务器数据故障，应作如下应急工作：
(1)通知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。
(2)停止主服务器的数据服务。
(3)用最近可用的数据库恢复。
(4)通知相应科室恢复工作。
1.3服务器阵列损坏，此种情况可能造成数据丢失，应作如下应急工作：
(1)告知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。
(2)将主服务器、备服务器全部关闭。
(3)关闭磁盘阵列。
(4)若是单块硬盘损坏，取下损坏硬盘，换上新硬盘。
(5)重新启动阵列及服务器，等待系统自动重灌数据。
(6)若是多块硬盘损坏，取下损坏硬盘，换上新硬盘后，重新做服务器系统，并还原数据库至正常。
(7)重新启动数据库服务，通知使用部门恢复工作。
1.4主、备服务器均不能启动，应作如下应急工作：
(1)通知使用科室关闭所有HIS程序，并向病员做好解释工作。
(2)启用应急服务器。
(3)通知使用科室使用应急HIS程序。
(4)维修服务器或通过其他方式恢复服务状态。
(5)待服务器恢复后启动计算机相应作业。
(6)通知使用科室使用原有HIS程序。
(7)在应急服务器上运行数据上传同步程序，将应急服务器数据上传到主服务器。
1.5毁灭性灾害（主备服务器和应急服务器均无法工作，或其他全院性网络瘫痪状况），应作如下应急工作：
(1)关闭全院所有工作站。
(2)启动手工操作（各科室应备好手工操作相应单据：处方、检查单、报告单、发票、价目表）。
(3)维修服务器或通过其他方式恢复服务状态。
(4)服务器恢复后启用计算机相应作业。
(5)系统恢复后及时补录所有未进入系统的费用和处方，并完成药品下账。
(6)服务器故障大致可分为五种情况，其中第一种和第二种情况计算机网络系统故障恢复较快，对全院业务工作影响较小，但第三、第四、第五种情况计算机网络基本处于瘫痪状态，将严重影响医院正常医疗工作秩序，必须避免这三种情况发生的同时，还应做好以下工作：
a)每天检查各服务器运行状态。
b)设置数据库每天作一次数据备份。
c)异地服务器每天做好异地备份。
（三）计算机工作站故障应急方案
1．及时处理故障计算机工作站。
2．若问题当时无法处理，用备用计算机替代故障计算机。
3．维修故障计算机。
（四）计算机网络供电系统故障（停电）应急方案
1．计算机网络中心供电故障：
（1）不间断电源自动对机房的服务器、主交换机等进行供电。
（2）及时通知后勤保障部进行维修。
（3）收费、药房计算机工作站供电设备故障：
（4）启用手工操作。
（5）供电恢复后补录数据。
2．病区工作站供电设备故障：
（1）设备暂时停止使用。
（2）若要急用，到相邻病区进行操作。
（3）科室及时通知后勤保障部进行维修。
（五）计算机网络操作系统故障应急方案
1．服务器操作系统故障的应急方案：使用备用服务器。
2．工作站操作系统故障的应急方案：关闭故障计算机工作站，用备用计算机替代故障计算机，重新安装故障计算机操作系统。
（六）计算机感染病毒应急方案
为保证计算机网络安全，必须控制计算机病毒感染，内外网络物理隔离，禁用U盘，一旦计算机感染病毒，应采取以下应急方案：
（1）断开计算机工作站与服务器的连接。
（2）查找计算机病毒感染源和杀毒。
（3）对服务器进行杀毒。
（4）对其他工作站杀毒。
（5）将感染情况汇报院领导。
（6）处理肇事计算机使用科室及人员。
十八、医院网络信息安全应急办法
（一）总则
1.为了保护医院计算机网络系统安全，促进医院计算机的应用和发展，保障HIS系统的顺利运行，特制定本办法。
2.本办法所称计算机网络系统，是指在医院信息系统中，由计算机及其配套的设备、设施构成，按照HIS系统的应用目标和规则对数据信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。
3.计算机网络系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护计算机网络系统的安全运行，重点是维护网络系统中数据信息和网络上一切设备的安全。
4.医院内网运行的计算机的安全保护都适用本规则，医院信息系统建设与应用。
5.任何单位或者个人不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害计算机网络系统的安全。
6.计算机网络系统的建设和应用，应遵守上级主管机关办法的行政法规，用户手册和其他有关规定。
7.计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分，安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分和设置由信息中心负责制定和实施。
8.在计算机网络系统设施附近进行营房维修、改造及其他活动，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知信息中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。
9.计算机网络系统的使用单位和个人都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规章制度。
10.对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向计算机工程技术人员报告。
11.对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由信息中心负责处理。
12.对计算机网络系统软件、设备、设施的安装、调试、故障排除等各项操作由信息中心技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。
13.所有内网计算机绝对禁止与互联网或与院外其他公共网络联接。
（二）应急事件处理领导小组
组长：分管院长
副组长：信息科长
组员：信息中心网络管理员、各相应职能部门的科主任、护士长
（三）应急响应
1.响应级别的确定。
信息安全事件分级的参考要素包括网络瘫痪面、对医疗工作影响、损失程度综合考虑。
信息安全突发事件级别分为四级：一般(Ⅳ级)、较大(Ⅲ级)、重大(II级)和特别重大(I级)。
IV级：个别工作站点不能正常工作、打印机故障、刷卡机故障、网线接头松动影响科室正常工作。
Ⅲ级：楼层交换机、科室交换机故障，导致局部网络瘫痪。
II级：基础网络、光纤收发器、主交换机瘫痪、综合布线主干断裂。
I级：服务器崩溃、磁盘阵列破坏、网络系统软件丢失、备用服务器系统无法启动。
2.预案启动。
发生IV级、III级网络信息安全事件后，信息中心应立即组织人员实地检测并维修；发生I、II级的信息安全突发事件后，立即上报医院领导，启动相应预案，并由医院信息安全应急领导小组负责应急处理工作。
3.现场应急处理。
3.1信息中心接到科室信息安全应急报告后，根据事件级别采取相应措施，重大突发事件立即报告医院信息安全应急领导小组，并组织恢复工作。
3.2当发生网络整体故障时，各部门根据故障恢复时间的程度将转入手工操作，具体时限明确如下：
（1）30分钟内不能恢复：门诊挂号收费、住院收费、药房等部门转入手工操作。
（2）3小时内不能恢复：各护士工作站、药房、门急诊、手术室、医技检查转入手工操作。
（3）12小时以上不能恢复：全院各种业务转入手工操作。
3.3所有手工操作的统一启动时间须由院部统一通知，相关部门严格按照通知时间协调各项工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。
3.4门诊挂号收费处工作协调：
（1）由财务科负责人负责组织协调；
（2）当网络系统运行中断超过30分钟时，要通知收费员转入手工收费程序；
（3）门诊收费员要建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；
（4）当系统恢复正常时，由收费员负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向医院信息中心反馈情况。
（5）在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，收费员立即转入到机器操作，并在空闲时补录相关信息。
3.5住院收费处的工作协调：
（1）由财务科负责人负责组织协调；
（2）原则上不在住院处进行费用补录，以防止出现帐目混乱；
（3）当系统停止运行时间超过12小时，推迟普通出院患者结算时间。对急需出院的患者应根据病历和临床护士工作站记录，进行手工核算，出具手写发票。
（4）如出院患者急需在网络停止运行期间结算，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查项目，并向住院收费处提供详细费用情况，方可送交结算。
3.6医生、护士工作站的协调：
（1）由医务科、护理部负责人负责组织协调；
（2）医生接到通知后立即转入手工操作；
（3）病区医生手工开具医嘱，书写借方，一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送药房作为取药凭证。
（4）护士根据医嘱核对借方，并严格按医嘱进行治疗。
（5）有紧急出院病人，立即通知住院收费处，由住院收费处进行手工结算工作。
（6）接到医院信息中心恢复运行时间的通知后，由科主任、护士长组织协调，完成补录医嘱和费用核对工作。
3.7医技检查工作协调：
（1）由各医技科主任负责组织协调；
（2）在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；
（3）网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用。（注意与临床科室联系沟通）；
（4）对即将出院或有出院倾向的患者，主治医师要在检查申请单上注明，检查科室应及时通知临床科室和住院收费处沟通费用情况。
3.8药房工作协调：
（1）由药剂科负责人负责组织协调；
（2）网络故障时，根据临床科室提供的药品请领单发药（借药）；
（3）网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药并确认，同时与发药时药品请领单内容认真核对，如发现内容不符，须详细追查；
（4）网络恢复后及时确认出院带药处方；
3．9根据上述相关情况，办公室、门诊部协同提供《医保故障执告示牌》《医保病人报销指南》。
4．各工作站接到重新运行通知时，需重新启动计算机。医院信息中心严格按照服务器数据管理要求进行整体网络故障工程恢复工作。
4.1医院信息系统应急数据恢复工作规定
4.2由医院信息中心进行系统恢复。
4.3当网络线路不通时，医院信息管理员应立即进行现场维护。如交换机出现故障，应立即使用备用交换机。
4.4做好详细恢复记录。
4.5医院信息系统网络服务器故障应急处理规程
4.6由医院信息中心及时处理并做好故障排除记录。
4.7各系统使用科室制定相应的系统故障数据保护措施，并建立数据抢录小组。
4.8停机期间，相关科室应组织数据抢录小组在岗待命，一旦系统恢复，要立即于当日完成重要数据补录，次日完成全部数据补录。
4.9故障排除后5天内，信息中心要分析故障原因，制定预防措施，报告院部相关领导。
5.医院信息系统简要应急措施。
5.1软件系统故障：出现操作系统软件故障的情况，重新启动计算机，再运行程序，如还是无法解决，联系信息中心；工作软件故障：关闭工作软件，重新打开工作软件，自动重新下载程序，如仍无法解决，联系信息中心。
5.2硬件系统故障：经信息中心检测不能马上修复的，应立即起用备用设备。
5.3打印机系统故障：打印机在工作中出现异常（如打印头温度过高、打印头发出异响），操作员应立即关闭打印机电源并与医院信息中心联系，如经检测不能修复，采用备用打印机替换。操作员不得带电拆解打印机与计算机外部器件。
5.4网络：网线、交换机、光纤模块、UPS电源故障，由医院信息中心进行检修，如不能立即修复，更换备用设备，保证网络正常运行。
5.5服务器故障:
（1）UPS电源故障：服务器暂时接入市电启动服务器运行。
（2）服务器故障：单机故障，及时排除修复；双机故障，启动远程应急备用机；完全瘫痪，转入手工作业。
（3）软件系统故障：在采取相应方法尽快解决未果的情况下，应立即起用报告制度与手工操作方式。
（4）硬件系统故障：不能马上修复时应立即起用备用服务器替代主服务器工作。
（5）数据安全与病毒防范：医院信息中心应每个工作日检查服务器的数据备份与实时数据（日结）的运行状况，检查运行日志，如出现异常应立即停止工作站操作并查找原因，并对实时数据采取备份保留。信息中心应定时升级服务器病毒数据库，定时手工查杀病毒并打开服务器实时病毒监控系统。如工作站受到病毒感染，操作员应立即关闭计算机，等待医院信息中心通知开机。
5.6信息中心加强医院网络系统监管，充分发挥医院监控网络软件的作用，凡不按规定操作计算机，违规使用外来数据盘、安装非法系统、浏览、操作非工作需要站点、网页，一律收回授权和采取隔离措施。
6.报告和总结
认真回顾并整理发生事件的各种相关信息，尽可能地把所有情况记录到文档中。发生重大信息安全事件处理完毕后5个工作日内将处理结果报医院相关领导。
7.应急行动结束
根据信息安全事件的处置进展情况和现场应急处理工作组意见，及时进行综合评估。应急行动是否结束，由医院信息安全应急领导小组决定。
十九、医院院内食堂食物中毒预防及处理应急预案
为了有效预防、及时控制和消除我院范围内食物中毒的发生，发生食物中毒时能够及时、迅速、高效、有序地处理疫情，保障全院患者、职工的身体健康与生命安全，维护正常的医疗秩序，特制定本应急预案。
（一）食物中毒预防
1． 食堂从业人员严格执行食品卫生法律、法规，制定各项食品卫生
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
，并严格执行。
2． 加强食品从业人员卫生知识培训，健康体检，持有效证件上岗。
3． 采购食品严格执行索证制度，主要食品蔬菜定点采购，配备食品卫生安全检查人员及时进行安全检查、验收，把好进货质量关。
4． 食品生熟分开，配备专门熟食间，确保卫生安全，保证原料新鲜。对确实需过夜留存食物，做到冷藏保存。
5． 食堂操作区内严禁外人（非工作人员）进入。
（二）应急处理
1． 发生食物中毒后，发现人有责任第一时间上报医院防保科，并向医院分管院长汇报。如果相同病例发生三起以上，由防保科向县食品卫生监督所汇报。
2． 分管院长立即赶往现场组织、指挥抢救工作，并根据情况立即通知医院有关科室负责人和有关医务人员做好院内抢救准备工作，同时立即将中毒病人送医院相关科室抢救治疗。
3． 停止供膳，保卫人员与食堂有关人员负责保护、封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品及其原料、工具、设备和现场。
4． 食堂相关部门应按照卫生行政部门要求，采取其他措施，把事态控制在最小范围。
5． 配合上级卫生部门做好食物中毒原因调查，按卫生行政部门的要求如实提供有关材料和样品。
二十、医院输血科用血应急预案
1目的
加强应急供血能力，保证稀有血型和突发事件的血液供应。
2适用范围
适用于应急情况下的供血工作，包括稀有血型紧急用血、临床急救用血等。
3实施程序
3.1输血科根据血液贮存的不同情况设置预警线，血情预警线分为：“正常、偏多、偏少、紧缺”四种，防止零库存。
A
B
O
AB
悬浮红细胞（U）
偏多
>50
>50
>50
>20
正常
30-50
30-50
30-50
10-20
偏少
15-30
15-30
15-30
5-10
紧缺
<15
<15
<15
<5
血浆最低库存量
<1500ml
<1500ml
<1500ml
<1000ml
3.2每年根据临床用血情况按月向采供血机构申报用血计划。
3.3当库存量为偏少时，输血科工作人员应及时与采供血机构联系调入血液，如遇突发事件需大量急救用血时应及时将情况告之采供血机构，如当地采供血机构不能满足的由采供血机构向其上级机构调剂。
3.4如采供血机构调入血液仍未能解除“紧缺”预警线的，输血科工作人员经科主任批准后，报请医务科对其他临床用血实施控制，暂停择期手术等可计划的用血，同时动员病员家属亲友去采供血机构互助献血。保证急救用血。
3.5若遇急诊患者为Rh(D)阴性的稀有血型或某型血制品因用量过大已近零库存时，手术室对符合条件的手术患者，应积极采用自身血回输技术，同时输血科应积极与采供血机构取得联系，同时动员病员家属亲友去采供血机构互助献血。
二十一、医疗废物意外事故处置应急预案
（1） 总则
1. 目的：为了防止医疗废物在处置过程中发生流失、泄露、扩散而导致传染病播散或污染环境的事故，提高我院医疗废物专职工作人员的现场应急能力，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。
2. 使用范围：本预案适用于发生在我院院内感染性、损伤性、病理性医疗废物流失、泄露、扩散时的应急处置。药物性、化学性医疗废物的意外事故按照国家有关规定、标准执行。
（2） 医疗废物意外事故应急处置组织体系
医疗废物意外事故应急处置领导小组
组长：院长
副组长：后勤副院长、业务副院长
成员：总务科科长、院感科科长、医务科科长、护理部主任、药剂科主任、设备科科长、门诊部主任
职责：负责对事故处理的组织、指挥和协调工作。
成立事故现场调查组、安全保卫组、医疗救护组、现场处理组、后勤保障组，各组分别由总务科、医务科、院感科、药剂科、设备科等负责人牵头。
职责：
1. 事故现场调查组（总务科、院感科、门诊部）：负责勘察事故现场，组织人力对流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度等情况进行评估并做好调查记录。
2. 安全保卫组（总务科）：负责现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大并负责应急所需后勤物资的保障。
3. 医疗救护组（医务科、护理部）：负责现场人员的医疗救护工作。
4. 现场处理组（院感科、护理部）：对现场消毒处理工作及个人防护工作进行指导，并组织人员对泄露现场进行消毒处理。
5. 后勤保障组（总务科、设备科、药剂科）：负责应急处理所需个人防护用品、消毒器械、药品的保障。
（3） 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故报告程序
1. 医院任何工作人员发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报院感科或总务科，节假日及夜间时间报告总值班。
院感科：（电话）86965978（5978）；
总务科：（电话：）86965996（5996）；
总值班：（电话：）681313（政府虚拟网）。
2. 院感科、总务科或总值班接到报告后，立即向医疗废物意外事故应急处置领导小组报告，同时对污染现场进行封锁。
3. 应急处置领导小组立即向现场调查组、医疗救护组、安全保卫组、现场处理组、后勤保障组组长进行通报，同时启动本预案。
4. 发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，医院应在规定时间内向海盐县卫生局及海盐县环保局报告。
4.1 一般情况下应在48小时内报告；
4.2 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内报告；
4.3 因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内报告。
（4） 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故预防及紧急处理措施
1. 全体工作人员均有义务监督医疗废物的管理，当发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报。
2. 事故现场调查组确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
3. 发生流失时，总务科立即通知附近的废品收购站，发现送卖者立即与医院联系，必要时在醒目处贴出告示，指出危害性及处理方式。
4. 如有人员伤亡，医疗救护组立即对伤员进行急救。
5. 现场处理组采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，封锁污染区域，以防污染扩大。
6. 对污染区域进行消毒处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
7. 工作人员应当做好安全防护后进行工作。
8. 若发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播事件有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关的规定报告，并采取相应措施。
（5） 总结与奖惩
1. 调查处理工作结束后，领导小组应对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件发生，同时将调查处理结果向海盐县卫生局及海盐县环保局报告。报告内容包括：（1）事故发生的时间、地点及简要经过；（2）流失、泄漏、扩散的医疗废物类型、数量，意外事故发生的可能原因；（3）事故造成的危害和影响；（4）已采取的应急处理措施和处理结果。
2. 按照医院有关规定对在应急处理中有突出贡献的个人和科室进行表彰和奖励，对造成事故的相关科室和个人，给予责任追究或处分。
医疗废物意外事故应急处置流程
后 勤
保障组
对受污染的区域、物品进行消毒或者无害化处理，对可能被污染的所有工具进行消毒。
个人防护用品、消毒器械、药品的保障。
现场秩序维护，及时疏导事故现场围观人群，保障安全，防止事态扩大。
医 疗
救护组
对伤员
进 行
救 护
向县卫生局及县环保局报告
向各小组组长进行通报
启动应急预案
确定类别、数量、发生时间，影响范围及严重程度。通知附近的废品收购站。贴出告示。
现 场
处理组
安 全
保卫组
现 场
调查组
对污染现场进行封锁
报告应急处置领导小组
报告院感科/总务科/总值班
发现医疗废物流失、泄露、扩散
总结经验教训，加强防范措施。全院反馈。
消毒合格，解除封锁
二十二、急诊抢救设备应急预案
为提高我院急诊室应对突发事件中病人数量大增，以及原有设备出现故障等情况下的设备不足时的应诊能力，确保对病人实施及时、有效地抢救，特制定本预案。
（一）急诊室在日常设备管理和维护中应严格执行相关规定，定期对设备进行检查，设备主机正常，各附件、配件完备，确保设备处于良好的备用状态。
（二）现有设备因各种原因出现不足的状况，则在积极采取相应的临时措施的同时，立即报告医院相关职能科室和医院领导，从全院范围内进行调度。
1．上班时间报告和调用流程为：
医务科
各病区
设备科
相应供应
急诊
ICU
院领导
2．节假日和夜间报告和调用流程为：
医务科
相应供应
应
各病区
急诊
总值班
设备科
ICU
院领导
3．医院突发事件应急领导小组：直接调用。
（三）呼吸机应急
临时呼吸机（转运呼吸机）→呼吸球囊→呼吸机调用。
我院呼吸机配置部门：ICU、内一科
（四）监护仪应急
设备科→各病区→手术室
（五）除颤仪应急
设备科→相关配置部门
我院除颤仪配置部门：内一科、内二科、内三科、ICU、手术室
（六）设备故障的紧急维修由设备科维修组负责。上班时间设备科维修组在接到报修电话后的15分钟内应派工程师到达现场，工程师应随带万用表和螺丝刀等必须工具，以及保险丝、桥接线等必要的材料。
（七）紧急处置电话
医务科：5936（内线）、86965936（外线）
总值班：15005831313（虚拟号681313）
设备科维修组：5967（内线）、86965967（外线）、刘慧宁15888385335（虚拟号675335）
第二章党群工作制度
第一节党务工作
一、医院党建工作制度
1. 党员组织生活制度。坚持“三会一课”制度，定期召开党小组会、支部会，党总支会，按时上好党课。按规定召开党总支民主生活会，每次活动认真准备，做好记录。
2. 党员学习教育制度。按照“争创学习型党组织，争当学习型党员”的要求，采取组织学习培训与个人自学相结合的方法。带头学习政治理论、科学文化知识，钻研本职业务，加强党性修养，增强党性观念，不断提高专业技术水平。
3. 党内“创先争优”活动制度。“创先争优”目标管理抓到实处，落实到人，做到年初有布置，年中有检查，年底有考核、评比、总结，使党内活动正常化、制度化，激励党员努力工作，争先创优，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。
4. 党员联系和服务群众制度。各党支部负责本支部工作范围内的入党积极分子、发展对象、民主党派、党外人士以及困难职工等人员的联系和服务工作。积极宣传党的路线、方针、政策，经常听取群众对党组织、党员的意见和建议，了解群众的思想、工作、学习和生活情况，关心群众疾苦，帮助群众解决实际困难和问题。自觉维护群众的正当权益，有针对性地做好思想政治工作。
5. 发展党员制度。按照党章规定的党员标准，遵循“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的十六字方针，做到成熟一个发展一个，并严格履行入党手续。
6. 党风廉政建设制度。每个党员必须模范地执行党的纪律和《医德规范》，不得以权(医)谋私，党员应定期向组织汇报，如有违纪行为按照党纪有关规定处理。
7. 党内自主监督制度。坚持实行民主集中制原则，充分发扬党内民主，提倡实事求是，自觉接受党组织和党员的监督，保证党员真正享有民主权利。
8. 民主评议党员制度。民主评议党员每年一次，按照《党章》、《准则》结合医院各支部的情况，制定行之有效的民主评议党员的内容、方法和步骤，通过党员自评、党内互评、群众测评、支部审议、党委审定的“三评二审”，实事求是地对每个党员作出评价，表彰先进，带动后进。
9. 加强对工青妇的领导制度。加强对工青妇等群众组织的领导，积极支持和鼓励他们独立开展工作，充分发挥各群众组织的桥梁和纽带作用。
10. 党费收缴制度。党员必规按期交纳党费，党小组长负责收缴，支部分工专人负责，支部、总支将党费收缴情况定期公布。党员连续六个月无故不交纳党费就被认为是自行脱党。
二、党员干部廉洁勤政制度
1. 自觉坚持全心全意为人民服务的宗旨，顾全大局，严守纪律，同党中央保持高度一致。端正医疗服务思想，一切为了病人，认真履行职责，扎扎实实地做好工作。
2. 党员要坚持党性，认真执行“党章”、“准则”、“加强和改进党的作风建设的决定”及上级党组织廉洁勤政的规定，不以权谋私，严格按照党的原则办事。
3. 加强医疗管理。严格掌握医疗收费标准，遵守医疗道德守则，树立良好的医疗作风，努力改善服务态度，做到因病施治，合理检查、合理用药。
4. 树立良好的医德医风。不得以任何借口收受病人馈赠的物品和病家请吃。严格执行医院规章制度。
5. 各级领导干部成员要加强政治学习，提高政治素质，率先垂范，做廉洁勤政的模范。
6. 坚持民主集中制和重大问题集体讨论制度。完善领导班子的议事规则，勇于提出意见和建议。要自觉抵制不正之风，保持和发扬党的优良传统和作风。
三、加强党风廉政和行风建设的若干规定
为认真落实中共中央关于加强党风廉政建设的有关规定，切实加强医院党风廉政和卫生行风建设，有效地遏制医疗工作中的不正之风，营造安全、优质、放心的就医环境，促进医院全面、协调、可持续发展。根据中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》和上级有关精神，结合我院工作实际，特制定本规定如下：
第一条医院党风廉政和行风建设工作坚决贯彻落实“一把手”负总责、“谁主管谁负责”、领导干部“一岗双责”等制度，坚持“两手抓，两手都要硬”的方针，严格执行党风廉政和行风建设责任制以及责任追究制。各级领导干部既要抓好分管的业务工作，又要抓好分管范围内的党风廉政和行风建设工作。
第二条领导干部自觉执行《廉政准则》和厉行节约、制止奢侈浪费的八项规定，认真执行嘉兴市卫生系统廉政建设“十大规范”、嘉兴市卫生系统行风建设“十大禁令”和个人重大事项报告制度等一系列规定。
第三条医院党风廉政和行风建设实行目标管理。由医院党政领导和各支部书记、科室负责人共同签订党风廉政建设责任书，考核结果与支部、科室年终评先挂钩。由院长和各科室负责人签订行风建设责任书，在道德教育、文明服务、结合治理、监督考评等方面进行考核，考核结果与科室绩效挂钩，与科室负责人年度考核挂钩。
第四条建立健全医院党风廉政和行风建设学习教育制度。以党风廉政为主题的党课教育每年不少于2次，对干部、职工的党风廉政教育，每季不少于1次，科室职业道德教育学习每季不少于1次，对新职工、进修实习生进行上岗前医德医风教育培训。
第五条建立健全医院党风廉政和行风建设监督机制。
1. 加强医院投诉管理。公开设立投诉电话、院长公开电话、举报箱，设立医患关系办公室负责受理群众的投诉；认真调查处理反映党风廉政和行风建设方面的投诉举报，一经查实严肃处理。
2. 建立聘请行风监督员制度。制定社会监督员会议制度。
3. 建立满意率测评制度。定期组织住院及门诊病人满意率测评，与科室考评挂钩。
4. 建立工休座谈会及出院病人回访制度。定期召开医患沟通工休座谈会，对出院病人进行电话回访。
5. 建立院务公开制度。按照卫生部要求及时向社会、患者和职工公开医疗服务和医院管理信息。第六条建立健全医务人员医德考评制度，每年组织考核评议，考评结果记入医务人员医德档案，作为个人评先、评优和晋升的依据。
第七条医务人员的职业道德规范是:爱岗敬业，救死扶伤；文明礼貌，尊重病人；廉洁行医，保守医密；团结协作，互学互尊；严谨求实，奋发进取。
1. 对医疗服务中不尊重病人，以某种借口对病人“冷、硬、顶、推、拖”，与病人发生纠纷的医务人员和所在科室，按照医院奖惩条例处理。
2. 严禁医务人员在医疗活动中索要和收受“红包”和礼品；严禁医务人员利用职务之便，非法收受药品、器械设备、试剂等生产、经销企业或人员以各种名义形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。收受“红包”和回扣不按规定上交的，一经查实，按照医院奖惩条例严肃处理。
3. 医院工作人员的家属利用该工作人员的职权或职务上的影响，收受与其履行职务有关的“红包”、回扣的，追究该工作人员的责任；因要求不严、科室管理不善，造成科室内成员收受“红包”、回扣的，追究科室主要负责人责任。
4. 医务人员不得利用职权便利开假诊断证明、出假报告等医疗文书，不得利用职权“搭车”开药，一经查实，按照医院奖惩条例相应处理。
第八条各科室严格执行卫生部和省卫生厅关于医疗机构收费标准，公开药品、手术、处置、检查、床位等收费标准，实行一日清单制。对多收费、乱收费的个人及科室经查实除退回多收款，情节严重的经讨论后给予相应的纪律处分。
第九条医院的采购活动要按招标采购的有关规定进行，医院有关人员在所有的采购活动中，严禁私自接受供方的钱物、报销应由个人支付的费用。违者按照医院奖惩条例严肃处理。
第十条工作人员要严格遵守劳动纪律，坚守岗位，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗、按规定执行请假、销假制度，认真履行职责，查实者按医院奖惩条例进行处理。
第十一条加强医院财务管理，建立健全财务制度，定期核对账目。财务人员不准借职务之便贪污挪用公款，占用医院钱物。科室负责人不准违反医院奖金分配和相关财务制度，截留、挪用科室奖金。严禁各科室私设小金库。以上行为一经查实，给予行政处罚及相应的纪律处分，违纪金额较大的移交司法机关追究刑事责任。
第十二条本《规定》适用于医院的各级工作人员。对进修实习生的违纪处理，可在调查核实后提交进修实习生的原单位处理并予终止进修实习协议。涉及到的相关处理由医院党政联席会议讨论决定。
第十三条医院领导及中层干部利用管理权限违反上述规定的，依法依纪从严处理。中国共产党党员发生上述行为的，除给予相应的处罚外，视情节按照《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
第十四条本《规定》由党办负责解释，如有与上级文件不符的地方，按上级文件执行。本《规定》未包含和涉及的有关违反党风廉政和行风建设的行为按上级相关规定处理。
四、学习会议制度
1. 中心组全体成员要求每月组织学习一次，时间半天以上；遇有重要指示，随时组织学习,保证质量；适当时间,鼓励积极要求进步的团员青年参加，扩大学习范围。
2. 党总支领导干部带头，在“学理论、学党章”活动中身先垂范，发挥表率作用。学习要注意方法，形式上集中教学与自学相结合，学习要注重实效，切切实实提高自身的理论素养，提高灵活运用科学理论解决实际问题的能力，不断提高领导能力，领导水平。
3. 党课教育，每年不少于六次，由党总支制订计划，党办负责落实。
4. 各支部教育，每年不少于四次，可集中进行，可分散到各小组。
5. 党总支每年召开群团组织、离退休人员座谈会1-2次。
6. 全院性政治学习，根据上级指示；职业道德、精神文明建设学习，各科室每年不少于四次，由院部安排。
五、党务公开制度
1. 党务公开的基本原则
1.1 充分相信群众，依靠群众；
1.2 集思广意，广开言路；
1.3 对重大决策做到程序公开、内容公开。
2. 党务公开的内容
凡需要党委集体讨论研究决定的重大问题和涉及职工切身利益的问题，除涉及保密的内容外，都要向群众公开。
3. 党务公开的程序
党组织在做出重大决策前要广泛征求各方面的意见；重大决策过程中，要结合考虑各方面的利益关系；重大决策要向群众公示，形成群众的共识，赢得群众支持。
4. 党务公开的形式
根据内容不同可采取不同的形式：一是会议公开；二是公告公示；三是印发纪要。
第二节纪检工作
一、医院纪检工作制度
1. 医院纪检工作受院党总支和上级纪委的领导，由纪检委员主持全面工作，根据党总支和上级纪检部门的要求，制定医院党风廉政工作计划。
2. 贯彻执行党的路线、方针、政策，维护党规党纪，配合医院党总支抓好党风党纪教育、法纪教育和干部廉洁自律反腐败工作，认真检查党纪、法规和医院各项规章制度执行情况。
3. 坚持原则，按照党的政策搞好案件的审理调查和处理工作，负责对违反党纪案件的调查、取证，向党总支提出党员违纪案件处理意见或建议。
4. 按照中共中央、省、市、县、系统“党风廉政建设责任制”的有关规定，对医院干部人事聘任、财务管理、职称评审、工程建设和设备物资、药品耗材采购等涉及人、财、物的重要事项实施有效的监督。
5. 加强临床用药监控管理，深入开展治理商业贿赂工作，建立健全治理商业贿赂长效机制。
6. 受理党员的控告与申诉，考察了解受处分党员改正错误的情况，并帮助他们改正错误，鼓励他们积极工作。
7. 积极接待纪检的来信来访，处理好群众的举报信件工作，做到件件有着落，事事有答复。做好登记和保密工作。
8. 根据上级纪检工作要求组织召开会议，学习有关文件和业务知识；研究、部署阶段性工作和活动；讨论决定违纪案件的立案、调查、处分或提出建议、上报审批等事项。
二、处理来信来访制度
1. 检举控告人来信来访，由党办同志接待。
2. 对反映党组织主要领导问题的来访，由党办同志接待。
3. 接待来访应热情耐心，认真听取来访人的陈述，并在《来访登记薄》上认真做好记录，为让来访者把问题讲清楚可作适当引导。对不属纪检范围的来访，应对来访者做好思想工作，讲明情况并给予必要的指导和帮助。
三、谈话诫勉制度
为了促进党风廉政建设，做好党员干部职工的思想工作，特制定谈话诫勉制度。
1. 谈话对象范围:有轻微违纪的党员、干部职工；群众来信来访，反映有违纪现象的干部职工；离任前、上任后的领导干部。
2. 谈话应注意事项:
2.1 谈话要以诚相待，和蔼耐心。
2.2 要认真听取陈述，做好谈话记录。
2.3 谈话中遇有重要问题，要及时请示汇报。
2.4 保守秘密，不得将谈话内容泄露出去。
2.5 要做政治思想工作，以理服人。
2.6 要求谈话实事求是，不弄虚作假、诬馅他人。
2.7 谈话要坚持有则改之，无则加勉，不纵不枉，及时提醒的原则。
2.8 允许谈话人申述问题，讲真话，道实情。
3. 严肃谈话纪律:党组织对违章违纪或负事故责任的党员领导要通过谈话给予批评教育，责令限期改正、直至作出通报批评和纪律处分。
四、医院临床合理用药监控办法
为规范临床用药行为，控制医院用药比例，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，保障群众用药安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提升医疗质量，促进反腐倡廉建设，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等制定本办法。
1. 组织领导
1.1 成立医院临床合理用药监控小组
组长：业务院长副组长：纪检院长
成员：监察室主任医教科科长药剂科主任院感科科长
监控小组成员由院纪监部门及药事管理委员会人员组成，负责对临床合理用药情况进行监控、评定。
1.2 成立医院合理用药专家评议库
专家评议库人员由本院药事管理委员会专家库成员及外聘专家组成，随机抽取3-5人，负责对监控小组就临床医生不合理用药情况所作评定引起异议时进行最终评定。
药剂科、医务科、院感部门根据各自职责负责合理用药的宣传、业务指导及监督检查等日常工作。
2. 临床合理用药的基本原则
医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，特殊病情或特殊疗法需要超出药品使用说明书范围使用的，必须提出书面报告，经报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书备案。
执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应，发现不良反应及时报告临床药学室。
医师制定用药方案时应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。
药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。
3. 促进合理用药的监控措施
由监控小组组织人员按照《处方管理办法》的规定和要求，每月随机抽取处方100张，病历30份，参照药品说明书并结合我院《辅助药品使用规范》，对处方、病历中存在的不合理现象进行点评，特别加强对300元以上处方的用药监控评价，评价结果在内网上予以公示。
临床药学室人员每月根据药品的实际使用金额进行排序，以表格形式详细列出金额排名前30位（包括抗菌药物前5位）的药品临床使用具体数据，全面反映药品流向，并对门诊、住院部单品种药品月使用金额排名前十位，急诊单品种药品月使用金额排名前三位药品进行内网公示。对使用被公示药品的门诊使用金额前三位医生、病区前三位科室列出名单交由监控小组，监控小组组织人员依据药品说明书及相关文件并结合工作专业特点等要素进行合理用药综合评价，评价为不合理的交监察部门进行诫勉谈话、内网公示并交由院奖惩委员会处理。对用药量与上月相比突增30%以上的品种及药品使用量超过8万元（零售价）无法提供合理解释的，交监察部门进行诫勉谈话，监控小组视情况予以暂停使用3个月或更换厂家处理，对前者处理3个月后，根据临床实际情况，由厂家签订廉洁协议后，再恢复使用，对连续二次超过规定用量的药品，予以停止使用。
院部在年度计划中明确列出全院年度药品使用控制总目标。根据临床各科室往年用药情况，制定各科室当年临床用药比例（包括抗菌药物比例），与科室绩效考核挂钩，并作为科主任任期考核指标之一。每月对各临床科室用药比例执行情况进行统计综合分析，并对临床用药比例（包括抗菌药物比例）超标科室交监控小组每月通报，年内药比超考核指标的科室，取消年终评选先进集体资格，每年初根据上一年度完成情况对各科室药品的比例进行适度调整。
为了进一步保证抗菌药物的合理使用，对抗菌药物的临床合理应用管理规范与管理细则特别予以另行制定。
本制度与其他相关制度不一致者以本制度为准。
五、医院设备物资采购实施办法
第一条为了进一步规范医院设备物资采购行为，促进资源的合理配置与有效使用，提高治疗诊断与检测能力，根据《中华人民共和国政府采购法》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理办法的通知》（卫规财发［20XX］208号）、《海盐县卫生系统医疗仪器设备采购实施办法（试行）》（盐卫［20XX］64号）等，并结合医院实际情况，特制定本办法。
第二条设备物资采购的范围：与医疗、教育和科研等密切相关的设备物资等项目，设备包括医疗专业设备、通用设备、一般设备，物资包括卫生材料、其他材料、低值易耗品等。
第三条成立设备与物资管理委员会，委员会下设设备物资采购招标小组，组长由院长担任，副组长由分管院长担任，成员由纪检、财务科、设备科、总务科、院办室、使用科室、相关专家、职工代表等组成。其职责是：
1．执行医院设备物资采购招标相关政策；
2．制定完善医院设备物资采购招标具体实施办法；
3．组织设备物资招标活动；
4．组织编制招标文件、调研、考察、确定招标方式等；
5．组织处理合同协议的订立、核查、履行、违约等问题；
6．整理会议记录和保管招标文件等资料；
7．其他有关招投标事务。
采购计划与报批
各科室在每年10月底根据医疗业务发展需要，向相关职能部门申请下一年度所需的设备物资，各部门汇总后于11月底前上报设备与物资管理委员会。设备与物资管理委员会于12月组织讨论，并经院长办公会议审查通过后上报县卫生局，审批同意后纳入医院年度采购计划。
第五条采购的方式
一般采用公开招标、邀请招标、议标三种方式，原则上应当采用公开招标的方法。但对国家明文规定的政府采购招标成本过高，或因突发公共卫生事件处置、现有设备损坏影响医院诊疗工作等原因，急需配置、采购的物资与设备，经县卫生局同意后可采用邀请招标形式，但供应商不得少于3家。招标前，招标小组应当会同使用部门和有关专家讨论相关招投标事宜。
单价设备款在5万元以上，物资款在2万元（含年批量款）以上的以招标形式采购。限额以下的以竞争性谈判询价采购，由分管院长、相关职能科室、使用科室的负责人组成临时谈判小组。单一来源采购必须先经院纪检组及院长同意后由临时谈判小组谈判采购。
第六条采购的实施
采购小组应开展市场调研，了解同类产品市场行情及供应商基本情况，及时将前期工作情况上报设备与物资管理委员会。招标小组制作招标文书在媒体公告，和医院纪检组对报名人共同进行资格审查，符合条件的发放标书。招标文件按规定编制、密封、标志。在规定时间内递交标书，否则不予以受理。
设备物资采购招标小组根据招标项目的具体情况，经集体研究可选取下列任一种方式确定中标人：
现场开标——评标——定标；
开标——初评——考察——定标；
定标后向中标人发出中标通知书，中标人一经确定不得更改、转包或以附属单位代替，否则不予签订相应合同。
第七条合同的订立
自中标通知书发出后，须按照招标文件和中标人的标书签订书面合同。由法定代表人或分管院长与中标方签订合同，中标方须由其单位法定代表人或其委托代理人签名并加盖单位公章或合同章方为有效，使用中标单位分支机构或附属机构的公章订立合同无效。
第八条组织验收
设备由设备科牵头会同使用部门共同组织验收，物资由仓库实物保管人根据合同进行验收，对不符合合同规定的设备和物资有权拒绝验收，及时通知供货商并向医院领导汇报。验收人须在验收结算和入库单上签署意见并报医院财务科作结算依据。
第九条款项结算
1．设备与物资项目一般应在验收合格后结算。医院财务科付款必须凭符合规定的项目合同、项目验收结算书（或入库单）等相关依据材料，并符合医院财务科报销规定。对合同约定实行分期付款的项目，严禁超进度付款行为。款项结算对象只限于中标人，医院财务科一律不与第三方结算。
2．合同价格变更必须由招标小组书面报告设备与物资管理委员会，讨论决定变动价格幅度；如遇突发性的市场价格波动，价格的确定必须经医院院长批准。
第十条医院采购招标工作原则上定期组织，一季度一次。特殊情况下，经县卫生局同意后，可以提前、推迟或增减采购。
第十一条采购招标纪律与处罚规定
1．采购招标小组工作人员有下列情形之一，由医院纪检组责令改正，并视情况追究有关人员责任，给予相应的行政处分，直至追究法律责任。
1.1以各种方式规避招标的。
1.2招标工作人员泄露包括标底等应当保密的招标活动情况和资料。
1.3与投标人串通，损害国家、医院利益以及他人合法权益。
1.4接受投标人的吃请、索取与收受投标人的财物。
1.5在招标投票前打招呼拉票或擅自开标。
1.6擅自与中标人签订变更招标实质性内容、使医院经济利益受损的合同。
1.7在样品考察和货物验收等过程中庇护供货商，不如实反映发现问题。
2．供应商有下列情形之一，招标小组有权责令改正，并按合同及有关规定处罚，直至取消医院的供应商资格；造成损害的，供应商应承担赔偿责任。
2.1提供虚假材料、骗取医院供应商资格的；
2.2采用不正当手段诋毁、排挤其他供应商的；
2.3与医院参与采购招标人员违规串通的；
2.4向医院参与采购招标人员行贿或提供其他不正当利益的；
2.5中标后无正当理由不与医院签订采购合同的；
2.6以次充好、假冒伪劣、降低物品标准等人为因素造成的质量问题；
2.7其他违反国家法律、法规、医院规定的。
第十二条监督
1.医院采购招标工作接受医院纪检组、审计、财务和群众监督；
2.医院纪检组、财务科、相关职能部门有权对合同文件进行审查；
3.医院对采购人员要进行严格管理，规范采购行为，加强自律；
4.招标结果必须在医院院务公开栏进行公示。
第三节群团组织工作
一、工会工作制度
1．执行职工代表大会的决议和上级工会的决定，主持基层工会的日常工作。并根据上级工会和院党委的指示，配合医院中心工作，不定期召开工作会议，研究、布置和落实工会工作。
2．按照《工会法》关于“基层工会一届任期三—五年”要求，进行工会委员会换届选举，选举产生工会主席、副主席和委员，保持工会组织的活力。
3．每年组织召开1次或以上的全院职工代表大会，并按照《中国工会章程》关于职工代表大会程序要求，负责大会的筹备工作。
4．监督有关法律、法规的贯彻执行，正确处理好医院和职工的关系，维护职工合法权益。协助和督促社会保险、职工福利事业，改善职工生活。
5．组织职工开展劳动竞赛、合理化建议、技术革新和技术协作等活动，总结推广先进经验。做好先进工作者和劳动模范的评选、表彰、培养和管理服务工作。
6．对职工进行思想政治教育，鼓励支持职工学习文化科学技术和管理知识，开展健康的文化体育活动和爱国主义教育，活跃职工生活，陶冶职工情操。
7．搞好工会组织建设，建立和发展工会积极分子队伍。做好会员的发展、接收、教育和会籍管理工作。
8．收好、管好、用好工会经费。
二、医院职工代表大会实施细则
（一）总则
为了加强医院的民主管理，充分发挥职工的积极性和创造性，确立职工的主人翁地位，参照《全民所有工业企业职工代表大会条例》、《工会法》等规定，结合本院实际，特制定本实施细则。
第一条我院实行院长负责制，建立职工代表大会制，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策、监督行政领导，维护职工合法权益等方面的权力和作用。
第二条职工代表大会是在医院党总支领导下，医院实行民主管理的基本形式，是全院职工群众行使民主管理的权力机构。工会主席是医院民主管理的负责人。
第三条职工代表大会的组织原则是民主集中制。
（二）职权和任务范围
第四条医院职工代表大会行使下列职权：
1．每年定期听取院长的工作报告，讨论审议医院发展的长远规划、年度工作计划和总结、财务预决算报告、基建投资项目和大型仪器购置、职工培训计划等，并提出意见和建议。
2．审议通过医院改革方案、职工奖惩条例、重要规章制度和有关职工切身利益的重大事项。
3．民主评议、监督医院领导干部。民主评议工作与行政领导班子的考核工作紧密结合。
第五条医院职工代表大会任务范围：
1．协同党、政部门搞好精神文明和物质文明建设，坚持疏导和正面教育的方法，对职工进行思想、纪律和职业道德的教育。
2．充分调动广大职工的积极性和创造力，多出人才，多出效益，促进医院的改革、发展、稳定。
3．密切联系广大职工，维护职工合法权益，如实反映职工的建议、意见和要求。征集、处理和督促落实职工代表的提案。
4．组织职工代表的学习培训和活动，不断提高职工代表的参政议政能力和整体素质。
第六条职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时，可以向院长提出建议。
（三）职工代表
第七条职工代表产生的有关事项：
1．代表名额为在岗职工人数的８％，如因工作需要可有一定的特邀代表和列席代表。
2．代表条件：凡本院享受公民权的在岗职工，关心医院，工作积极负责，作风正派，说话办事公道，被群众信任者，均可当选为职工代表。
3．职工代表如遇退休及病故，其资格自行撤消。根据需要，代表资格撤消的小组，经医院工会同意，可增补同等名数的代表。
4．职工代表的资格需经职工代表资格审查小组审查后方能生效。
第八条职工代表的权利：
1．在职工代表大会上有选举权、被选举权和表决权，列席代表只有发言权。
2．在职工代表大会上有权参加对医疗、财务、福利等业务、行政工作的讨论和发言。
第九条职工代表的义务：
1．努力学习并认真贯彻党和国家的方针、政策、法律、法规和专业技术知识，不断提高自身素质和参政议政能力。
2．既要维护职工的合法权益，又要维护医院的整体利益，认真了解和反映职工群众的建议、意见和要求，认真执行职工代表大会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作。
3．坚决支持改革，积极宣传和参加医院的各项活动，关心医院的精神文明和物质文明建设，为医院的改革和发展献计献策。
4．模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度，努力做好本职工作；模范遵守社会公德，带头树立良好的医德医风。
（四）工作机构与组织制度
第十条工会委员会是职工代表大会的工作机构，负责职工代表大会的日常工作。
第十一条医院职工代表大会与工会会员代表大会合并召开，届期一致。
第十二条医院职工代表大会的工作机构与工会委员会在组织上融合为一体。
第十三条上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。
第十四条职工代表任期年限与工会委员会换届同步，可以连选连任。
第十五条职工代表大会每年至少召开一次，每次大会必须有三分之二以上职工代表出席，职工代表大会进行选举和作出决议必须经过全体职工代表过半数通过。
第十六条职工代表大会应当围绕医院的中心工作和职工迫切关心的问题，确定会议的议题。
第十七条职工代表大会围绕大会中心议题征集和处理职工提案，至少每年征集一次，征集和处理的主要程序是：由工会在职工代表大会的预备会上，将本次职工代表大会的中心议题发送职工代表和群众提出提案。做到提案有事实依据，有明确目标和现实可行的措施，要一事一案，集体讨论形成提案。
第十八条职工代表大会在职权范围内通过职工代表大会的或决定的事项，非经职工代表大会同意，任何个人无权修改。
第十九条职工代表大会根据需要，设立若干专门工作小组，完成职工代表大会交办的有关事项，对职工代表大会负责。
（五）职工代表大会与院长
第二十条职工代表大会维护院长在医院管理和医院建设方面的中心地位，各极支持院长依法行使职能。职工代表常设机构可根据医院的实际情况，必要时可建议院长召开座谈会，与职工代表协商解决相关问题。院长应积极贯彻执行职工代表大会作出的决议。教育职工以主人翁的姿态维护大会通过的各项规章和决议、决定，积极完成各项工作任务。
第二十一条院务会议在研究涉及职工自身利益的事项时，应吸收职工代表大会常设机构负责人参加会议。
（六）附则
第二十二条本细则由医院工会负责解释。
三、医院团总支工作制度
医院团总支作为群众性的青年组织，其基本任务是在医院党总支和上级团委领导下，贯彻执行党的路线、方针、政策，对团员和青年进行共产主义理想教育，用马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观以及先进的科学文化知识武装青年。通过开展适合青年特点的独立活动，发挥青年的生力军和突击队作用，使之能够担负起救死扶伤，建设中国特色社会主义的历史重任。
1.服务于医院和全团的中心工作。团结和带领广大团员青年围绕医院和全团中心工作认真履行职责，充分施展才华，发挥团员青年的生力军和突击队作用。
2.团的思想建设工作。组织团员青年认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论及“三个代表”重要思想、科学发展观，用先进理论武装青年头脑，指导团的工作。
3.严格组织管理。督促团员履行义务，保证团员行使权力、按照组织程序考核、发展新团员，检查团纪情况；办理离团、退团及团员奖惩手续。
4.认真开展“青年文明号”的创建活动，培养团员青年参与医院管理的主人翁意识，提高业务素质。
5.积极组织团员青年学知识、学技术、学管理、提高综合素质。
6.做好“推荐优秀团员作为党的发展对象”的工作。
7.做好优秀团员、优秀团干部、优秀团支部的评选，以及各级评优工作。
8.开展适合青年特点的丰富多彩的文娱、体育等活动，活跃业余文化生活，促进团员青年的身心健康发展。
9.开展丰富多彩的社会实践和志愿服务活动，使团员青年在服务社会中了解国情、社情、民情，在实践中受教育、长才干、做贡献。
10.加强自身干部队伍建设，通过多种途径培训团的干部，提高团干部素质和工作水平。严格考核和重点培养、积极向党组织输送后备人才。
11.完成医院党总支及上级部门交办的其他工作。
第三章后勤管理制度
第一节设备管理
一、设备科工作制度
1．设备科是在院长领导下，依据相关法规行使管理职能、具有很强专业性的工程技术和管理部门。
2．应严格执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等国家和地方政府发布的相关法律法规，以及相关的技术标准和规程。
3．凡属医疗、教学、科研所需的医疗器械、医用耗材、仪器设备和相关软件均由设备科统一负责制定购置计划，如:论证、采购、供应、调配、处置等资产和物流管理、仪器设备安装、集成、调试、临床验收、维修、计量、预防性维护等工程管理与技术支持。
4．应根据相关的规程要求，制订出科学可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实执行。
5．根据医院制定的发展规划、目标和年度工作计划，结合本部门的实际情况，制定相应的年度工作计划，并予以实施。
6．负责对仪器设备、医疗器械使用操作人员的工程技术培训，开展应用质量控制、质量保证工作，收集反馈医疗器械使用过程中的可疑不良事件，保障设备安全、使用安全及所有临床医学信息(数据、图形、图像)的有效性。
7．规划本专业的学科建设(包括人才队伍、设施与环境、技术服务内容、科研与教学等)，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加相关继续教育和在职培训，取得相应岗位资质。
二、医疗器械临床使用安全管理制度
为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，保障医疗质量和患者安全，根据卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》要求，结合医院实际，制订本制度。
1． 医疗器械临床使用安全管理，是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。
2．医院成立医疗器械临床使用安全管理委员会，定期召开会议，针对医院在贯彻执行医疗器械管理有关法律法规中存在的问题和困难，分析原因，制订整改措施，不断提高医院在医疗器械临床使用管理方面制度化、规范化和标准化管理水平。
3．要加强临床准入与评价管理，建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，供方资质审核与评价制度和医疗器械验收等制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。
4．要加强医疗器械临床使用管理，对医疗器械临床使用技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员建立培训、考核制度。组织开展新产品、新技术应用前规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价。
5．医院要建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或者定期向卫生行政部门、药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息。
6．加强对消毒器械、一次性使用医疗器械、植入与介入类医疗器械的使用管理，严格按照相关规定操作。
7．医院应当定期对在用医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存挡。
8．医院应当制定医疗器械安装、验收(包括商务、技术、临床)使用中的管理制度与技术规范。
9．设备科应当对在用设备类医疗器械的预防性维护、检测与校正、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，以保证在用设备类医疗器械处于完好与待机状态、保障所获临床信息的质量。
10．对于生命支持设备和重要的相关设备，设备科和使用科室应当制订应急备用方案，并定期检查应急调配机制运行情况。
三、计划购置审批制度
1．各业务科室根据临床、科研、教学工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由设备科汇总后，提交医院设备管理委员会讨论后由院长办公会议审定，形成年度计划，报县卫生局批复后执行。
2．购置大型(甲、乙类)医疗设备，应按照国家和省卫生厅规定的程序办理。购置前使用科室应会同相关部门进行临床评估、技术评估、财务成本核算，编写可行性报告，并填写大型医疗设备配置
申请表
食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表
，提交省卫生厅批准后执行。
3．属于政府采购范围的医疗器械购置，应将计划上报政府采购管理部门批准后，按规定报相应的采购招标中介机构实施。
4．遇突发事件或临床抢救病人急需采购的贵重医疗器械，可启动紧急采购预案。由使用科室提出申请，经分管院领导批准同意后报卫生行政部门实施紧急采购。
5．各类卫生材料、常用消耗材料的审批:由各科室提出申请，设备科在合格供应商范围内按相关规定进行采购。
6． 新卫生材料的引进：由科主任填写申请表报送设备科，（科研与教学项目所需要的材料，先报医教科审核）经医院设备管理委员会讨论，通过的品种经设备管理委员会主任签字批准后，设备科方可购进。
7．维修配件由维修人员提出申请，设备科负责人审批。大额的配件由使用部门确认后由分管院领导审批。急需的大额配件申请，可口头报院长审批，后补办手续。
8．对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗器械(设备)，必需由医疗、护理管理部门和设备科审核其各类证件合法性，经分管院长批准后执行。同时纳入医院的物资财产管理，如违反规定，造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。
四、大型医用设备管理制度
1．大型医用设备的定义:是指列入国务院卫生行政部门管理品目的大型设备。
2．大型医用设备的申请：按照国家和省卫生厅规定的程序办理，取得批准后，应通过严格的招标采购。
3．大型医用设备购置前，使用科室会同设备科应对大型医用设备的购置成本、相关配套设备购置成本、设施及工程建设成本，日常运行成本、人员成本、预计工作量和收费等情况进行调研，形成可行性报告，提交上级部门审核。
4．医院在取得《大型医用设备配置许可证》后方能投入运行，并将大型医用设备配置许可证正本挂在设备机房的醒目位置，接受社会监督。
5．大型医用设备使用人员实行技术考核、上岗资格认证制度。大型医用设备使用操作人员须经考核合格，取得《大型医用设备上岗人员技术合格证》，并在当地卫生主管部门登记注册方可上岗工作。
6．大型医用设备投入使用后，使用科室应责成专人负责日常管理，制定操作规程，保证运行环境良好，对使用进行登记。
7．大型医用设备的运行成本核算是医院经济管理的重要组成部分，设备购入之后，设备科应积极配合财务科每年对大型设备的使用效率和效益进行追踪分析。
8．科室大型设备实际使用情况的分析评价结果，应纳入科室年度考核指标。
五、采购管理制度
1．设备科根据各专业科室业务的性质和医疗、教学、科研的需要，按批准计划项目内容进行采购。
2． 应建立供应商资质审核评价制度和进货索证及查验制度，在购置医疗器械前，必需对供应商的资质进行审核，查验供应商提供的《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》、营业执照等证件，并核实证件的真实性与有效性。不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。
3．医疗器械采购方式(包括政府集中采购、委托代理和自行采购等）应按照有关法规及主管部门制定的相关办法进行。属于政府采购目录集中采购招标范围的医疗设备器械应按规定委托招标采购。应国际招标的医疗器械应委托具有国际招标资质的招标机构采购，对于分散自行招标的应做到公开、公平、公正。
4． 对于急需和特殊性质不适合招标采购的设备，可采用询价或走单一来源采购，但应报单位领导批准。事件前后要根据规定通报、补办相关手续。
5． 各类常用(数量大、价值高)的卫生材料、耗材应由设备科确定合格供应商(包括资质、品种、价格等)。遇有特殊情况需要采购的，须经分管院长批准。
6．医疗器械的采购由医疗器械管理部门统一管理，不得擅自或先试用后付款方式进行采购。确需试用的，按医院有关规定执行。采购部门应及时掌握采购计划的进度，以保障临床需要。
六、卫生材料管理制度
1．从生产或经营企业采购卫生材料，应验明生产或经营企业的必要证件(生产许可证、产品注册证，经营许可证)、生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书、销售人员的合法身份证明。
2．建立卫生材料采购、验收制度，严格执行并做好记录。采购验收记录至少应包括:购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、产品注册证等。按照记录应能追查到每批卫生材料的进货来源及领用部门。
3．建立库房储存养护制度和出库复核制度，应注意存储条件、有效期管理。根据日常用量计算合理库存，发放时遵循先进先出的原则，对超过有效期的产品必须进行换货或报废，不得进入临床使用环节。
4．建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的应作无害化处理，并做好记录。
5．若发现小包装巳破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。
6．若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。
7．使用一次性卫生材料时，要进行领用、发放、回收登记。目的为了追溯管理。
8．使用卫生材料、无菌器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省医疗器械不良事件监测中心。
七、植入性材料管理制度
1．对医疗机构使用的所有植入性医疗器械，必须先查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照以及生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书等。目的是确认：规范的产品、规范的渠道、规范的追溯链条。
2．对新开展的植入性手术应请医疗管理部门根据医疗能力和实际需求进行准入审批。
3．建立统一的采购使用登记制度，填写使用登记表，记录保存已使用的植人性医疗器械的基本信息，包括产品注册证、品名、规格、型号/批号、可追溯的唯一性标识如条码或统一编号、手术日期、手术医师姓名、患者姓名、住院号。登记记录由负责手术医生签字确认。
4．对于手术需要在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以采取备货制或临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但必须做好各种验证、验收和登记。
5．有些贵重或技术难度较高的植入医疗器械，需请厂家专业人员进行现场技术指导，如上台参与手术等，但必须核准其资格，并有对方签字的安装记录。
6．植入性材料必须保证相关信息的完整、真实、追溯链条清晰。
八、首次来院供货商资质审核制度
1．供方必需具有工商部门核发的《营业执照》且具有有效的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》。
2．采购的国产产品必须具有有效的《中华人民共和国医疗器械注册证》及医疗器械产品生产制造认可证，同时该产品必须是在供方《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的产品范围内。
3．采购的进口产品必须具有有效的中华人民共和国《医疗器械注册证》及医疗器械产品注册登记表，同时该产品必须是在供方《医疗器械经营企业许可证》的产品范围内。
4．首次采购的品种应建立质量审核制度。质量审核包括：索取产品技术标准、质量检验报告书，必要时对产品和企业质量体系进行考察，签订质量保证协议，并建立质量档案。
九、进货验收制度
1．购进的医疗器械必需严格按照验收程序严格把关，验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收内容为：外观验收、商务验收、质量验收。
2．对医疗器械的验收还要根据药监局有关规定进行供货渠道合法性、证件有效性、产品时效性方面进行验收，尤其是产品可追溯性的记录要完整。采购验收记录应按规定时间妥善保管，以便查询和追溯。
3．对医疗器械的验收应有使用科室、医院工程技术人员及厂商技术代表共同参加。对设备的配置、各项技术、功能指标逐项验收。同时还要创造条件逐步实行规范的技术验收、临床验收。
4．大型医疗设备有特别技术质量验收要求的，应由政府授权的机构(如商检、计量、压力容器、卫生质控等)进行。验收结果应作详细记录及各方共同签字，并作为技术档案保存。
5．验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。
6．对于紧急购置的设备不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或是先临时验收、使用，事后补办验收手续，但必须由医疗器械管理部门负责人签字同意。
7．对验收不合格产品实施控制，包括不合格产品的确认、标识、隔离、处置及记录。
8．验收合格的设备应由经手人办理入库手续。入库单一式二联，一联交会计做记账凭证，一联交库房保管做入账凭证。
9．对违反验收管理制度，造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。
十、使用登记、保管制度
1．使用贵重医疗器械(设备)，尤其是列入国家重点监管目录的医疗器械时，必须有真实完整的使用记录。科室在使用贵重医疗器械(设备)时，应在登记本上有详细登记，内容包括:设备操作和维修责任人员、操作规程、使用、保养、维护、维修、质控等情况。
2．使用植入医疗器械时，手术医生必须根据药监局的规定对使用情况进行登记。使用记录包括:手术名称、手术医生、患者姓名、患者住院号、住址、联系电话等，产品使用日期(手术日期)、品名、规格、数量、生产批号、灭菌批号、有效期、产品注册证、供应商等产品信息。目的是保证植入物的可追溯性。植入产品的使用记录应永久保存。
3．使用一次性卫生材料，特别是灭菌材料时，须按规定检查外包装、灭菌标志及有效期等。消毒供应室要有领用、发放、回收登记。登记的内容应该包括批号、效期、库存、数量、去向等，确保无菌材料使用的安全性和可追溯性。
4．医疗器械(设备)使用前必须制定操作规程和日常维护工作制度，使用时必须按操作规程操作，做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善处理、放置，不能遗失。
5．贵重医疗器械(设备)，应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机。大型仪器设备在取得卫生部规定的《大型医用设备配置许可证》方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
6．操作人员在医疗器械(设备)使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。由技术人员负责检修，操作人员不得擅自拆卸或者检修，故障排除以后方能继续使用。
7．大型医疗设备或对临床诊疗影响很大的器械(设备)，发生故障停机或发生突发事件时应及时报告院领导，通知医务科、临床科室，启动应急预案，按应急流程处置，调用备用设备，或进行病人分流。
8．使用科室人员要精心爱护设备，不得违章操作，如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及医疗器械管理部门，并按规定对责任人作相应的处理。
十一、仓库管理、储存及养护制度
1．医疗器械仓库应相对独立，仓库周围应卫生整洁，无污染，仓库内应干净整洁，门窗严密，地面平整。配备防潮、通风、避光、防尘、防虫、防鼠、调节温湿度以及消防安全等设备设施，做好分区工作。仓库内不得存放非医疗器械产品及无关杂物，无菌医疗器械与一般医疗器械应分区摆放。
２．医疗器械仓库应按照规定划分为四个区并按色标管理：合格区——绿色，不合格区、退货区——红色，待验区——黄色。
3．仓库保管员应熟悉医疗器械的质量性能和储存要求，做到医疗器械产品按品种、批号摆放，医疗器械要专库(或专区)存放，医疗器械与非医疗器械分开存放，无菌医疗器械要专库(或专区)摆放，有温度等特殊要求的医疗器械要存放于专用冷库中。
4．库房内应有温湿度计对温湿度进行监测，必要时应采取措施控制温湿度，以保证产品质量。
5．保管员发现有过期失效或包装破损的医疗器械时，应及时清点，做好记录并存放于不合格区，上报设备科，不得私自随意处理。
6．根据库存产品性能特点，必要时对产品进行适当养护，并做好记录。
7．定期对库房及库存产品进行检查，必要时采取适当措施，以保证库房及产品状态正常。
十二、医疗器械出库复核管理制度
1．医疗器械应遵循“先产先出”，“近期先出”，“先进先出”和按批号发货原则。
2．医疗器械出库必须进行复核，对科室领用单与出库单进行核对无误后应在出库凭证上签字。
3．发货时要注意检查外包装是否牢固和完整，如发现箱内有破损、液体外溢等现象，应及时调换补足，发现包装材料受潮、破损或散架的，则应更换包装或加固后，才能发货。
4．医疗器械出库复核时，为便于质量跟踪应做好复核记录，保存至医疗器械有效期后一年，但不少于三年。
5．医疗器械出库发货应注意既要准确无误又要及时。
6．过期、变质、失效、国家明令淘汰以及其他不合格的医疗器械不得出库使用。
十三、不合格医疗器械管理制度
1．下列情形之一的医疗器械为不合格品:
1.1 未经注册、无合格证明、过期、失效、淘汰的产品。
1.2 包装破损及产品标识不符合国家有关规定的产品。
1.3 各级监督部门抽查检验不合格的产品。
2． 在验收、保管养护、出库中发现的不合格品，应立即停止使用，统一存放于仓库不合格区，做好登记工作并及时报告设备科。
3．凡因质量不合格报损的产品，应在设备科的监督下予以销毁，做好销毁记录并有相关负责人签名。
4．如违反上述规定擅自处理不合格产品者，将追究相关责任人责任。
十四、危险品仓库管理制度
1．凡入库的危险品均应凭入库凭证验收，包括：品名、批号、数量、效期、包装等。
2．危险品及化学试剂必须建账，严格做好验收和发放工作，做到帐物相符。
3．在库物品应根据其理化性质分类存放，做好避光、防潮、防热、防毒、防蛀等工作。
4．剧毒品必须按国家有关规定执行，保险柜二人共同保管，领用时必须经领导批准，二人以上方可领用。
5．库房内外应保持整洁，做好防火、防盗工作。
十五、维修与预防性维护管理制度
1．对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕、做好安全性检查后，维修人员应详细填写维修记录，做好标识，并通知使用科室恢复使用。维修记录应每年及时补充到相应设备档案中。
2．对无法解决的或疑难的问题应及时告报科室领导。遇紧急情况，且在用设备故障无法即时修复的，应按照全院紧急调配机制从其他科室调用相应设备，或分流病人，使用替代检查等积极措施。
3．对急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。对急救设备要加强预防性检查和维护，使之处于完好待用状态。
4．建立医疗器械使用环境测试、评估、医疗设备检测及校正等工作制度，保证医疗器械的使用安全。
5．积极创造条件开展预防性维修(PM)，针对每类设备的特点，科学制定预防性维护计划、程序、规定，并做好数据记录，必要时对预防性维护后的设备进行重新校准，降低设备故障发生的概率。
6．积极创造条件开展维修信息化管理。逐步实现报修、维修、设备完好率的信息化管理，以利维修经验和配件供应的信息共享。
7．对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。
8．好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。9．工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。
十六、不良事件监测与报告制度
1．医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。伤害事件分一般伤害与严重伤害。严重伤害的含义是指下列情况之一：
1.1危及生命；
1.2导致机体功能的永久性伤害或机体结构永久性损伤；
1.3必须采取医疗措施才能避免的永久性伤害或损伤。
2．不良事件报告原则：
2.1基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与使用的医疗器械有关。
2.2濒临事件原则：当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者、使用者死亡或严重伤害。
2.3可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。
3．不良事件报告及召回的程序：
3.1医疗卫生机构发现可疑的医疗器械不良事件应详细记录，按规定报告。
3.2医疗器械不良事件重点监测品种应报告可疑医疗器械不良事件中的一般伤害事件，其他品种报告与医疗器械有关的死亡或严重伤害事件。
3.3可疑不良事件发生后，医疗机构应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息；在事件发生后10个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生产、经营单位，协助配合有关部门进行调查，提供有关相关资料。
3.4在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措施，根据不良事件的严重程度，责令使用科室对出现不良事件的医疗器械该批号或该型号的库存产品暂缓放行和停用，若有必要，可对该医疗器械进行召回。
4．不列入医疗器械不良事件的几种情况：
4.1在医疗器械使用中，由于其他因素也有可能引发不良事件，原因也可能错综复杂。对于可以确定的下列几种情况之一，可以不列入医疗器械不良事件，所产生的病人伤害与死亡应按医疗事故处理方法的程序进行处理。不能明确判定原因的仍按国家可疑医疗器械不良事件处理上报。
4.2超过生产厂商规定的使用期限（有效质保期）或重复使用一次性使用器械引起的不良事件。
4.3医疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有建议性提示的。
4.4使用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方法，使用者明显运用了厂家明文禁止或建议不能采用的操作行为而错误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是错误使用。由于错误使用引起的不良事件应保护现场、素材、论据，由专家调查鉴定分析、判断。
4.5由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成的不良事件。
5．设备科协助医务科、护理部等部门，对本单位使用的医疗器械的不良事件信息收集、分析、报告和管理工作，加强对临床科室人员的不良事件教育，提高其医疗器械安全风险意识。
十七、报损报废制度
1．凡符合以下报废条件的不能用于临床使用的医疗器械，应予以报废。
1.1经检测，维修后技术性能仍无法达到临床应用基本要求。
1.2仪器设备老化，技术性能落后，超过使用年限。
1.3严重污染环境，危害患者或工作人员安全及健康，改造费用昂贵的。
1.4虽可以修复，但维修费用过大，已不值得修理的。
1.5计量器具按“计量器具管理制度”规定，已无法满足计量基本标准的要求。
1.6凡是国家明文禁止使用的医疗器械及相关的设备。
2．申请报废医疗器械（设备），由使用部门提出，医疗器械管理部门登记造册，逐一填写“报废医疗设备申请表”，有相关技术部门作技术鉴定，医疗器械管理部门提出调剂报废意见，财务部门办理相关手续。
3．医疗设备的报废，按国家国有资产管理局《行政事业单位国有资产处置管理实施办法》的规定程序申报。
4．应建立医疗器械（设备）报废库，经批准报废的设备，使用部门和个人不得自行处理，一律交回到报废库统一管理，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。
5．已批准报废的医疗器械（设备）在处理后，应及时办理财务销账手续，其残值收益应列入医疗器械（设备）更新费、改造基金项目专项使用。
十八、损坏遗失处理制度
1．各类医疗器械（设备）发生人为损坏后，有关人员应立即报告设备科，并如实反应情况，不得推诿扯皮，隐瞒不报。
2．在按规程操作的情况下，造成万元以下医疗（含教学、科研）设备损坏，但尚能修复且不影响使用的，按一般事故处理。
3．由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗（含教学、科研）设备损坏，且不能修复者，按责任事故处理。并根据使用年限折旧后确定赔偿费用。
4．由于工作责任心不强、玩忽职守，造成万元以上医疗（含教学、科研）设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。应由医疗设备管理委员会研究后提出处理意见，报院领导审批。并根据使用年限折旧后确定赔偿费用。
5．医疗器械和低值易耗品由于管理不善丢失者，按原价赔偿。造成损坏的根据损坏程度确定赔偿费用。
6．医疗器械（含教学、科研）设备发生损坏后，一律由维修人员维修。未经同意擅自维修造成损失，由责任人按医疗设备原值折旧后赔偿。
第2节 安全保卫制度
1、 治安保卫制度
1． 认真贯彻执行《企业事业单位内部治安保卫条例》，积极开展法制安全教育，提高职工安全防范意识。
2． 加强重点部位治安、消防安全保卫，督促落实防盗、防火、防破坏、防治安事故、防灾害事故措施。
3． 以维护治安、消防安全角度，协助医务部门维护医院工作秩序。
4． 根据“谁主管、谁负责”保卫工作原则，医院与各部门（科室）签订治安保卫、消防安全管理责任书，保卫科要认真做好督促检查工作。
5． 加强消防安全管理，经常组织义务消防队进行消防演练。
6． 组织进行安全防范检查，发班隐患及时整改，并做好相应记录。
7． 强化交通秩序管理，维护医院正常秩序。
8． 协助公安、消防等部门进行治安案件、刑事案件、火灾事故及其他灾害事故的调查。
2、 保安工作制度
1． 遵守国家法律、法规和医院规章制度，认真学习法律知识和安保业务知识，增强法制观念，提高安保技能，做到无违纪违规现象发生。
2． 提高警惕，严防不法份子、不明物品进入医院，严防医院物资、财物流失，保障安全。
3． 执勤时，发现违法犯罪行为，应及时制止，及时报警，及时扭送公安机关，及时妥善处置，协助公安机关执法调查。
4． 执勤时，不得违抗上级命令，不得阻碍国家机关工作人员依法执行任务。
5． 落实做好防火、防盗、防爆炸，防破坏等安全防范措施，发现隐患，及时报告相关部门，及时妥善处置。
6． 服从命令、听从指挥、忠于职守，不得私自挪用医院物资设备、工作用品，不得滥用防卫工具和通信、报警设备。
7． 遵守劳动纪律，严格请销假制度。不准发生迟到、早退、脱岗、串岗、缺岗违规违纪行为。
8． 执勤时，着装整齐，精神饱满，言行文明，待人礼貌，服务热情。保安制服不准混穿、乱穿，不准将制服借他人违规使用（如照相等）。
9． 严肃队容风纪，不准留胡须、长发，不得在街上互相搭肩挽臂，嬉戏打闹。当班时，不准饮酒、不得打磕睡。
10． 为了明确责任，责任到岗到人，要认真做好值班记录，认真做好交接班工作，接班者应提前十分钟到岗，当班者应将工作情况向接班者详细交待清楚，未经交接班的当班者，不能擅自离岗。
11． 保安发现群众失物，应认真登记造册，报告保卫科，由保卫科安排人员联系公安部门作进一步处理。保安不得擅自处置。
3、 治安保卫工作条例
1． 总则
1.1 为了维护医院治安秩序，预防和减少违法犯罪和治安灾害事故发生，保护国家、集体财产和医院职工的人身财产安全，保障医院各项工作顺利进行，根据《企业、事业单位内部治安保卫条例》、《浙江省机关团体、企业、事业单位单位治安保卫工作条例》和有关法律、法规规定，结合医院实际，制定本实施办法。
1.2 本实施办法适用于全院各部门（科室）。
1.3 各部门（科室）根据实施办法，依照预防为主、确保重点、打击犯罪、保障安全原则，认真执行医院各项治安保卫制度及具体措施。
1.4 各部门（科室）负责人是该部门（科室）治安保卫工作责任人，具体负责本办法的贯彻、执行和实施，并对该部门（科室）治安保卫工作进行督促、检查、指导。
2． 部门（科室）治安保卫工作
2.1 部门（科室）治安保卫工作主要任务：
2.1.1 贯彻执行有关保卫工作的法律法规、医院安全保卫制度；
2.1.2 积极参加法制教育、敌情教育、保密教育和防盗、防火、防破坏、防治安灾害事故教育，提高全员安全防范意识，动员和依靠群众积极同违法犯罪行为作斗争；
2.1.3 落实防盗、防火、防破坏、防治安灾害事故措施；
2.1.4 协助公安机关、医院保卫科调查刑事案件、治安案件和灾害事故；
2.1.5 维护部门（科室）内部治安秩序；
2.1.6 加强对部门（科室）内部进修、实习人员及临时工的治安安全管理；
2.1.7 加强对有轻微违法行为人员的教育；
2.1.8 参加医院组织的治安保卫活动；
2.1.9 落实医院及保卫科交办的治安保卫工作。
2.2 部门（科室）应根据治安保卫制度规定，结合部门（科室）实际，采取必要的治安防范措施。
2.3 医院确定的治安保卫重点部门有：药库、财务科、计算机房、锅炉房、氧气房、食堂、档案室、配电房、危险品仓库等，治安保卫重点部门要制定相应治安保卫制度，落实安全防范措施，经常进行安全自查，消除隐患，确保安全。治安保卫重点部门应按照法律法规要求，配备相应数量工作人员，并经培训合格。
2.4 新建、改建、扩建的重点建设项目，基建部门应同步规划防盗、防火、防破坏、防治安灾害事故等技防设施，纳入投资项目。重点建设项目的工程承包合同，应有工程治安保卫条款，明确建设单位和施工单位安全职责，落实工程治安保卫工作经费和措施。
3． 治安保卫责任制
医院治安保卫工作实行领导责任制和行政管理责任制。院长是医院治安保卫工作责任人，其职责是：
3.1 组织实施医院治安保卫工作计划；
3.2 建立健全医院保卫组织，落实治安保卫工作资金；
3.3 监督检查各部门（科室）落实治安保卫制度和防范措施情况；
3.4 研究处置突出治安问题和整改重大治安灾害事故隐患；
3.5 督促、检查、考核各部门（科室）落实社会治安结合治理责任制情况，并与奖惩挂钩。
4． 治安保卫组织
4.1 医院治安保卫组织在院长领导下和公安机关的监督、指导下，依照法律、法规规定的职责和权限，开展治安保卫工作。
4.2 治安保卫组织应当依法维护医院的正常治安秩序，协助公安机关查处各种违法犯罪行为，保护国家、集体财产不受侵犯，保护医院人员人身安全。
4.3 治安保卫组织应支持医院领导、部门（科室）负责人依法执行治安保卫各项工作，对阻碍依法执行公务和扰乱医院秩序的人员，建议公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
4.4 治安保卫组织应对部门（科室）治保员、消防员进行政治、业务、技术培训，提高部门（科室）保卫人员的政治素质和业务水平。
4.5 治安保卫组织对部门（科室）执行本实施办法情况进行监督检查。治安保卫组织职责：
4.5.1 督促部门（科室）按本实施办法配备治保员和消防员，落实治安保卫制度和措施；
4.5.2 检查部门（科室）负责人履行治安保卫工作职责情况；
4.5.3 指导部门（科室）开展安全检查，对安全防范漏洞、隐患提出整改建议，并督促整改过程；
4.5.4 追查部门（科室）发生重大事件、治安灾害事故原因，对该部门（科室）负责人和直接责任人提出处理建议；
4.5.5 承担院长和公安机关布置的治安保卫任务。
4.6 保卫科会同有关部门对各部门（科室）执行本实施办法情况进行检查，并把检查情况向院长报告。
5． 部门（科室）治安保卫责任人和医院人员的职责
部门（科室）治安保卫工作实行部门（科室）领导责任制和行政管理责任制。部门（科室）负责人是本部门（科室）治安保卫工作责任人。
5.1 部门（科室）负责人职责：
5.1.1 贯彻、执行医院治安保卫各项规章制度及措施；
5.1.2 抓好本部门（科室）人员的法制教育和遵纪守法教育，掌握本部门（科室）人员思想动态，调解治安纠纷，防止矛盾激化；
5.1.3 加强本部门（科室）治安保卫工作，做到组织、任务、措施三落实；落实各项治安保卫制度；经常进行部门（科室）安全检查，发现安全隐患，应立即整改，并及时报告。
5.2 医院人员（职工）职责：
5.2.1 自觉遵守医院治安保卫规章制度，执行部门（科室）布置的治安保卫工作，提高安全防范意识，发现治安隐患及时消除，并上报本部门（科室）负责人。
5.2.2 关心和支持医院治安保卫工作，自觉协助、配合保卫科和部门（科室）负责人做好治安防范工作；
5.2.3 积极参加医院及部门（科室）组织的法制宣传教育，自觉遵纪守法；
5.2.4 自觉维护医院内部秩序，制止违法行为发生。
4、 保安人员巡视检查制度
1． 当班保安要经常进行全院治安、消防安全巡视检查，发现问题及时妥善处理，及时向相关部门报告。
2． 每天中午或晚上20:30以后的巡视工作，要特别注意不要妨碍病员休息，不要大声喧哗，晚间不要用电筒在病区过道、病房内乱照。要特别防范乱发宣传资料者、小偷等可疑人员进入，一旦发现，及时赶出或扭送派出所处理。
3． 对药库、检验科、锅炉房、危险品库房、计算机房、档案室、财务科、食堂等重点部位加强安全巡视检查，确保钱物凭证、危化物品、常规菌种毒株物品、毒麻精药品安全，防范被盗、外流现象发生。
4． 巡视时，严禁走马观花、敷衍了事。要文明用语、态度和气地告知相关人员注意人走锁门、妥善保管贵重物品，要检查医生办公室、医生护士休息室、示教室安全防范情况，还要选择时间进入病房对病员、病员家属进行安全防范方面的温馨提示，并作好相应记录。
5． 巡视时，发现可疑情况，要及时联系保安，及时妥善处置，及时向院保卫科汇报，电话86965996（5996），在晚间、中午、休息日应及时向院总值班报告协调处置，电话15005831313（681313）。
6． 对保安发生无故不巡视、巡视不到位、发现异常情况报告处理不及时、不妥当等情况，要按照医院规章制度和保安考核细则处理。
5、 防火安全制度
1． 保卫科组织监督、检查医院安全防火工作；组织义务消防队进行业务知识训练；组织开展防火宣传教育。
2． 保卫科组织配置维护消防器材，相关部门（人员）应积极协助配合。
3． 部门（科室）义务消防员，负责本部门（科室）日常防火检查，负责保管好各种消防器材，并保持良好性能。如发现消防安全隐患，要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。
4． 安全工作群防群治，防火工作人人有责。部门（科室）负责人要加强对本部门职工安全防火教育，做好安全防火工作。
5． 物资、药品、医疗设备等仓库，氧气房、锅炉房、档案室、检验科等重点部位，严禁吸烟和使用火种。
6． 存放、搬运和使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程；严禁违规使用明火、电炉；电气设备必须按防火规定安装和使用。如有违反者，要承担后果，并视情节轻重给予经济处罚或建议行政处分。
7． 在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏，应由违反规定者按价赔偿，如情节严重，建议行政处分。
6、 消（监）控室工作制度
1． 消（监）控室是医院要害部位，严禁无关人员进入，如遇业务部门指导工作或领导带队团参观时，须经保卫科同意，并做好相应登记、签名工作。
2． 消（监）控室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，加强观察，做好监控录像和消控操作工作，并对监控录像资料按技术要求时间进行保留，以备查看。
3． 消（监）控室人员要严格遵守消（监）控报警系统操作规程，不得随意更改系统参数。做到勤看、勤听、勤查、勤记录，如有异常情况，及时查明原因。
4． 严禁使用消（监）控设备、值班电话做与本职无关事情。
5． 认真做好交接班工作。交接时，应检查工作记录是否完整，消（监）控报警系统工作是否正常，室内物品是否齐全等。
6． 消（监）控室严禁烟火。
7． 严格遵守保密规定，不得泄漏消（监）控报警系统原理、监控部位、范围及内容、录像资料保存时间等；不得擅自让无关人员进入消（监）控室查看操作设备或查阅资料，如因特殊情况确需查阅消（监）控资料，须经保卫科同意。
8． 保持消（监）控室环境整洁，物品、器材摆放整齐。
7、 医院车辆安全（消防）管理制度
为加强医院车辆通行、停放安全管理，保障人民生命财产安全，确保医院安全稳定，特制定本管理制度。
1． 车辆进入医院，应按提示方向减速慢行、有序出入、规范停放，确保安全。
2． 驾驶人员要服从医院车辆管理人员指挥，严禁跨越车位停放或在通道上乱停放。
3． 车辆停放时，要做好安全防范工作。如：拉好手刹、关好门窗、锁好车门、不要将贵重物品放置车内等。
4． 车辆管理人员发现安全隐患时，要及时联系车主或报告相关部门，并做好重点看护、详细记录等工作，防范事故发生。
5． 停车场地禁止吸烟或使用明火，特殊情况需要使用明火，应按规定到相关部门报批备案，并采取有效防范措施。
6． 停车场严禁存放汽油、机油等易燃、易爆物品；严禁在停车场内加油、修车及焚烧废弃物；不准在场内私拉乱接电线。
7． 按规定做好消防设施的检查、维保工作，并保持完好备用状态。
8． 不得损坏或擅自挪用、拆除院内消防设施器材，不得埋压、圈占、遮挡消防栓和灭火器，不得占用防火间距、堵塞消防通道。
9． 任何人发现火灾时，应立即报警，报告医院相关部门（消控室86965915、内线5919），并利用消防器材灭火。
第3节 总务管理制度
1、 医院新建房屋及建筑物接管验收管理办法
为加强固定资产管理，明确新建房屋及建筑物接管验收管理程序，确保新建房屋及建筑物及时、正常投入使用，特制定本办法。
1. 新建房屋及建筑物接管验收，严格按照《中华人民共和国行业标准房屋接管验收标准》等相关标准执行。
2. 在工程全部施工完毕，经过质监、环保、消防、卫生防疫等部门正式验收，并且等级在合格以上(医院未向有关部门报验的项自除外)，供电、采暖、给排水、卫生、道路、弱电等设备和设施可以投入正常使用的前提下，基建部门通知总务科接管验收。
3. 接管验收的内容包括:
3.1. 项目实件；
3.2. 与项目配套的通用设备和利用建设项目资金购置的不依附于建筑物的专用设备；
3.3. 项自管理、使用和设备、设施运行中必备的技术文件，如给排水、消防、热力、电气、通风、弱电等系统图，《保修合同书》，特殊设备、设施和特殊部位的使用要求或技术说明等；
3.4. 各类经济技术指标和相关表册(包括房屋总面积、各科室使用面积明细、财政概算等作为正式入帐依据)。
4. 基建部门应准备以下资料:
项目批准文件、用地批准文件、竣工图(包括总平面、建筑、结构、设备、附属工程及隐蔽工程的全套图纸)，地质勘察报告，工程合同及开、竣工报告，工程预决算，审计审价报告，隐蔽工程验收签证，沉降观察记录，竣工验收证明书，电梯等设备的检验合格证书，弱电测试报告等。
以上资料除依照规定存医院档案室外，应向总务科提供必要文件的副本，以保证设施的正常使用和维护。
5. 在竣工决算前，认真做好各项清查工作，清查内容：项目档案资料归集整理、财务处理、财产物资盘点核实、债权债务清偿、做到账帐、帐证、帐实、帐表相符。
6. 在竣工后3个月内，组织人员完成竣工财务决算编制，报财政审批。
7. 在收到基建部门接管验收通知3个工作日内，总务科成立由科长、相关维修管理员等组成的验收组，和基建管理人员按《中华人民共和国行业标准房屋接管验收际准》以及相关标准验收接管主体结构、外墙、屋面、楼地面、装修、电气、水、卫、消防、采暖和附属工程及设备、设施。总务科验收组应将不符合验收标准的问题及建议写入《接管验收备忘录》，并由交接双方人员签字确认。
8. 工程接管验收时，各方应当确认:
8.1. 项目建设内容已按国家或医院批准的计划以及合同约定全部完成；
8.2. 项目使用功能符合设计标准且得到项目使用单位和医院有关部门认可。若存在甩项和粗装修等半成品移交内容，应明确后期责任，街接好资金和技术问题。这一问题应当写入《接管验收备忘录》；
8.3. 己按有关规定与施工或服务单位签署了《保修合同书》。基建部门应提供各保修单位的联系人、联系电话。
9. 经验收符合交付使用要求的工程，总务科接管，并验收入账。
10. 发现使用问题的处理。验收发现存在使用问题时，由基建部门责成施工单位在约定时间内按约定要求进行返修，返修合格后，再组织复验，直至符合使用要求。
工程交付使用之后，如发生隐蔽性的重大质量事故，应由基建部门会同建设单位组织设计、施工等单位，共同分析研究，查明原因，如属设计、施工、材料的原因应由施工单位负责处理，如属使用不当、管理不善的原因，则应由接管科室负责处理。
11. 新建工程自验收接管之日起，应执行建筑工程保修的有关规定，由施工单位负责保修。工程保修金支付应由总务科签字确认后支付。
12. 依据国家法律、法规和医院综合治理的有关规定，房屋的安全、消防工作由保卫科进行监督检查。
2、 物资采购、供应规范及流程
1. 总务物资请购审批制度
1.1. 总务仓库按各部门所需日常消耗用品，事先做好计划预算报总务科负责人审批。非日常所需物品和超范围规定的办公用品等物品，原则上不予采购。
1.2. 因仓库内未备所需物品，应由申购部门书面申请。
1.3. 申请单应填写清楚，物品名称、规格、单价、数量、总金额以及申请理由，由科主任或护士长签字后，报总务科负责人和分管副院长审批。
1.4. 专项物品申请是指数量、金额较大或属于固定资产类以及医院规定需要专项申请的物品，必须由科室书写申请报告，报总务科和分管副院长审批，审批同意后方可进行采购。
1.5. 所有物品采购完成后，应及时到总务仓库办理入库登记手续。
1.6. 各部门如遇紧急需要特殊物品时，应事先由总务科或分管副院长向院长汇报，在得到领导明确同意后，方可进行采购，事后要及时补填采购申请单。
2. 总务物资采购制度
2.1. 避免无计划的采购，采购配合其领导部门，根据使用科室提供的产品型号、规格、质量要求采用招标形式，优质优价，货比三家采购。
2.2. 总务物资采购规定按《总务物资招投标管理办法》。
3. 物资验收制度
3.1. 仓管员对进库物资，要按采购计划所规定物资品种、规格、数量和质量逐一验收。
3.2. 在验收过程中，对于不合格的物资应拒绝入库，并通知采购及时退换。
3.3. 经验收后合格的物资要及时入库就位，并进行进账手续。
4. 物资领用制度
4.1. 各部门要认真贯彻创建节约型医院的要求。做好本部门物品的领用计划，严格按需领用物品。努力降低成本费用，减少一切不必要的开支。
4.2. 各部门要认真按照领用物品制度的规定，由科主任、护士长或指定专人填写好《海盐县人民医院领物（料）单》。
4.3. 总务仓库接到领用单后及时发放物品。
4.4. 各部门急用物资领用请与总务仓库相关负责人联系后领用。
5. 物资发放制度
5.1. 发放物资时需掌握先进先出，后进后出的原则，并在数量上根据实际需要加以控制。
5.2. 发放各类物品，应向领取人当面点清。
5.3. 特殊情况下借出的物品，必须收取借条，及时催还，补办领物手续。
6. 物资退库制度
6.1. 经鉴定，确实无法使用的物品，可退库，并办退库手续。
6.2. 退库物资要及时处理，任何人不得挪用。
7. 物资盘点制度
7.1. 对具体库房，要进行财产物资盘点工作，做到每半年盘点一次，年终全面盘点，并互相监督。
7.2. 固定资产做好一物一卡。
7.3. 尽量做到账物相符，有盘盈、盘亏的须计入库房盘点表格。
7.4. 对库房内须申请报损、报废的物资，经有关领导批准后方可处理、销账。
3、 被服管理制度
1. 患者入院时，责任护士应介绍被服管理制度，患者被服按基数分给患者保管，如被服污染或患者（家属）要求更换时应及时更换，出院时回收。
2. 所有使用过的被服应装入不渗漏的袋内，由洗衣房工人送至洗衣房清洗。清洁被服由洗衣房送至各病区。
3. 被传染性患者使用过的被服应先消毒后送至洗衣房。被血液或大小便污染的被服放置于黄色塑料袋内。
4. 病区存放一定数量的清洁被服，且存放于部门内指定地点，未按规定存放或掉到地上的清洁被服，应送洗衣房重新清洗；所有损坏/破旧的被服应挑出，且置于单独的袋内，返送至洗衣房。
5. 当员工使用轮椅或床转运患者时须注意保暖，用被单盖好患者，并不要把被单拖到地上。
6. 患者住院期间需穿医院的衣服，医院员工禁止使用患者被服。
4、 工作服管理制度
1. 员工按要求穿戴工作服，并佩戴工作牌。服装应保持干净、整洁、庄重，体现本职工作或本人职位的要求。
2. 保管好医院工作服，防止失窃。因保管及使用不当导致工作服遗失或损坏，应按价赔偿予以处罚。
3. 医院工作服不得在院外穿戴。
4. 员工不得挪用其它部门储藏的工作服。在某些情况下，如工作服被污染，部门负责人应协助员工从总务仓库或洗衣房得到急用的工作服。
5. 员工离职或调离本单位时，员工须将工作服交回总务科。
5、 微波炉使用管理指导意见
为进一步加强医院微波炉使用和安全管理，更好的服务患者，制定医院微波炉使用管理指导意见：
1. 医院根据实际情况，可利用微波炉为患者提供熟食加热服务，但不得提供用微波炉烹饪、做饭等服务项目。
2. 提供微波炉加热服务严禁收取任何费用。
3. 总务科指定专人在规定地点提供微波炉的服务和管理。
4. 开放时间建议在用餐前后一小时。
5. 有专人在指定地方安全使用微波炉。
附微波炉使用注意事项：
1. 炉门应轻开轻关，不能用重物敲击炉门，炉门的损伤和变形将可能引起微波泄漏。
2. 必须使用微波炉专用器具，严禁用金属和搪瓷制品。
3. 微波炉在没有放入食品之前，不要启动微波炉，以免空载运行时损坏。
4. 带盖的密封容器放入炉内加热时，请拧开盖子。
5. 不能对带壳食物加热，如鸡蛋、栗子等，否则会引起爆裂、爆炸。
6. 微波炉使用过程中故障，不能自行拆修，应由专业维修人员修复后使用。
6、 污水处理制度
根据《医疗机构水污染物排放标准》的要求修订本制度：
1. 医院必须对污水污泥严加管理，未经消毒无害化处理，不得排放，清掏。
2. 医院设置污水处理装置，并有专人负责管理，及时维修确保正常运转。
3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4. 选用次氯酸钠液氯消毒法，采用虹吸定比投氯系统处理，每日投放50kg（标准10张床/kg），接触时间≥1.5小时。
5. 取样与监测：每次由专职人员取500毫升消毒处理过的待排放水。肠道致病菌：送细菌室接种培养。余氯量测试：日常监测采用比色法，由专职人员自查，医院感染管理科定期抽查。
6. 登记：日常次氯酸钠投放登记、日常监测频度及结果登记、次氯酸钠及余氯量测试试剂采购发票复印件。
7. 专职人员职业防护要求：
7.1 操作前戴口罩、手套，必要时戴眼罩，防止氯气对黏膜的刺激，操作后洗手。
7.2 操作前穿防水围裙、高筒靴，防止衣服被漂白。
7.3 慎防消毒液溅入眼睛，若不慎溅入，立即用大量清水冲洗后到眼科诊治、观察。
8. 发现污水检验不合格，应及时查明原因，及时采取措施，必须确保合格要求排放。
9. 接受环保、卫生监督部门管理指导，协助采样检验，污水排放达到国家规定的标准。
7、 饮用水卫生管理制度
为进一步加强医院饮用水、生活用水卫生，保障医院职工和患者的饮水、用水安全，根据《生活饮用水卫生监督管理办法》等法律法规的要求，特制订本管理制度。
1．医院领导重视职工和患者饮水卫生工作，加大对饮用水卫生安全工作管理力度，进一步完善管理制度，落实有效措施，责任到人。
2．医院定期清理水箱，每半年一次。
3．定期对水箱周围进行卫生清理，检查水箱盖的密封状况。
4．联系卫生监督部门不定期对我生活用水及二次供水进行检查并出具检验报告。
5．一旦发现饮用、生活用水水质污染或不明原因水质突然恶化及水源性疾病暴发事件时，医院必须立即采取应急措施，及时报告卫生监督管理部门。
8、 医疗废物管理制度
为进一步规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，加强医疗废物管理，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法律法规精神，特作如下规定:
1. 日常管理机构：由总务科具体负责，医院感染管理科、医务科、护理部协助做好日常管理工作。
2. 各科室(部门)应按以下要求，及时分类收集医疗废物：
2.1. 医疗垃圾和生活垃圾应严格分类收集。生活垃圾用黑色袋子装，医疗垃圾用黄色袋子装，放射性垃圾用红色袋子装。
2.2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；
2.3. 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混人感染性废物，但应当在标签上注明；
2.4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；
2.5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；
2.6. 批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；
2.7. 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染'性废物收集处理；
2.8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排世物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家现定的排放标准后方可排人污水处理系统；
2.9. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；
2.10. 放人包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5. 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医院指定的暂时贮存地点。
6. 运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物送至暂时贮存地点。
7. 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防生医疗废物直接接触身体。
8. 建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
9. 医疗废物由“嘉兴市世纪清医疗固废处置中心”来院收集并做好交接登记，登记内容应当包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
10. 医疗废物转移出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
11. 禁止工作人员转让、买卖医疗废物。
12. 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
13. 医院院感、总务等部门要组织从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。
14. 为从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查。
15. 工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告医院防保科。
16. 防范意外事故措施：
16.1. 监督检查：由医疗废物管理日常机构对医院医疗废物处理工作进行不定期抽查。医院感染管理科人员坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈并指导整改，以预防医疗废物处置过程中意外事故的发生。
16.2. 强化培训：采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练，以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。
17. 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照《海盐县人民医院医疗废物发生意外事件时应急预案》处理。
9、 医院水、电、气管理制度
1. 各科室必须本着以“合理利用，节约为主”的原则使用能源。
2. 加强用水的管理力度，发现用水异常现象，及时查明原因，责任到人。
3. 加强用电设施的保养与维修，合理的使用电力资源。
4. 变电房，配电房，实行24小时监控，每天巡查一次，发现问题及时处理。
5. 锅炉房必须在保证用气的同时，观察各部门气量的情况，合理分配，确保使用。
6. 发现跑、冒、滴、漏的浪费能源现象，及时通知有关部门修理。
7. 在异常的气温和天气境况下，对水、电、气将实行统一分配和特殊处理。
8. 医院实行科室用水用电用汽的核算制度，每月认真做好水、电、气的使用统计工作。
10、 集体宿舍管理制度
1. 医院集体宿舍供市区以外的未婚职工及工作需要的职工居住。
2. 需住集体宿舍，必须本人申请，经院部主管审核批准后，总务科统一安排，同时签订住宿协议书。住宿年限最长不超过三年，如遇特殊情况需延期住宿，应重新书面申请，经院长办公会讨论通过，方可重新办理入住手续。
3. 住宿人员必须听从总务科统一安排，未经同意不准私自调换，不准私自转让。
4. 爱护公物，宿舍内公物不准随意搬走、拆迁。如有损坏，照原价赔偿。
5. 节约用水用电，禁止私自乱拉电线、安装电源插座，禁止使用电炉。
6. 宿舍区禁止赌博及其他违法活动，注意社会公德，保持宿舍区安静、卫生、整洁、走廊畅通，使用音视、媒体设备以不影响他人休息为原则。
7. 集体宿舍原则上2～4人一间，单间使用面积在10平方米以下，每床收取的房租费、水电费、家具费按市场情况及居住条件由院部讨论后书面通知总务科，并按入住的时间每年递增。
8. 住宿者如有辞职或开具结婚登记证明三个月后、外借住房等情况，应主动到总务科办理退宿手续。
11、 中央空调（空调）的使用管理规定
中央空调（空调）是耗能大户，必须严格管理，特制定以下管理规定：
1. 中央空调设备的管理由总务科负责，招标确定维保单位，确保空调系统安全高效运行。
2. 中央空调日常管理和保养由总务科负责。普通空调由各科室负责。
3. 除专业设备运行环境需要以外，夏季气温达摄氏32℃以上，黄梅季节30℃，秋季32℃，冬季最高温度10℃以下，（以天气预报为准），方能开启。
4. 夏季空调最低设定室温不低于摄氏26℃，冬季空调最高设定室温不高于20℃，既节约能源，又避免因室内外温差太大引起身体不适。
5. 若有特殊需要，由院领导批准后临时开启。
6. 中央空调（空调）启用期间，总务科管理人员应加强巡逻、每月清洗一次出风口，保证中央空调（空调）正常运行。
7. 中央空调（空调）启用期间，必须关闭窗户，病区医务人员，工人必须严加管理，防止开窗使用空调，浪费能源。
12、 取暖器使用管理规定
1. 各科室配备的取暖器只准在办公室内使用，严禁在更衣室、仓库等房间内使用。取暖器正面距离易燃物品至少2米以上，周围5米以内不得存放汽油、氧气、油漆等易爆物品。
2. 环境温度超过15℃时不得使用取暖器，不可长时间将温控开关旋转至最大档使用。
3. 使用时不可触碰取暖器前面的金属部分以免烫伤，严禁在取暖器上烘烤、晾晒物品。
4. 严禁在开启状态下搬动取暖器，使用中发现焦糊味、冒烟等异常情况时，立即关机并拔下电源。
5. 严禁使用水、酒精、汽油等溶剂清洗取暖器，长时间不使用时，将取暖器装入包装箱置于通风干燥处保存。
6. 室内无人时应关闭取暖器开关，并拔下电源插头。
13、 后勤安全生产管理制度
1. 为了加强医院后勤的安全生产管理，保护从业人员在生产过程中的安全和健康，防止和减少事故的发生，促进医院后勤的安全保障工作，特制定本制度。
2. 本制度根据国家现行的有关安全生产的法律、法规、标准、规范和医院对安全生产管理的规定进行编制，凡在医院后勤管理范围内从事与安全生产活动有关的单位和个人，必须遵守本制度。
3. 医院成立后勤安全生产领导小组：分管院长任组长，总务科长、设备科长任副组长。各部门负责人为本级部门的安全生产管理第一责任人。安全生产办公室设在总务科。
4. 安全生产管理方针：安全第一，预防为主。
5. 安全生产管理原则：
5.1. “管生产必须管安全，谁主管谁负责”原则；
5.2. “四全”（全员、全过程、全方位、全天候）动态管理原则；
5.3. “四不放过”（对发生事故的原因分析不清不放过，广大职工群众没受过教育不放过，安全防范措施不落实不放过，事故责任者没得到处理不放过）原则。
6. 安全生产管理目标：杜绝因工死亡和重伤事故。
7. 安全生产责任制
7.1. 医院法定代表人，是安全生产的第一责任者。
7.2. 分管副院长领导医院后勤安全生产工作，对医院后勤安全生产管理负全面领导责任。
7.3. 各后勤职能科室负责人协助院长、分管副院长落实医院后勤各项安全生产管理制度，对医院后勤安全生产工作负直接管理责任。
7.4. 各班组负责人、安全管理员贯彻执行安全生产的方针政策和法规，宣传贯彻医院后勤各项安全生产规章制度，并监督检查执行情况。及时按规定上报相关情况。
8. 安全例会制度及教育培训
8.1. 医院后勤安全领导小组工作会议，每季度召开一次，由分管院长主持，主要学习贯彻上级文件，研究制订安全生产方针、目标及分析当前的安全工作，及时解决存在的问题，落实防范措施，并决定有关安全工作重大事宜。
8.2. 每月总结当月安全生产情况，部署下月的工作。
8.3. 《特种作业人员安全技术考核管理规则》规定：电工作业；锅炉操作；电梯作业等特种作业。这些工种必须进行专门培训，持证上岗。
9. 特种设备各部门制定操作管理制度。
10. 总务科负责制定医院安全保卫、防火、防盗管理制度。
11. 安全检查制度：医院组织相关部门进行定期检查，每季一次。各班组应以经常性安全检查和自查为主，每月检查的次数不得少于一次。
12. 安全生产事故报告及处理制度：
12.1. 安全生产事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
12.2. 安全生产事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接向各相关职能科室报告，职能科室负责人应及时向分管院长报告。
12.3. 对于死亡、重大死亡事故，应立即按规定逐级上报。事故报告应当包括以下内容：
12.3.1. 事故发生的时间、地点、单位；
12.3.2. 事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计；
12.3.3. 事故发生原因的初步判断；
12.3.4. 事故发生后采取的措施及事故控制情况；
12.3.5. 事故报告单位。
12.4. 发生死亡、重大死亡事故的公司应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
12.5. 重伤事故，死亡事故由医院组织成立事故调查组进行调查。
12.6. 因违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发生事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成安全生产事故的，或者事故发生后隐瞒不报、谎报、故意延迟不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由医院按照国家有关规定，对相关负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
14、 维修组工作制度
1. 负责全院的水、电、机械、水暖、道路、土木、油漆等工程的新装、改建、维修工作。
2. 及时安排维修任务，抢修、抢救急需，维修人员必须立即赶到现场检修。
3. 负责基建部门新建安装和大型改建工程电、给排水、建筑设施的接管验收并应保存资料，以便日后维修。
4. 新装、新建、改建有关项目，需报主管院长批准后方能安排办理。
5. 日常工作中，应严格执行操作规程，确保安全操作和工作质量，经常学习业务知识，不断提高操作技术水平。
6. 加强管理，坚守岗位，做好工具、设备的管理和维修保养。做到收旧利废，充分利用，节约维修材料。
7. 凡参加值班人员，应严格执行值班制度和供电换闸的操作规程，确保安全。
15、 锅炉房工作制度
锅炉是国家规定的受压受热的特种设备，其管理具有特殊性、重要性。要确保全院医疗、生活方面保温蒸汽、热水的供应。
1. 锅炉使用前必须按正常顺序取得“四证”，即《蒸汽锅炉使用证》、《蒸汽锅炉设置执照》、《蒸汽锅炉年检合格证》和《蒸汽锅炉司炉工操作证》。
2. 司炉工必须坚守岗位，严格执行安全生产和技术操作规程，注意掌握水位、炉温、压力、阀门等情况，保证锅炉正常运转和安全运转。
3. 锅炉房设昼夜值班，保证医疗工作的正常需要。
4. 司炉工认真做好锅炉的检修、保养、消灭泡、冒、滴、漏，严防事故发生。
5. 司炉工需不断总结节能技术，积极做好节能工作。
16、 电梯安全运行操作制度
电梯为危险较大的生产设备，为保证其安全运行，操作和维修人员必须严格执行按制度办事，坚持“安全第一，预防为主”的方针。
1. 操作人员应参加安全技术培训，做到持证上岗，严禁非司机操纵电梯。
2. 电梯轿厢内严禁烟火，保持机房内干净。
3. 严禁电梯超载运行。
4. 电梯严禁装载易燃易爆品和超过轿厢的物件。
5. 严禁轿门或层门在开启情况下操作电梯运行。
6. 每天工作前操作人员必须认真检查电梯上下运行数次，运行正常方可使用，否则应报告有关部门查找原因，并排除故障后方可使用，严禁电梯带病运行。
7. 工作结束后，必须将轿厢停回基站，做好厢体内外清洁工作，然后切断电源开关，关闭层门、轿门，并上锁。
17、 总务仓库管理制度
1. 该制度适用于存放在总务仓库里的一切低值易耗品、办公用品、印刷品、劳保用品、机械维修品、被服类用品等物资。
2. 物资均需进行入库管理，采购人员应在物品到达后，向仓库保管交接，对耗材类物品入库时，库房保管员对型号、数量、有效期和生产销售合法性进行确认检查。对直接送货至使用科室或安装现场的，采购人员应核验物品，向仓库保管办理交接。
3. 各种库存物品应分类保管，存放有序，标识清晰可见。保持库房通风安全，确保物品不霉变，库房内保持清洁整齐，道路通畅，不得存放私人物品。
4. 仓库内应保证合理的库存量，防止供应中断或积压浪费。如发现物品失效期在三个月内或六个月不领用的物品，应通知部门负责人和请购部门。
5. 保管员应及时向会计结账，做到日清月结，保证账物相符。
6. 仓库管理人员应对将出库的物品型号、数量、有效期进行检查，确保物品安全。做好物品领发日记和库房明细帐。
档案管理
财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本
人员应对需要进行管理的物资建立详细的档案资料。
7. 每年需对帐面库存物品进行核对，计算出盈亏数量和盈亏金额、生成盘存表，上报医院审批。
18、 仓库安全防火管理制度
为了加强仓库防火安全管理，保障国家和医院财产免受火灾危害，保障医院工作顺利进行，特制定本制度。
1. 仓库建筑。
1.1. 新建、改建和扩建的仓库建筑设计，应符合《建筑设计防火规范》的规定，并经公安消防监督机关审核和验收仓库的建成。
1.2. 仓库必须与生活区、维修工房分开布置。
1.3. 储存易燃物品库房地面应当采用不易打出火花的材料。
1.4. 库区保管员办公室应当单独修建或用防火墙与库房隔开。
1.5. 仓库区域内应当按《建筑设计防火规范》有关规定，设计消防车通道。
1.6. 储存易燃和可燃物品的库房应当根据防雷的需要，装置防雷设备。
2. 储存管理。
2.1. 库房内物品储存要分类、分堆，堆垛与堆垛之间应当留出必要的通道，根据库存物品的不同性质、类别确定垛距、墙距、梁距。储存量不得超过规定的储存限额。
2.2. 能自燃的物品、化学易燃品与一般物品以及性质相互抵触和灭火方法不同的物品，必须分库储存，并标明储存物品的名称、性质和灭火方法。
2.3. 能自燃的物品应当布置在温度较低、通风良好的场所。
2.4. 化学易燃品的包装容器应当牢固、密封，发现破损、残缺、变形和物品变质、分解等情况时，应当立即进行安全处理。
2.5. 易燃、可燃物品在入库前，应当有专人负责检查，检查符合要求后方准入库。
2.6. 储存易燃和可燃物品的库房，不准进行分装、试验、封焊、动用明火等可能引起火灾的作业，如因特殊需要这些作业时，事先须经分管领导批准，并采取安全措施，进行现场监护，备好充足的灭火器材。作业结束，须切实查明未留火种后方可离开。
2.7. 库房内不准设办公室、休息室，不准住人，不准用可燃材料搭建隔层。
2.8. 库房内要经常保持整洁。
3. 电源管理。
3.1. 库房内一般不宜安装电器设备，如需要安装时，应当严格按照有关的电力设计技术规范和本制度有关规定执行。
3.2. 储存化学易燃品的库房，应根据物品的性质，安装防爆、隔离或密封式的电气照明设备。
3.3. 各类库房的电线主线应架设在库房外，引进库房的电线，必须装置在金属或硬质塑料套管'内，电气线路和灯头安装在库房通道的上方，与堆垛保持安全距离，严禁在库房闷顶架电线。
3.4. 库房内不准使用碘钨灯、电炉、电熨斗、电烙铁、交流收音机和电视机等电器设备，不准用可燃材料做灯罩，不应使用60瓦以上的灯泡。
3.5. 库房内不准架设临时电线，库区如需架设临时电线，必须经医院领导批准，使用时间不超过6个月，到期及时拆除。
3.6. 在库区及库房内使用电器机具时，必须严格执行安全操作规程。电线要架在安全部位，免受物品的撞击、砸碰和车轮碾压。
3.7. 禁止使用不合规格的保险装置，电器设备和电线不准超过安全负荷。库房工作结束时，必须切断电源。
4. 火源管理。库房内严禁吸烟、用火。
5. 消防设施。
5.1. 库房区域内应当按照《建筑设计防火规范》有关规定，设置消防给水设施，保证消防供水。
5.2. 库房内应根据灭火工作需要，备有适当种类和数量的消防器材设备，并布置在明显和便于取用的地点。消防器材设备附近，严禁堆放其他物品。
5.3. 消防器材设备应当有专人负责管理，定期检查维修，保证完整好用。寒冷季节要对灭火器采取防冻措施。
19、 收发室工作制度
收发室主要任务是：负责对报纸、杂志、书刊、信函、汇单、快件、邮包等及时收发。
1. 搞好收发工作，收发人员将每天来院的挂号信函、汇单、快件、邮包等设本登记，并通知本人签字领取。
2. 收发室要严格执行保密工作制度，不准私拆公函和他人信件，不得将报刊杂志拿回家或转借他人。
3. 搞好收发室的设施管理，收发橱设若干小格，并加锁（收发员和科室各有钥匙）。
4. 收发员要遵守劳动纪律，及时做好收发工作，工作室内不准会客，以防丢失汇单信件。
20、 洗衣房工作制度
1. 负责全院被服洗涤、保管、消毒、浆熨、缝补、折叠、收送工作。
2. .布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区、物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
3. 按时到病区、科室收送被服、工作服、并做好清点工作，交送被服时要有科室人员签名。指定地点收集污物，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
4. 认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸汽消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
5. 职工工作服、病人被服、污衣血衣要分类洗涤，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
6. 清洁被服专区存放。被服、工作服等破损时，要缝补后方能送出。
7. 要熟悉掌握洗衣机、干衣机、脱水机的性能，严格按照规定程序操作机器设备，坚守岗位，做到人走机停，注意用电安全。
8. 要经常保持洗衣机、干衣机、脱水机清洁干净，维修工每周检查机器设备，发现问题，及时处理，认真做好维修保养工作。
9. 工作间要保持整齐清洁，每天下班前打扫卫生，每周大扫除一次，烘干机滤尘罩每天打扫一次，保证烘干机顺利运行。
10. 工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
21、 太平间管理制度
1． 太平间由梁氏物业管理有限公司指定专人负责管理，做到随叫随到。
2． 负责接收和保管在本院医治无效死亡的病员尸体。
3． 接收的尸体应填写太平间登记表，标明入天平间时间、姓名、性别、住址等。
4． 领取尸体时，应按规定办理完有关交费手续后方能开门取尸。
5． 尸体存放时间一般不得超过3天。超过时限无人领取，应及时向院办室报告。
6． 领取尸体时，应认真核对，当面辨认并签名，严防领错尸体。
7． 宣传移风易俗，严禁在太平间内烧香烧纸和举行悼念活动，以防火灾发生。
8． 保持室内、外卫生清洁，门窗严密，做好防鼠、灭鼠等工作，定期消毒处理。
22、 绿化管理制度
为了美化医院，推动绿化工作的开展，加强绿化管理，结合医院实际情况，特作如下规定。
1． 本规定所称的医院绿化，是指医院范围内绿化：
1.1 建院以来义务种植的各种树木花草；
1.2 通过专业绿化公司设计施工完成的绿化（草坪、树木、花木、绿篱等）工程。
2． 医院绿化作为医院建设的重要组成部分，按照有关绿化规定设计方案，保证绿化比例，投入绿化资金，注重绿化效果，加强绿化工作的领导和管理。
2.1 由总务科具体实施医院绿化美化工作。
2.2 根据医院整体格局，认真制定医院绿化美化的平面分布图。树木花草配置，花坛的设置和安排，以及人力、物力、财力的配置等。
2.3 根据规划，按不同绿化区域的条件、类型、作用以及植物不同生长习性，因地制宜、因时制宜地种植各种花草、树木，搞好医院花木的有机配植。
3． 树木配植要做到五结合：
3.1 落叶树与常青树相结合，以常青树为主。
3.2 乔木与灌木相结合，以乔木为主。
3.3 观赏树与经济树相结合，以观赏树为主。
3.4 木本与草本相结合，以木本为主。
3.5 点、线、面结合，以点、线搭配植物为主。
4． 花草种植要做到配植合理，还要做到四季常青，四季花香。
5． 广植树、盆花。在搞好医院绿化美化的同时，利用盆花易搬动的特点，搞好医院房顶、接待室、办公室、会议室、病区等室内的绿化美化，使室内也充满盎然的生机，从而实现其观赏的价值。
6． 搞好医院花木的维护保养，做到“四要”：即春要栽、夏要剪、秋要管、冬要保，还要做到适时施肥、施水、防治病虫害，适时修剪等，从而达到绿化美化医院的目的。
7． 按照规划设计栽植的树木花草成活后，任何人不得擅自移植，确需更换移动的，经绿化管理部门审查，报总务科批准后实施。
8． 花木工要不断提高花木培植技术和管理水平，认真履行职责，不仅要做到勤于培植，还要搞好科学管理。
9． 禁止行为：
9.1 不准践踏草坪
9.2 不能钉、拴、刻划、攀折树木；
9.3 不准擅自折枝摘花，采集种子、果实、割草
9.4 不能在草坪或树木上抛散、堆放、晾晒物品
9.5 不能在绿化区内倾倒垃圾和杂物
10． 对损坏花草树木的相关人员，按实际损坏的情况予以赔偿。
23、 后勤服务保洁员工职业道德
1． 敬业爱岗。
2． 仪表端庄，举止文明，热情体贴，认真负责，满足病人生理、心理、安全的需要。
3． 尊重患者，关爱生命，平等待人。
4． 谨言慎行，不泄露医疗秘密和病人的隐私。
5． 廉洁奉公，不接受病人馈赠。
6． 尊重同事，平等相处，团结协作。
7． 坚持原则、实事求是。
8． 爱护公物，勤俭节约。
24、 后勤服务保洁员工工作制度
为了进一步提高和维护后勤服务保洁员工的形象，规范员工行为、提高服务质量、便于管理，特制定以下规定和制度。
1． 遵守医院的各项规章制度，坚守岗位，不迟到不早退，不干私活。
2． 服从本部门调配人员安排。一切为临床第一线服务，听从医生护士指挥。
3． 着装整齐、举止文明，态度热情、和蔼，语言亲切、文明，主动关心和体贴患者，耐心倾听，不使用训斥、命令语气。
4． 严格执行操作规程，动作轻柔，确保病人安全，不增加患者的痛苦。做好交接班工作。
5． 及时、安全地发送医院内各类标本、申请单、会诊单、手术通知单等，做好签收及登记工作。
6． 主动与家属联系、沟通，耐心解释，不讲忌语。
7． 不利用职务之便收受回扣，严禁敲诈病人、陪客钱财。
8． 同事间团结协助，不拉帮结派。
9． 爱护公物，妥善使用运送工具。
10． 保持环境卫生，不在医院内吸烟。
二十五、医院节能管理制度
为保证医院可持续发展，加强能源管理和大力节约能源消耗，有效降低医院运行成本，根据《中华人民共和国节约能源法》和上级有关文件规定，结合我院实际，特制定本制度。
（一）医院各科室应自觉遵守国家有关规定和节能法律法规，树立“节约能源、人人有责”的理念，节能工作应纳入各科室的管理工作范畴，加强能源科学管理，有效地降低能耗和成本。
（二）总务科是医院节能主管部门。职责包括：认真执行国家的各项节能标准，加强能源计量管理，建立健全能耗分析和能源统计制度，做好能源消耗和利用状况的原始数据记录和统计分析工作；负责监测和检查各科室的能源利用情况；开展多种形式的节能宣传教育，普及节能科学知识，增强全院职工的节能意识。
（三）各科主任和护士长是本科室节能监督管理工作的第一责任人。
（四）总务科应大力推广节能技术，加强院内电网、水网、蒸汽网的建设和改造，优化资源配置，最大限度地降低线损和配电损失，减少漏气、漏水损失以及蒸汽消耗和无功损耗，不断提高能源利用率。
（五）医院在新建、改建、扩建工程的项目设计中，鼓励采用高于现行建筑节能标准的建筑材料、用能系统、节能设备及其相应的施工工艺和技术。
（六）总务科及设备科要优先购买能耗低、国家认证的节能设备或产品，率先淘汰国家明令禁止使用的高能耗设备或产品。
（七）各科室认真做好节约用电工作，措施包括：
1.合理安排照明灯，无需照明灯的（如：灯下无办公桌的），不予安排。
2.在自然光源充足时，关闭室内照明设备，做到无人时不开灯，下班时随手关灯。
3.楼梯、走廊、卫生间等公共区域，无特殊情况尽量少开照明灯，防止“长明灯”现象。
4.开展绿色照明活动，使用节能灯具。
5.合理使用空调及电气设备，电气设备在不使用的情况下，一律关闭；空调使用规定见《中央空调节能使用管理制度》。
（八）各科室认真做好节约用水工作，措施包括：
1.自觉检查用水设备，确保其完好，杜绝“跑、冒、滴、漏”现象发生。
2.合理用水，使用时不要将水龙头开启至最大，使用完毕必须立即关闭、关紧水龙头，下班时自觉检查用水开关，并检查是否有滴漏现象。
3.门诊、病房等工作人员要自觉督促和检查病人或病人家属的用水情况，提倡节约用水，发现问题立即纠正。
4.总务科定期检查隐蔽水管，以防漏损；检查内部供水系统，修理有问题的水箱、水龙头及其他的供水设施。
（九）锅炉房认真做好节约然气工作。定期检查所使用的然气设备，使气体能够得到充分燃烧或使用。在使用过程中，注意检查设备是否正常工作，气体是否正常燃烧，发现问题要及时报修，停止使用。
（十）认真做好节约蒸汽工作，定期检查院内蒸汽管网，发现有漏气现象，及时维修，以免浪费。食堂、供应室等主要用汽部门，要特别注意节约，相关人员要及时、主动地学习先进技术，选择适当、先进的设备。
（十一）医院驾驶员要认真保养各类机动车辆，定期检查车辆设备完好，确保正常行驶。在每次出车前，事先考虑好最优路线，节省耗油。
（十二）各科室和部门以及每位职工要注意办公室能源的节约，措施包括：
1．文件影印、公文用纸、宣传资料及其它用纸尽量采用双面打印。
2．大力推行电子政务，降低纸张消耗，推行无纸化办公。
3．正确使用电脑等电子设备，下班时必须关闭电脑，在上班中离开或者暂时不使用电脑，应将电脑关机或者切换到休眠状态。
（十三）医院定期组织对各科室节能情况的监督检查，发现不合理使用情况，及时予以纠正，必要时在院周会上通报，对性质恶劣者经院长办公会讨论予以处罚。
第4节 基建管理制度
1、 基建办公室工程合同管理制度
为规范基建工程合同的订立，保证工程质量、施工安全和工程进度，提高医院投资效益，根据《中华人民共和国建筑法》，《中华人民共和国合同法》，《建设工程质量管理条例》以及相关法律、法规，结合医院有关规定和实际情况制定本制度。
1. 工程合同的类别
基建工程合同类别：工程勘察合同、工程设计合同、工程监理合同、工程施工合同，以及其他相关合同。
2. 合同订立的组织机构
根据工程合同类别，基建办成立工程合同谈判小组（以下简称谈判小组），负责合同的谈判与订立。谈判小组成员应熟悉工程情况，掌握相关法律，维护医院利益，使医院有限的投资发挥出最大的效益。
2.1. 基建项目各类合同的谈判要求由基建领导小组、基建办、招标代理机构和造价咨询控制单位参与组成。
2.2. 基建项目各类合同谈判小组的成员由各部门负责人及专业工程师组成，参加谈判的人员在5～6人以上，最后报领导小组审定。
2.3. 根据《基建办公室廉政制度的规定》，签订合同的另一方须与院纪检组签订《廉政责任书》。
3. 工程合同谈判的主要内容
3.1. 勘察合同谈判内容包括：合同价款的优惠条件；工程地质勘察进场和完成时间；提交勘察报告（一式捌份）的时间；跟踪服务；勘察质量的经济承诺；合同价款的支付方式等。
3.2. 设计合同谈判内容包括：合同价款的优惠条件；提交扩初设计图纸、概算书（一式拾份）的时间；提交施工图设计（一式拾陆份）的时间；施工图设计质量要求及处罚条件；未按期提交图纸的处罚条件；跟踪服务；合同价款的支付方式等。
3.3. 监理合同谈判的主要内容：合同价款的优惠条件；双方的权利与义务；相关法律责任；合同价款的支付方式等。
3.4. 施工合同谈判的主要内容：合同价款的优惠条件（让利的具体内容）；工程承包范围；工程开工与竣工时间；工程质量要求；工程材料和设备供应责任；工程变更部分的处理；工程进度款支付与工程结算；竣工验收；质量保修期与质量保证金的预留与支付；竣工图纸、竣工资料的交付时间；质量、工期、安全文明生产违约罚款；其他需要约定的内容。
4. 工程合同订立的工作程序
合同相关条款在招标程序中予以确定，对投标人考察时就某些条款进行征询，在编制招标文件时将这些条款及授予合同主要条款一一列出，要求各投标人响应。再按照工程项目招标程序，完成开、评标工作，公示结束，确定中标人后，谈判小组应与中标人进行商务谈判。
4.1. 中标人确定后，谈判小组与中标人进行合同条款实质性谈判，达成一致意见，并由中标人编写合同草案。
4.2. 首先审查招标文件中确定的条款、要求和授予合同主要条款是否在合同草案中一一罗列、执行。
4.3. 谈判小组对合同草案的条款进行逐一核对，并按照文件传阅办法将核对情况形成书面材料。如有问题及时与投标单位进行商谈，确定；核对无误后，将合同草案送医院领导小组审定。
4.4. 商务谈判的主要内容，即投标函中的基本条件，包括：投标价的优惠条件；质量、工期、服务违约处罚；其他需要谈判的内容。
4.5. 要求中标候选人根据商务谈判内容，以文字形式表示承诺，并签字盖章密封，在规定时间内递交。
4.6. 由医院委托法定代表人与中标人签订工程合同。专业承包施工合同双方签字盖章后生效；工程勘察、设计、监理、总承包施工合同，双方签字盖章后生效。
4.7. 双方法人代表或委托法人代表在签订相关合同时，必须签订《廉政责任书》。
5. 工程合同管理及责任
5.1. 合同正本一式二份，甲、乙双方各一份，副本数量根据需要另定。
5.2. 甲方合同正本存档备案；副本送审计、财务各一份，基建办二份。
5.3. 合同签订后，经办人必须将合同文件移交上述各部门，并签具交接手续。
5.4. 合同在实施中必续加强监督管理。工程项目负责人、基建各管理人员和财务部应认真检查工程是否按合同规定实施，并定期或不定期向基建领导小组报告合同履行情况。
5.5. 造价控制单位、财务人员及基建办管理人员必须严格按照合同条款办理有关工程款支付和工程决算、签证、结算事直。同时要求财务部应及时按照合同规定编制好每月资金使用计划。
5.6. 由于经办人未按规定范围及时发送合同或有关人员未严格执行合同，而在工程中产生纠纷或产生质量事故、影响工期，要追究有关人员的责任。
5.7. 为保护合同当事人的合法权益，严禁泄漏合同机密。由于泄密而造成损失，应追究有关人员的责任。
2、 基建项目安全责任制度
1. 建设工程开工前，医院应当依法申请领取施工许可证或者办理开工报告批准手续。依法批准开工报告的建设工程，医院应当自开工报告批准之日起15日内，将保证安全施工的措施报送建设工程所在地县级以上人民政府建设、交通、水利等有关主管部门备案；工程建设过程中，安全生产'情况发生变化的，应当及时对保证安全施工的措施进行调整，并报原备案机关。
2. 医院在编制工程概（预）算及招标文件时，需将意外伤害保险和安全生产措施费用作为不可竞争费用，并在施工合同中明确约定。
3. 医院与施工单位签订建设工程施工合同时，需提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
建设工程施工合同中应明确约定安全生产措施费用的计取和支付办法。
4. 医院应当将拆除工程发包给具备相应资质等级并取得安全生产许可证的施工单位。在拆除工程施工15日前，将拆除施工企业资质等级证明和安全生产许可证复印件；拆除活动可能危及毗邻建筑物、构筑物及有关设施的说明；拆除施工组织方案；城市市区拆除工程封闭围挡措施；堆放、清除废弃物以及除尘降噪的措施。报送工程所在地县级以上人民政府建设、交通、水利等有关主管部门备案。
5. 医院应当按照国家有关建设项目档案管理的规定，及时收集、整理建设项目各环节的文件资料，建立、健全建设项目档案，并在工程竣工验收后三个月内，向建设、交通、水利等有关主管部门移交建设项目档案。
3、 工程资金管理制度
1. 为建立健全科学、民主、高效的投资决策程序和组织实施办法，确保工程质量，提高投资效益，根据有关法律、法规，结合本工程实际，制定本制度。
2. 本工程属大中型基本建设项目，按照项目建议书、可行性研究报告、初步设计三个阶段报批。
3. 项目严格执行项目法人责任制、资本金制、招标投标制、工程监理制、合同管理制等有关规定。
4. 项目的勘察、设计、监理、施工、重要设备和材料采购，必须严格按照《中华人民共和国招标投标法》和《中华人民共和国政府采购法》，以及省、市、县有关规定，认真履行招标核准、备案、采购等手续，依法开展招标和采购活动，择优选定中标单位。
5. 项目的勘察、设计、施工、监理、设备材料采购应当依法订立书面合同。
6. 建设资金使用必须在国有商业银行或其他金融机构开设临时专户，实行专户存储、专帐管理、专款专用。并按照《中华人民共和国会计法》建立健全与基本建设资金管理相适应的财务会计机构，配备具有相应业务水平的专职财会人员。
7. 项目实施应当坚持概算控制预算、预算控制决算的原则，按照计划规定的建设内容、规模、标准使用资金。
8. 项目前期阶段由基建办公室按上级部门批准的投资概算，排出资金使用计划上报项目领导小组审批，经批准后，基建办根据项目进展情况上报年度及月度资金使用计划，经项目领导小组批准后按下列程序支付建设资金：
8.1. 支出必须按项目进度支付，由现场管理人员和监理工程师、基建办主任审核签字。涉及建筑工程造价的由造价工程师另行审核。
8.2. 财会人员对支付凭证的完整性、合法性和真实性进行审核，财务负责人签署意见后报项目领导小组批准支付。
8.3. 有违反国家法律、法规和财经纪律的、不符合批准的建设内容的、不符合合同条款规定的、结算手续不完备的、支付审批程序不规范的，不予支付建设资金。
9. 项目的预算、竣工决算和竣工财务决算，必须送县财政局进行评审。建设项目竣工验收必须报送预算、决算，同时严格执行《浙江省建设项目审计办法》，接受审计机关的审计监督。
4、 工程联系单审批制度
为控制工程投资，规范工程变更管理，工程开工前必须进行图纸会审，将施工图上的问题提前解决，尽量减少施工中的设计变更与签证。如不能避免则按以下制度执行。
1. 工程设计变更单必须由所涉及的参建各方共向会签，凡牵涉经济变更的联系单必须由基建办和造价控制单位审核把关。针对功能性方面上的变更必须通过院领导小组的最终确认。
2. 工程设计变更除具体经办人外还必须经由工程项目负责人签证。
2.1. 设计联系单：要求设计单位按标准表式出单，联系单根据工程专业有相应专业技术负责人签字，原件加盖设计部门技术红章或出图专用章。设计联系单由基建办递交监理方，经总监理工程师签字盖章后发基建办及施工方。
2.2. 施工联系单：由施工单位按标准表式出单，递交监理方，监理方会同基建办审核后签署意见提交设计，设计做出答复后，将联系单提交基建办，基建办留存后交给监理，由监理发放给施工单位。
2.3. 工程量签证单：由于工程变更引起的工程量的增减，由施工方按标准表式出单，联系单明确变更工程量的部位、数量及费用。提交监理方，监理方通过现场计量（基建办管理人员必须同时参加）签署意见，然后由造价部门核对工程变更数量及费用并签署意见，最后由基建办进行签认。
3. 现场施工过程中发生的各种签证均须按上述流程进行，监理、造价单位及基建办管理人员（包括主任在内）未经签证程序签署的签证均为无效。
4. 所有设计变更必须采用书面形式，禁止口头承诺。
5. 如涉及建设项目的总布、规模、使用功能等重大变更，涉及金额达到5万元以上50万元以下的须报院领导小程审批并由院党政联席会议讨论决定。
6. 所发生的工程签证应及时处理，一般不超过7天；重大变更的严格控制在10天之内。
7. 所有工程的变更由基建办核实后发给监理单位，再由监理单位发放到所涉及的各参建单位；上级主管领导和院财务部由基建办负责发放报备。
8. 各专业工种的设计变更应加强相互联系，避免回信息不通造成新的变更和费用增加。
5、 基建办公室廉政制度
1. 严格执行国家及地方制定的相关法律、法规、制度，工程项目建设坚持公开、公正、公平的原则，做到依法管理，认真做好廉洁自律工作。
2. 树立为医院医务人员及医院职工服务的思想，坚持原则，遵纪守法，严于律己，认真履行职责，自觉接受院方纪委、监察、审计等部门的检查、监督。
3. 发扬艰苦奋斗的作风，接待、开会、办事，坚持勤俭节约，不铺张浪费的原则，严格执行财务管理规定，工程发包、材料采购严格执行招投标制度办法。
4. 廉洁奉公，忠于职守，严禁在公务活动中，利用职权和职务上的影响，谋取不正当利益，严禁有下列行为：
4.1. 向施工单位、协作单位、生产销售厂商或个人索要、收受回扣和其它利益；
4.2. 接受可能影响公正办事的礼物、馈赠和宴请，特别是在招投标、工程管理、材料设备选购活动中接受当事人的礼物、馈赠和宴请；
4.3. 在公务活动中，利用各种名义、参加高消费娱乐活动；
4.4. 在各种经济活动中，以岗位特权故意刁难施工、监理、材料厂家等单位，搞“吃、拿、卡、要”；
4.5. 弄虚作假，徇私舞弊，泄露机密，搞私下交易，进行违规活动；
4.6. 违反招投标规定擅自选择工程承包单位及材料、设备生产厂家（商），未按照招投标规定和回避制度办理。
4.7. 介绍家属或亲戚朋友从事与本工程有关的材料设备供应、工程承包等活动。
5. 改进工作作风，提高工作质量和效率，深入实际，调查研究，尽职尽责，及时完成各项工作任务。
6. 管理费的花销原则上需先请示，说明用款额度及用途，发票及时找当事人签字，背面写明用途。
6、 医院基建材料及设备采购招标制度
1. 贯彻执行国家及地方有关部门制定的工程、建材及设备的招标管理的法律、法规、制度和办法。
2. 招标、投标工作坚持公开、公平、公正的原则，以技术水平、材料品质、社会信誉、售后服务及合理报价择优确定供货商。
3. 对于甲供材料、设备的采购：
3.1. 50万以上的甲供材料、设备的采购必须进行公开招标。
3.2. 采购金额在50万以下、5万元以上的材料、设备：
3.2.1. 由医院基建办公室提出采购要求，经院领导小组批准后网上发布招标公告，公示日期按规定执行。
3.2.2. 由医院基建办公室根据工程进度、现场情况提前提出书面采购要求，编写采购材料、设备的具体规格、型号、技术标准和要求等。由院基建领导小组组织有关人员进行厂家、材料设备的考察。经过筛选后，安排相关人员对产品的厂家、信誉度、品牌、规格、型号、标准、价格、提货地点等因素进行比较分析，提出初步意见。
3.2.3. 在质量可靠、价格合理的前提下，由初步选中的厂商在规定时间将投标书封存送达基建办。
3.2.4. 投标单位一般不少于三家。因特殊情况，投标单位不足三家、由医院直接发包的须由院基建领导小组讨论提出意见，经单位党政联席会议决定，报县卫生局备案。
3.2.5. 开标、评标会议由基建办主任负责组织，由院领导小组成员、纪检组负责监督。评标委员会应当由医院基建领导小组成员及相关专业人员组成，人数为7人以上单数，基建办根据评标委员会的评际结果写出评标报告，并将所有招投标资料，交基建资料员存档。
3.3. 金额5万元以下的材料设备采购由基建办组织，会同相关人员选定。
3.4. 材料、设备的招标工作由基建办公室组织，暂估价材料价格的确认由基建办讨论后交院领导签字确认。
4. 对于暂定价材料的采购：
4.1. 施工合同中价格不调整的材料设备，专业工程师负责审核产品的“三证”及现场检验。
4.2. 暂定价的材料、设备金额在50万元以上的采购须进行公开招标，由乙方负责组织招标工作，编制招标文件，甲方审核并参与招标工作的全部过程。
4.3. 暂定价的材料、设备金额在50万元以下、5万元以上按以下流程采购：
4.3.1. 由基建办经过市场调查后，推荐供应单位及品牌，每种材料推荐供货单位不少于三家。
4.3.2. 基建办对被推荐的供应单位进行资格审查、考察和筛选，结合项目建设的要求，最终推荐三家入围供应单位，报院基建领导小组审定。
4.3.3. 入围的供应单位在规定的时间内将承诺书、报价书等封存送达基建办。
4.3.4. 开标、评标会议由基建办主任负责组织，由院纪检组负责监督。评标委员会应当由医院基建领导小组成员及相关专业人员组成，人数为3人以上单数，基建办根据评标委员会的评标结果写出评标报告，并将所有招投标资料，交基建办公室存档。
4.3.5. 金额5万元以下的材料设备采购由基建办主任组织相关人员选定，交院领导，签字确认。
4.3.6. 对经审定的供应单位，必须按规定程序和要求签订规定的购销合同。
4.4. 施工合同中未明确价格、需据实调整的材料、设备参照暂估价材料的认价程序执行。
7、 基建档案资料管理制度
为使医院基建项目档案资料管理工作规范化，科学化，收集、整理和归档有据可依，做到档案工作有序、安全、规范、科学，特制定基建项目档案资料管理制度。
1. 认真贯彻执行《中华人民共和国档案法》，努力做好基建项目档案归档工作。
2. 档案资料的收集范围：基建项目从申请立项、各类批复、项目建议书、选址意见、规划设计条件、可行性研究报告、设计资料、初步设计、扩初设计、土地资料、地质勘探资料、相关检测评估、规划红线、放样及基准成果、招投标文件、施工合同、施工预决算、开竣工报告、工程技术资料、竣工图及设备资料等。
3. 加强对基建项目文件资料的归档管理，接受医院综合档案室的指导，基建办公室设专职档案员，实行“四周步”管理，负责参与、接受、整理、保管所有基建项目的归档文件资料，编制移交目录，并提供利用。各类资料的经办人都必须主动将原件资料交档案员存档。
4. 凡借阅、查阅档案、文件资料、领取基建项目的资料及图纸，必须在基建档案员处办理予以登记，复制、抄录、摘录档案文件内容必须征得档案管理人员的同意，涉及工程保密要求的文件，必须经过基建办主任同意批准。任何外借文件时间一般不超过三天，三天以上的须经分管院长同意。在资料及图纸归还时，基建档案员应进行核对，确认完整后才可予以核销；若不完整，则不予接收。非工程有关人员需要借阅或查阅基建项目档案文件，须持单位介绍信和个人身份证，经基建办主任同意后方可借阅、查阅，原则上不予外借。
5. 凡属订购、采购的各类书籍资料，由院图书室统一办理，所需数量由领导审批决定。需借阅使用，或因工作需要长期使用者，统一由资料员编目登记，使用者应及时归还或办理移交手续。若有丢失损坏，视其情节处以赔偿。
6. 妥善保存好图片资料、建筑模型，并实行专项管理。
7. 凡是涉及基建项目的各种文本文件、图表文件必须保证一式三份或三份以上，一份存档；一份交县城建档案馆；一份施工备用，以防文件缺失。基建工程前期资料，有关人员在办完相关手续后，必须及时将文件、资料原件移交给基建档案员，不得拖延或不移交，移交时需移交2份（如只有1份原件，同审批部门协商在复印件上加盖印章）。原则上文件、资料原件不再借出，只提供复印件。
8. 在签订“施工合同”和“监理合同”时，应有工程资料的整理、归档条款，明确报送套数及时间，待施工单位、监理单位所交资料达到档案移送标准时，由基建档案员签字，财务处才可予以结账。
9. 在工程竣工验收前应做好基建档案资料的验收准备工作，由基建档案员通知县城建档案馆和县档案馆人员对该工程竣工档案资料进行专项验收，合格后方可组织工程竣工验收。竣工验收必须通知扩建档案员参加。
10. 由基建办负责催促施工单位在工程竣工验收合格后，在规定时间内报送规定数量的完整竣工资料。如遇特殊情况，应向建设单位说明情况，经同意后可在延长的期限内报送。
11. 基建办主任负责施工期资料及竣工图的验收审查工作，对不符合要求的应予以退回整改，直到符合要求。基建办管理人员在移交资料前，需将所有资料和图纸认真核对，在资料移交表（清单）上签名，并及时把工程资料移交给基建档案员。
12. 归档的施工期资料、图纸均应为2套，必须是原件，且满足以下要求：
12.1. 资料必须真实、完整、准确、清洁、整齐。纸张大小不一的，需进行粘贴等处理使之一致。若是复印件需加盖单位公章。
12.2. 文字资料须装订成册，页面尺寸为A4，卷面应清洁，无撕破，对破损材料要裱糊，并编制页码，技术文件材料的盖章，签字手续须完备。
12.3. 报送资料按专业分：A、土建（桩基单独成册）B、给排水C、电气D、暖通E、装饰F、电梯G、智能化。
12.4. 竣工图须装订成册，规格尺寸为A4。图面须整洁、无破损，字迹工整。变更内容要盖变更图章，设计图签折在右下角。如有破损，要裱糊整齐，避免随意切破图纸，要保证竣工图的完整。
12.5. 归档顺序严格按《建设工程档案审核意见表》中的相关内容报送。
12.6. 归档的监理资料应为2套，要求装订成册，一套必须是原件，另一套可为复印件（但必须加盖图章），要清楚、整齐。具体要求同前，顺序严格按《嘉兴市监理档案归档内容及排列顺序》报送。
12.7. 督促各部门严格按照县建设局要求完成工程竣工验收备案资料的收集和移交。
12.8. 督促各部门完成工程综合验收、规划验收和房屋产权证办理的资料收集和移交。
13. 对于移交的工程资料，凡不符合档案资料归档内容和要求的，基建档案员有权拒收，并要求限期整改。
14. 审核人员在交还基建档案资料时，应使资料及图纸完整，如不完整，应补齐后再返还。基建档案员要查看图纸是否被撕破，如被撕破，要重新裱糊整齐。基建档案员需提醒审核人员审核结算时，不能把图纸撕破或自行拆除装订线，使图纸遗失，要注意保护图纸的安全性和完整性。
15. 基建档案管理员要认真做好档案资料的收集，整理、鉴定、保管、统计和利用工作，为领导决策提供依据。
八、基建办工作职责
1.认真贯彻国家“建筑法”及其具体法规、政策，当好医院基本建设工作决策的参谋。
2.在医院基建领导小组的领导下，根据医院领导的要求和医院长远发展的需要，统一部署，研拟和执行医院建设总体规划。
3.拟订和执行年度及各项目的基建和维修计划，组织基建和维修项目的设计及其经济、技术和社会可行性论证。
4.负责建设项目的立项、归口管理，向主管部门进行项目申报及办理各项开工手续和监督实施。
5.编制基建资金需求和使用计划报送院领导和财务，加强管理，按工程进度把好拨付款和备料款的第一关，保证医院各基建项目经费合理使用，努力提高投资效益。
6.按照基本建设程序，全面完成基建项目的设计、施工、监理及质检单位招投标和建设管理工作，抓好工程质量、安全、进度和经费控制，按规定做好工程维护保障。
7.负责基建、改建、维修资料整理和档案的管理工作。
第5节 食堂管理制度
1、 食堂管理制度
1． 努力办好食堂，做到民主管理，不断提高烹调质量，改善服务态度，努力提高职工和病员满意度。
2． 对因抢救病人不能按时下班的医务人员应送热食到科室。
3． 食堂有关工作人员对有关票证及实物要严格手续、妥善保管、定期清理，并自觉接受群众和总务科的监督检查。
4． 食堂要认真搞好环境卫生和个人卫生。从业人员每年由卫生监督所体检合格持健康证上岗。
5． 严格执行饮食卫生“五四”制度，确保饮食卫生，严防食物中毒。
6． 搞好安全保卫，无关人员不得进入厨房。严防贪污、盗窃和防火等安全工作。
7． 加强采购管理制度，采购各种食品，要严把质量关，不买腐烂变质的食品。所购物品必拥有合法手续和收发货单据，不得收受回扣。
2、 食堂卫生公约
1． 在爱卫会的领导下，坚持卫生工作治本与治标，突出与经常性相结合的原则，充分发挥人人动手，积极开展本科室的爱国卫生运动。
2． 认真参与医院组织的爱国卫生和卫生知识宣传教育活动。树立起人人讲卫生、爱清洁的良好习惯，提高群众自我保健能力。
3． 坚持“一天一小扫、一周一大扫、一月彻底扫”的卫生制度。做到卫生工作划片包干，责任到人，措施落实，保持本科室内外环境的清洁卫生。
4． 根据不同季节开展消灭老鼠、苍蝇等卫生措施，加强管理消毒措施，严格控制消灭蚊蝇孽生地。
5． 严格执行饮食卫生“五四”制度，搞好食品卫生工作，做到食品卫生“三防”（防蛀、防蝇、防腐），“四隔离”（生与熟、成品与半成品、食品与天然、食品与药品），个人卫生“四勤”（(勤洗操、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服)。不购买和出售腐败变质食品，防止食物中毒。
3、 食堂卫生"五四"制度
1． 由原料到成品实行“四不制度”。采购员不买腐烂变质的原料，保管验收员不收腐烂变质的原料，加工人员不用腐烂变质的原料，服务员不卖腐烂变质的食品。
2． 成品（食物）存放实行“四隔离”。生与熟隔离，成品与半成品隔离。食品与杂物、药物隔离、食品与天然隔离。
3． 食堂用（食）具实行“四过关”。一洗、二刷、三冲、四消毒（蒸气或开水）。
4． 环境卫生采取“四定”方法。定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。
5． 个人卫生做到“四勤”。勤洗手、剪指甲，勤洗澡理发，勤洗衣服，勤换工作服。
4、 饮食卫生管理制度
1． 严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》，加强食品卫生自身管理。
2． 食堂内《卫生许可证》上墙，并根据有关规定进行年检贴花。
3． 食堂工作人员必须经健康体检和卫生知识培训，取得预防性健康体检和卫生合格证后方可上岗，并每年进行一次健康体检。
4． 食堂具备防蝇、防尘、防鼠和油烟排放设施，配备足够的冷藏设备，豆腐食品须冷藏。
5． 食品加工、储藏做到生熟分开，设置的冷盘配菜间应符合卫生要求，并严格按《熟食销售间操作卫生制度》进行操作。
6． 餐具、饮具和存放直接入口食品的容器，使用前必须消毒，用后必须洗净，保持清洁。
7． 不得采购、加工、供应腐败变质及过期等禁止生产经营的食品。
8． 食堂工作人员岗位必须穿戴清洁的工作衣帽，保持个人卫生，不得戴戒指，留长指甲和涂指甲油。
9． 保持食堂内外环境卫生整洁，落实除“四害”措施。
五、食品留样管理制度
1． 提供的每餐、每样食品都必须留样；
2． 每餐、每样食品必须按要求留足100克，分别放在已消毒的餐具中；
3． 留样食品取样后，必须立即放人完好的食品罩内，以免被污染；
4． 留样食品冷却后，必细立即密封好、贴好标签后，必须立即存人专用留样冰箱的保鲜室；
5． 每餐必细作好留样记录:留梓时间、食品名称，便于检查；
6． 留样食品必须保留48小时，到时间后方可到掉；
7． 留样冰箱为专用设备，留样冰箱内严禁存放与留样食品无关的其它物品。
第6节 营养科管理制度
一、营养科工作制度
1． 营养室人员应讲究卫生，工作时要穿工作服。
2． 制订出各类治疗饮食食谱，制定时须注意饮食营养价值治疗原则，经济合算，花色调剂，季节变化，兼顾病人饮食习惯等。
3． 采购、保管、制作道道把关，不可采购腐烂变质食品，做到成本核算，收支平衡，帐目清楚。
4． 平时做好营养卫生知识的宣传，经常向炊事员、配餐员进行营养卫生方面的教育。
5． 新病人入院后，由负责经治医师开出饮食医嘱，由病房护士通知营养科，由营养科制定治疗饮食。
6． 开餐前，由营养人员重点检查饮食质量，在确定符合治疗原则和卫生要求时，按规定时间发出。
7． 深入病房，了解病人用膳情况，征求意见，改进工作。
二、营养（咨询）门诊工作制度
1． 营养室每周应至少开设营养门诊半天（包括独立门诊及联合门诊）。
2． 营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。
3． 营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题，并做好相应记录。
4． 针对不同患者的病情，提供个性化食谱和饮食指导。
5． 营养医师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。
6． 营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常保养和消毒。
第四章财务管理制度
一、预算管理制度
1.预算管理原则：统一领导、集中管理原则，医院一切财务收支全部纳入预算管理。
2.预算管理的主要任务：完善预算管理运行机制，积极筹措资金，增加收入，科学合理地安排医院年度预算；监督预算的执行，建立健全预算管理办法和制度等。
3.预算管理组织机构及其职责
3.1医院党政联席会议是医院预算管理的最高权力机构。它在预算管理方面的职责主要有审查和通过有关预算管理的规章制度；审批医院预算草案及预算执行情况的报告，改变或者撤销医院预算不适当的内容，对全院预算管理进行监督。
3.2院长是医院预算工作的主持者。在预算管理方面的职责主要有：审核有关预算管理的规章制度，向医院党政联席会议提出预算草案，签署预算方案，监督医院预算的执行。
3.3财务科作为医院预算的专职管理机构。具体负责医院的预算编制、执行，提出医院预算调整方案，定期报告预算的执行情况。
3.4医院所属各职能部门的职责主要有编制本部门预算，组织本部门预算的执行。
4.预算收支的范围
4.1医院所有的收入均应纳入预算，其范围包括医疗收入、财政补助收入、科技项目收入、其他收入等。
4.2与预算收入相对应的支出均应纳入预算管理，其范围包括：医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用、其他支出和专用基金支出等。
5. 预算编制的原则
5.1谨慎性原则。一方面对收入谨慎估计，凡是没有足够把握取得的收入，不应纳入预算；另一方面，对支出采取从紧政策，量入为出，力求节约。
5.2完整性原则。预算编制坚持“收支两条线”的原则。所有的收入全部由医院统一调度使用，全部支出由医院预算统一安排。
5.3保证重点原则。支出中必须优先保证医疗业务正常运转的支出。
5.4归口管理原则。各职能管理部门为执行部门，其直接费用由财务部门按预算批准范围内实施控制。
6.预算编制
编制的方法，按零基预算编制方法编制收入预算。医院应按国家预算编制的有关规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析研究，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算编制收入预算；根据业务活动需要和可能，编制支出预算，包括基本支出预算和项目支出预算。编制收支预算坚持以收定支、收支平衡，统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。
7.预算的执行和调整
7.1财务科通过分析、审核、编制医院年度预算建议草案，报党政联席会议审查、批准。财务科依据国家法律、法规、政策和有关规定，对预算执行情况进行全方位、全过程监控，对无预算及变更资金用途的应予以拒付，对医院的预算执行情况进行检查和分析，及时向院领导报告预算执行情况。
7.2医院应按规定调整预算。因国家政策、事业发展计划和任务较大变动引起的预算调整，有关部门（归口管理部门）提出调整申请报告，经财务科审核、党政联席会议审议通过后，财务科根据批复调整年度预算。
8.预算监督、
8.1预算监督是对预算的编制、执行以及执行中的调整等活动进行监督。监督的内容主要包括预算及其执行情况的合理性、合法性和有效性。
8.2医院党政联席会议、财务科是主要的监督机构。为有效地实施监督，上述机构及人员有权调取有关预算资料和财务资料；有权就有关预算问题对有关人员进行询证。
8.3工会和有关社会团体及职代会的监督，是医院预算监督的重要组成部分，为有效实施监督，有权就有关预算问题对有关人员进行询问。
二、医院内部控制制度
为加强医院资产的安全管理，严格执行国家财经制度，规范财务工作程序，避免资产损失，根据财政部《内部会计控制规范》、卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》、《医院财务制度》以及省卫生厅、省财政厅有关财务管理规定，结合本院实际情况，制定本制度。
(一)收入内部控制
1.医院的全部收入纳入财务科统一核算和管理，由财务科人员收取，其他任何部门和个人都不得直接收款。收款人员在收取款项时，必须出具由财务科统一提供的合法收据。
2．收费员在每一工作日结束前将每日收到的全部款项原则上于当天存入开户银行，并把收入日报表和交款凭证等上交财务科负责复核的会计人员。
3.负责复核的会计人员必须及时对收入日报表和交款凭证进行复核并签字。最迟在三个工作日内完成。复核人员负责审核收入日报表的准确性、交款与收据收入是否相符和交款的及时性，如有不符必须及时要求收费人员改正，发现重大差错或故意行为，及时报告财务负责人。必要时可以对收费人员的收据和款项进行盘点检查。
4.票据管理人员负责票据的购入、保管、领发和使用后的核销，核销时要核实是否按顺序使用，是否按顺序及时结账，如有错误、漏号或拖延交款等情况，及时向收款人员查明情况。
5.财务科编制凭证的会计人员必须凭经过审核人员审核签字的收入日报表和交款凭证编制会计凭证。
6.收费岗位、审核岗位、票据管理岗位、编制会计凭证岗位必须由财务科的不同人员担任，不得兼任。收费人员不能兼任收据保管和核销岗位。
7.医院的收入必须全部入账，不能设立账外账、小金库，不得转入工会、食堂等部门。
8.医疗业务部门对门诊病人凭电脑中收费确认提示或收款凭证对病人提供医疗服务，对住院病人要确认未欠费才能提供医疗服务，进入绿色通道的抢救病人除外。
(二)财产物资采购内部控制
1.医院所有财产物资必须按分工有相应的管理部门的采购人员采购，使用部门不能直接采购物品。使用部门对需要的物品向采购管理部门提出请领或请购申请，并按照资金审批制度进行审批。
2.医院对采购实行预算管理，编制年度采购预算、月度或季度采购计划，采购人员必须按照资金审批制度的规定进行采购，属于政府采购范围的物品还需办理政府采购手续，遵守政府采购的有关规定。
3.购入物品必须经过保管人员验收入库，再由使用部门办理领用手续。
3.1保管人员负责对购入物品的品种、规格、数量、质量和其他合同规定的内容进行验收，对不符合合同或质量要求的作退货处理。
3.2保管人员必须加强对库存物品的管理，保持合理的周转额，防止积压。
4.采购方式：一般应签订采购合同，小额零星物品才可以采取直接购买方式采购。
5.财产物资管理部门必须设立明细账，由库房会计进行明细核算，要求做到账实相符，并每月向财务科报账，进行账账核对。应定期或不定期地进行财产清查。
6.采购、验收保管、库房会计应分别由不同的人员担任，实行“三员”分开。
7.财务科必须凭采购人员、验收人员、库房会计和审批人员的签字手续才能作入账处理，需要支付定金或预付款的，必须签订合同并在合同条款中明确，财务科凭审批单和合同支付定金或预付款。
(三)工程项目内部控制
1.医院基建科是医院基本建设项目的实施机构，负责基本建设可行性研究报告的编制、项目审批、项目设计、项目招标、项目的施工和竣工验收的全程管理工作。并负责工程合同的审核。医院基建科负责人的配偶和直系亲属不能担任基建会计和基建出纳工作。
2.医院财务科是工程项目的会计核算机构，负责对工程项目的价款支付和会计核算，参与工程合同的签订和工程预决算的审核工作。
3.医院的基本建设项目领导小组是基建项目的决策机构，对拟建的工程项目组织可行性论证分析并决策，报上级主管部门审批；负责工程合同的审定。
4.工程的概预算应经医院基建科和财务科共同审核，报基本建设项目领导小组批准，重大项目须经职代会通过并报上级有关部门批准。
5.所有工程项目都必须签订工程建造合同，工程建造合同根据招标结果，由医院基建科、财务科和其它相关部门共同审阅通过。
6.工程价款支付（包括工程预付款和工程进度款）程序：
由经办人、监理人、基建科长、财务科长、分管院长签字，再报法人代表审批后执行（如项目有上级部门委派的财务总监，还需经项目财务总监签字同意），财务科凭发票、有关合同及造价预算或决算或工程进度结算表、招投标资料等审核后付款，工程进度款按合同约定支付，一般支付至项目合同总额的80%左右，余款待项目竣工并完成项目决算审计后再支付到决算价格的95%，合同约定质保期满后付清余款。
7.工程项目决算及审计：工程完工，按规定及时编制竣工决算，及时组织竣工决算审计。
8.工程项目竣工验收：按上级建设部门规定组织竣工验收，确保工程质量符合设计要求。
(四)货币资金内部控制
1.严格按照账款分离的原则设置岗位，办理货币资金业务。出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管、编制记账凭证、记账和收费凭证的保管、核销工作；会计人员不得办理货币资金的收付；出纳人员经管的货币资金范围包括现金、银行存款和其他货币资金。
2.货币资金支付的审批程序和审批权限严格遵守《资金审批制度》。
3.银行账户的二个印鉴分别由出纳和财务科长各保管一个，由出纳保管财务专用章，由财务科长保管法人代表章。盖章时保管人负审核责任。不得一人兼管二个图章。
4.出纳人员的库存现金实行限额管理，超过限额的现金必须当天交存银行。出纳人员将收入的现金应当天全额交存银行，不得直接用于支付。出纳人员应经常盘点库存现金，保证每天账款相符，不得用单据抵充库存现金。
5.除报销差旅费和向个人支付劳务报酬外，1000元以上的付款业务应通过银行转账结算，特殊原因需要支付现金的，应报请财务负责人审批。支付本院职工的工资奖金，采用银行转账的方式，发入每个职工的银行卡中。
6.银行支票由出纳负责购买、保管和使用。未填写收款单位和金额的空白支票原则上不准签发，如因临时采购需要而无法确定金额，又确实需要领用支票的，必须填上收款单位。领用的支票必须建立领用登记簿，并由出纳人员负责收回注销。
7.每月终了后，由会计负责编制银行存款调节表，出纳人员协助，对未达账款由出纳负责及时收回或核销。
8.在财务总账与收费系统电脑上按岗位设置权限。
9.财务负责人应定期或不定期地对出纳人员和收款员的货币资金进行检查，检查货币资金是否账实相符和是否遵守现金开支范围。
三、重大经济活动决策制度
为规范医院重大经济活动，建立规范的经济活动决策机制和程序，结合本院实际情况，特制定本制度。
1.重大项目由分管院长提交院长办公会进行讨论，决定后再报有关部门进行审批，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。
2.根据医院资金审批制度，规定各级领导与主管部门的审批权限和合同签署权限。各事项须按规定权限进行审批后方可执行，保障资金安全。
3.对按规定应公开招标的项目，在医院招标领导小组的领导下实施招标工作。招投标领导小组通过审议有关招投标的章程，审查招标立项工作，落实招标工作，开展招投标工作。凡重大项目招标，医院纪检监察部门负责进行监督管理。药品通过省药品统一集中招标采购平台组织采购。基建项目50万以上（含50万元）及20万以上基建服务类项目需纳入县招投标中心招标。医疗设备、医疗器械、卫生材料、总务物品采购严格按照医院设备物资采购招投标实施办法执行。
4.坚持“统一领导，集中管理”的原则，各类财务收支、核算都纳入财务部门统一管理；严禁其他部门、科室自行收费；严禁设立账外账和“小金库”。
5.加强财务管理，控制医疗成本。严格实行内部成本核算制度，对大型医疗设备引进，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》，进行项目可行性分析，严格实行申请配置和使用的审批手续，提高资产利用率。加强药品、材料、设备等物资的有效管理机制，努力降低医疗成本和药品、材料消耗。
6.制定科学的经济管理方案，不断完善绩效工资办法。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等实行“开单提成”，严禁将业务收入列入科室业务收入进行考核。
7.依照国家有关政策和医院固定资产管理制度，实施对资产管理部门的工作领导和监督，确保对固定资产的有效管理，最大限度地发挥效益。进一步完善固定资产购置、投入、验收、交付、调配使用、维修报损、报废等环节操作的规范性，确保安全和增值，督促有关部门按固定资产的有关要求定期进行清查，做到账物相符。
四、财务收支管理制度
(一)收入管理
医院收入是指医院在开展业务及其他活动中依法取得的非偿还性资金，以及从财政及主管部门取得的财政补助经费。包括：医疗收入、财政补助收入、科技项目收入、其他收入。
1.实行收入预算管理
根据上年度实际收入水平，结合当年的业务计划，在年初按零基预算编制方法编制收入预算。为了促进收入预算顺利实现，财务科每季开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年预算的顺利完成，并为编制和执行下年度预算提供依据。
2.严格执行国家规定的收费标准
医院的各项收费要根据浙价费[20XX]140号文件及后来补充的相关物价收费政策，并认真贯彻执行，做到“应收则收，应收不漏”，任何部门和个人不得巧立名目乱收费。医院设专职物价员，及时检查和收集医疗收费情况，保证医院收入的合法性、完整性。
3.加强收费票据的管理
医院所有收费票据由财务科统一管理，并做好领用登记、核销工作，不得出借出让，行政事业性收费票据不得用于经营性收费。
4.医院的全部收入纳入财务科统一核算和管理。其他任何部门和个人都不得向病人或单位直接收取任何费用。严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”，不得将医院收入转到三产、工会、食堂等部门。
挂号、门诊及住院收费处将每日收到的现金及支票于当天存入银行，同时将收费日报表及发票存根送交财务科，财务科经专人复核后，管理会计将收入凭证及时传递海盐县财政支付（核算）中心卫生分中心，便于编制凭证入账。门诊、住院收入不得坐支。
5.加强对医院收入的控制
医院设专职稽查复核人员，加强对各收费部门报来的收入凭证和存根的审核，如：是否少收或多收，是否日报表金额与所附存根金额合计数一致，是否足额交存银行等；药品收入应注意是否与药房处方合计数一致；是否严格使用财政部门统一监制的收费票据；有无使用其他票据而使资金出现外流现象。
6.加强财务分析，为扩大医院业务收入寻找途径。
每季开展业务收入完成情况的分析。根据收集的财务信息，从医疗业务工作量和收费水平二个影响因素着手，结合全年各个时期收入进度、水平，通过与预算对比，与上年同期实际对比，与同行业先进水平对比，查找差距原因，预测发展趋势，为医院领导改进工作和决策提供依据。
(二)支出管理
医院的支出是指医院在开展业务及其他活动发生中的资金耗费，包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出等。医院的各项支出必须贯彻“厉行节约，勤俭办事”的原则，执行国家有关方针、政策，遵守财政、财务制度和财经纪律。
1.加强支出预算管理。
支出预算的编制本着既要保证医疗业务正常运行，又要合理节约的精神，以计划年度事业发展计划、工作任务、人员编制、开支定额和标准、物价因素等为基本依据。为了确保预算的顺利完成，财务科加强对各项支出的事前和事中控制，每季对支出预算执行情况进行分析，努力降低医院成本。
2.建立健全支出管理制度和岗位责任制，明确相关部门岗位职责、权限，确保支出的申请与审批、审批与执行、执行与审核、审核与付款结算等不相容职务相分离，合理设置岗位，加强制约和监督。各项支出要符合国家有关财经法规制度，严格按医院财务会计制度的规定确认支出。
3.按照《现金管理暂行条例》的规定办理现金的收支业务，不属于现金支付范围的业务原则上通过海盐县财政支付（核算）中心卫生分中心办理银行转账手续。
4.健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度。明确支出审批权限、责任和相关控制措施；审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出，不以领代报，以拨代支；建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。
5.实行成本核算。加强对医院成本管理、核算的领导，有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程，设置专职成本核算员负责成本核算工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整，定期或专项进行成本效益分析，以降低医院运行成本。
6.规范人员经费的列支渠道，不在收入类账中直接列支各类奖金、劳务费用，也不在往来账及非人员经费科目中列支人员工资、奖金和福利，不通过转拨资金在工会、食堂等账户中发放职工奖金等。
7.医疗器械购置，根据年度预算安排开支，预算外需要购买的设备，必须建立决策前的可行性研究论证制度，由有关科室进行两个效益的可行性论证，经院务会集体讨论，报院长审批，方可购买。
8.基本建设投资项目及零星修缮项目，根据年度预算安排支出，如超过预算或基建增加项目、扩大规模范围，其工程及修缮项目，必须上报有关部门批准，费用最终必须由院长审批同意后方能开支。
9.建立成本费用和财务效益的分析制度，及时了解各项支出的增减及结构变化情况，适时提出节支建议和措施，提高医院经济效益。
五、资金审批制度
为严格遵守财务制度，维护财经纪律，规范财务管理秩序，加强资金管理，提高资金使用效益，防止损失，杜绝浪费，保证资金安全，特制定本制度
1．审批原则
1.1根据国家财经方针、政策、法规及海盐县财政支付(核算)中心卫生分中心经济活动的内控要求，结合本单位有关规定，本着“厉行节约、勤俭办事”的原则，严格遵守费用开支范围，开支标准和资金使用规定。
1.2实行计划、预算和定额管理。对于适合制订定额的费用，应制订定额，实行定额管理；对于不适合制订定额的费用，实行计划和预算管理。
1.3对违反财经纪律的开支，对损害国家或集体利益的开支，审批人员应当予以制止、核减或拒绝审批。
2.资金审批人
院长以及院长所确定的其他领导人。
3.审批权限
3.1结合本单位经济活动的特点和管理需要，一般实行领导一支笔审批制度。财务部门应把好审核关，出纳人员凭审核无误的合法凭证办理付款手续。
3.2药品、设备、材料等开支由经办人或科室负责提出申请，经相关部门负责人确认，财务人员核实，分管院长和院长审批。
3.3医院的重大经济业务事项，经院长办公会讨论，由院长及院长所确定的其他领导人联签后执行。
3.4财务开支中按规定应报上级主管部门或财税部门审批的，除单位领导人审批外，还要按规定报批。
3.5财务开支内容的审批，依据国家的有关法律、法规、规章、制度及单位内部规定的相关制度。
各项经济业务活动在院长的领导下，由财务科统一执行。财务科负责付款前的最后审核，核查手续是否齐全。财务审核由财务科长或财务科长指定的专人进行。
4.具体事项的审批程序和权限
4.1凡是职工工资、津贴、福利、夜班费、加班费、工资的变动等职工个人报酬方面的，统一由人事科书面通知财务科，财务科编造清册后人事科审核，报院长批准后发放。
4.2奖金分配制度经职代会同意后执行。每月由财务科、人事科相关核算员核算，经分管院长审核，院长批准，财务科发放。
4.3职工的社会保险费、公积金、个人所得税等申报，财务科根据国家政策经院长批准后及时向相关部门申报缴纳。
4.4设备款支付：由设备管理部门提出申请，编制设备应付款计划表，上报财务科，财务人员根据医院的采购计划、合同和资金进行审核，符合条件的再上报院长，批准后由财务科报卫生分中心办理付款业务。凡属于专项控制商品或政府采购商品，付款时必须附有关审批资料。
4.5大修、基建等项目用款；财务科凭已签订的合同及造价预算、工程进度结算单、工程决算审计部门结算单，经基建部门、监理人和分管院长签字，单位负责人审批后，按基建付款的有关规定办理付款，工程竣工决算应由有审价资格的中介机构出具审计报告。
4.6药品材料付款由相应科室提出申请，相关科室负责人确认签字，财务人员核实，院长批准，财务科根据资金情况，分期分批报卫生分中心办理付款业务。
4.7对外宣传费(广告费)、业务招待费、赞助、赠予等特殊性质的开支，严格执行预算标准，一律由院长审批。业务招待费应从严控制。
4.8医疗差错及事故赔偿(含减免)：医教科具体经办，分管院长审核，最后经院长批准后支付。
4.9科研、继续教育、年会、论文版面费、专家讲课费、进修、学术活动等费用开支，采用定额或预算管理。由医务科具体经办，分管院长审核额度，院长批准后执行。如用科研经费购置设备，须经设备管理部门验收、入库，设备产权归医院。
4.10职工的出差和培训：
出差和培训前需办理审批手续。如需预借差旅费凭审批手续到财务科办理借款手续，院长批准。预支款应从严控制，在返回10天内结帐。
职工出差原则上不允许乘坐飞机，特殊情况或确因工作需要乘坐者，应事先报经院长批准，方可购票乘坐。飞机票要院长单独签字。未经批准乘坐飞机及不符合规定级别而乘坐软席，软卧列车者按规定折价报销。
差旅费报销，一律先到财务科填写报销凭证并审核，经科室负责人、职能科室负责人、分管副院长签字审核后，报院长批准，财务科报销。出租车费要院长单独签字。
职工按规定可享受的探亲路费，人事科审核，分管院长审批，院长签字。
4.11医药费、子女幼儿管理费、遗嘱生活困难补助和生活费，费用由人事科根据相关政策审核签字，由分管院长审批，院长签字。
4.12保洁、保安、物业管理费、固体废处置费、排污费、水、电、邮电费、车辆交通费、煤等由经办人和相关职能部门负责人签字确认，分管院长审批，院长签字。
4.13领取公积金、退病人多余医药费由财务人员审核，院长批准签字。
4.14另星购入的物资材料，由经办人提出，相关职能部门负责人签字确认，分管院长审核，院长签字。
4.15其他日常性业务开支按预算执行。由经办人和相应管理部门负责人确认签字，分管院长审核，院长签字。
4.16对外合作、对外投资，不论金额大小，必须进行投资分析，提供可行性论证报告，经党政联席会讨论决议，报上级主管部门审批，由法人代表签字后执行。
5.其他有关规定
5.1空白支票领用：原则上空白支票不得领用。如有特殊情况需领用空白支票的必须提出申请，经院长同意后由出纳向会计核算卫生分中心提示申请单办理。医院按照由谁领用，谁负责原则，领用人须在三日内到财务科办妥核销支票手续。领取支票后必须妥善保存，如因保管不妥，造成的后果由领取者自负。
5.2单位之间经济业务往来金额超过1000元的，原则上不得以现金支付，应通过银行转账。
5.3各种报销凭证必须取得正规、合法的原始票据，报销凭证正面有法人代表签字，报销凭证背面应有科主任和分管院长核实签名，财务科审核后办理业务。发票跨年度不得使用。
六、货币资金管理制度
(一)现金管理
1.自觉接受海盐县财政支付(核算)中心卫生分中心的监督和管理，按规定收付现金，收付款凭证必须符合会计制度的要求。
2.单位库存现金不得超过备用金的限额，超过限额部分，应及时送存银行，若已超过银行收款时间，应锁入保险箱。
3.与单位之间经济往来且金额在1000元以上的原则上通过银行转账结算。
4.下列范围可以使用现金：
（1）职工工资及津贴、个人劳务报酬。职工的工资薪金由银行代发除外。
（2）根据国家及上级有关规定发给个人的奖金、劳保福利及各种补贴。
（3）国家规定的对个人其他支出。
（4）出差人员必须随身携带的差旅费。
（5）支票结算起点1000元以下的零星支出。
（6）购买或办理不使用银行支票的单位或个人的特殊情况支出。
（7）中国人民银行规定可以支付现金的其他支出。
5.建立现金备查账簿，逐笔记载现金收付款项，日清月结，做到账款相符，不准用不符合财务制度的凭证顶替库存现金，不准谎报用途套取现金，不准私自借支公款，不准单位之间相互借用现金，不准留账外公款，即私设小金库。
6.收付现金要认真仔细，每次收、付现金应做到手工点数二遍以上，若发现差错应及时追回，并将情况报告单位领导，否则一概由经办人员负责。
7.严格执行钱、账分管制度，相互制约，防止差错，会计不得兼任出纳工作，不得收取和支付现金。
8.工作人员出差借款，应填写借据，经法人代表批准后方可借支，出差回来后必须在十天内向财务科结报，不得拖欠。
9.支付现金应从库存现金限额中支付或到卫生分中心报账，不得从现金收入中直接支付（即坐支现金），特殊情况应征得卫生分中心的同意，并办好有关手续。
10.因收费员不设备用金制度，门诊和住院的现金业务款，每天根据日报表的收入，在扣除零钞之后上缴银行，尾款次日补齐，夜间值班人员有义务看管钱箱。门诊收费处须与银行派出的保安人员上门接收钱箱做好交接工作，认真核对人员、车号，谨防钱箱交错车子。
(二)银行存款管理
建立银行存款收付备查簿，逐笔记载收付业务，月末与卫生分中心对账，做到账款相符，如有不符，及时取得卫生分中心未达账项余额调表，上报财务科长。
对闲散资金充分管理，保证资金的增值，增值额全额入单位账。
七、财产物资管理制度
（一）药品及库存物资请购审批管理
药品是指医院为开展医疗活动而储存的西药、中药、中成药、针剂、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等。
库存物资是指医院为开展业务活动及其他活动而储存的各种材料、包装物和低值易耗品等，包括卫生材料、其他材料、办公用品、五金材料、日用杂品等。
1.医院对药品及库存物资实行归口管理，药品归药剂科管理；卫生材料归设备科管理；其他材料归总务科管理。药品及库存物资必须由归口部门组织统一采购，其他任何部门不得私自采购。
2.归口管理部门应设立专职管理人员进行实物管理。出、入库管理人员与采购人员岗位相互分离，落实岗位责任。
3.药品及库存物资应纳入年度预算管理，对于预算内采购项目，归口管理部门应严格按照预算执行进度办理请购手续；对于超预算和预算外采购项目，归口管理部门应按规定程序追加预算后再办理请购手续。
4.建立药品及库存物资请购与审批制度。归口管理部门应以使用部门的申购单为基础，并根据库存情况及实际使用量编制请购单。各级管理人员在审批和库存物资请购之前应论证库存量和需求情况，当低于或接近库存限额，方可签发审批书。
5.明确药品和库存物资采购审批权限，结合业务性质、范围和采购量，分别规定归口管理部门和管理人员不同的审批权限。审批人不得超越权限审批，重大或重要采购业务应由集体研究决定，不能由一人审批。
（二）药品及库存物资的采购管理
1.药品和库存物资由医院具有请购权的部门统一采购。纳入财政和药品集中招标采购范围的，必须按照有关规定执行。
2.制定药品及库存物资采购管理流程。明确采购计划编制、审批、购入、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用发出与处置等环节的控制要求，设置相应药品及库存物资台账，认真核对请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、货物发票等凭证，确保采购过程得到有效控制。
3.医院应当根据具体药品及库存物资的性质及其供应情况确定采购方式。政府采购和药品集中招标采购范围以外的库存物资应通过招标统一采购合同订货等方式（特殊药品按医院特殊用药采购规定程序申请，经医院药事管理委员会审批后，由药剂科组织采购），小额零星的库存物资的采购可以采用直接购买等方式，确保采购过程的透明化。
4.批量采购由采购部门、归口管理部门、财务部门、审计、专业委员以及使用部门共同参与，确保采购过程公开透明，切实降低采购成本；小额零星采购由经授权的部门对价格、质量和供应商等有关内容进行审查和筛选，按规定审批。
5.医院采购部门应当严格审核供应商的资质、充分了解和掌握供应商的信誉、合法证件以及供货能力等有关情况，采取由采购和使用等部门共同参与比质比价的程序，并按规定的授权批准程序确定供应商。小额零星采购也就由被授权的管理部门进行审查。
（三）药品及库存物资盘点管理
1.加强药品及库存物资核对管理。财务部门要根据审核无误验收入库单和发票、批准的采购计划、合同协议等相关证明及时上报卫生分中心入账，同时也做好相应资产台账；每月财务科与归口管理部门、卫生分中心核对账目，保证账账相符、账实相符。
2.建立定期盘点制度，定期对药品及库存物资进行监查盘点，每季至少盘点一次，贵重药品应在交接班时清点。
3.盘点时应由盘点人以实际盘点数详实记录“盘点统计表”一式二份；一份本部门存查，一份送财务部门。如有盘点盈亏应填写差异原因及处理办法，报送主管院长审批、财务部门存档。
4.财务部门依据审批后的盘点报告进行账务处理，以确保账账相符、账实相符。
5.药品及库存物资的缺损、报废和失效应及时分析原因，使用部门填写报损、报废单，经技术部鉴定，归口管理部门签署意见，报主管院领导批准，才能办理核销手续。专职库房管理人员对医院的药品及库存物资的保管负全责。
（四）固定资产购建管理
医院固定资产购建包括通过购买、自建、改扩建和接受捐赠等方式增加固定资产价值。医院要经过立项申请或可行性论证审批后，方可进行固定资产的购建。
1.固定资产购建立项。
1.1由使用科室或归口管理部门提出申请和可行性分析报告。
1.2成立可行性论证小组进行论证。小组成员由分管领导，使用、归口管理、财务、审计、纪检监察等部门人员组成，必要时外聘专家参加。
1.3应遵守上级主管部门有关政策及财务管理制度的规定，认真贯彻勤俭办事的方针，充分考虑单位的实际需要和发展规划，统筹安排，合理布局。
1.4由单位领导集体决策审批固定资产购建立项是否成立。
2.固定资产购建可行性论证。
2.1为预防盲目购建和决策失误所造成的损失，对固定资产建设和改造进行可行性研究，对临床医技使用固定资产提出的购置申请，特别是大型、专用的医疗仪器设备购置和房屋建筑物的购建应进行可行性论证。
2.2可行性论证一般应从可行性、必要性、科学性、实用性四个方面进行论证。
2.2.1可行性：单位是否有足够的资金，技术和人员是否配套，是否符合预算。
2.2.2必要性：根据《事业单位国有资产管理暂行办法》的规定，医院固定资产的配置标准时，当现有资产无法满足单位履行职能时方可购建。国有资产配置应当符合规定配置标准，从严控制，合理配置。应控制购建的固定资产是否符合医疗卫生保健发展的要求，以及与医院所担负的医疗、教学、科研的关联度密切情况。
2.2.3科学性：购建的固定资产是否具有经济价值，能否为医院带来经济效益和社会效益，购建是否经过决策。
2.2.4实用性：购建的固定资产是否具备比较高的经济效益，规模适度。成本回收快、社会评价好、群众易于接受等特点。
3.固定资产购建预算管理。
3.1各使用部门根据当年经费预算和实际需要，向固定资产归口管理部门提出申请计划。
3.2归口管理部门按照相关制度并考虑单位资产存量和有符合资产配置标准严格审核后纳入预算申报。
3.3经预算管理决策机构集体讨论通过，对重大项目应通过职工代表大会讨论通过，报上级主管部门审批。
3.4对未经批准预算擅自购建的固定资产，归口管理部门和财务部门不予办理入库和付款手续。
4.固定资产购建调整追加管理。
4.1对已有预算（计划）要购置的固定资产，由于业务发展需要调换品种的，应通过科室申请、归口管理部门和财务部门审核、主管领导审批。
4.2对已有预算（计划）要购置的固定资产，由于业务发展需要购置金额需要增加的，应通过科室申请、归口管理部门和财务部门审核，主管领导权限内审批，单位负责人审批，大额资金须经领导集体决策。
5.固定资产购建审批管理
5.1医院应严格按照固定资产购建授权办理业务。明确各相关人员的审批权限及职责范围，各管理部门及经办人员应在被授权范围内行使职权，承担责任，不得越权审批。
5.2固定资产采购由相应归口部门统一采购，其他任何部门不得私自采购，任何采购都应由预算指标和申购计划单，并经被授权部门（人员）的审批后方能采购。
5.3采购活动应严格遵守《中华人民共和国采购法》，以及政府采购、部门集中采购的有关规定。
5.4单位自行建造固定资产应遵守工程项目管理的有关规定。
（五）固定资产的验收管理
为把购进固定资产的质量关，对固定资产的验收活动规定如下：
1.新购建的固定资产，归口管理部门必须按经济合同的内容严格验收、清点，防止以劣充优、以少充多。发现实物与经济合同规定不相符合时，要及时和供货单位或建设单位联系，并通知财务部门办理拒付手续。所购置固定资产出现质量问题应及时处理，并将处理情况详细记录备案。
2.新增的大型固定资产和竣工基建项目，归口管理部门应组织审计，财务和使用部门共同参与验收。
3.购入的固定资产，根据发票、入库单或调拨单办理验收核算。对大型设备的验收，归口管理部门要及时根据订货合同和发票装箱单与使用部门一起开箱验收，并做好验收记录，如发现设备质量问题，要及时办理退货和索赔手续；对竣工基建项目的验收，归口管理部门要根据施工合同、竣工结算。审计报告和质量报告及时组织验收。
4.及时办理验收合格固定资产的编号，建账和入库手续。验收部门要根据收货单和货物，设置分户账及固定资产卡片；财务部门负责登记固定资产总分类账；归口管理部门负责登记固定资产明细分类账；使用部门负责登记固定资产分户账（登记卡）
5.固定资产应由使用部门负责人和保管人填写领物单，经归口管理部门负责人批准后领用。领物单应标明固定资产名称，型号，厂牌，规格，数量。领物单一式三联，一联交会计记账，一联交管理部门保管，一联交使用部门存查。
6.对医疗仪器设备的新产品，须按国家有关标准严格检验，在确保安全的前提下，方可验收投入使用。
（六）固定资产处置管理
为规范固定资产处置的行为，防范国有资产的损失或流失，对固定资产的处置规定如下：
1. 固定资产处置管理原则：
1.1所有仪器设备，不论其购置经费来自何种渠道，均属于国有资产，应遵照财政部20XX第36号令《事业单位国有资产管理暂行办法》由单位统一管理和处置。处置方式包括出售、转让、对外捐赠、报废、报损以及货币性资产损失核销等。
1.2医院占有、使用的房屋建筑物、车辆的处置，以及单位价值或者批量价值在规定限额以上的资产的处置，经主管部门审核后报同级财政部门审批；规定限额以下的固定资产的处置报主管部门审批。
1.3各部门对占有使用的固定资产进行处置时，必须按照程序和规定向归口管理部门写出专题报告，提供有关资料，严格履行审批手续，未经批准不得自行处置。
1.4对长期不用闲置的固定资产要及时提出处置意见，归口管理部门有权调剂处置。
1.5待出售报废的固定资产，百万元以上大型设备经有关部门技术鉴定报上级部门批准后，经医院院长办公会讨论通过，以拍卖等市场竞价方式公开处置。
1.6处置固定资产的收入需全部纳入财务部门统一管理。医院固定资产处置收入，报废报损的残值收入一律上交本单位财务部门，任何部门和个人不得截留、挪作他用。
1.7根据上级主管部门对国有资产处置事项的批复，及时调整相关会计账目。
2. 固定资产处置范围：
2.1已过使用年限，技术性能落后已无法满足工作需要或长期不用闲置的设备及器材；
2.2设备仪器呆账损失、非正常损坏、遗失等；
2.3丧失原有功能，经技术鉴定无法修复、无法继续使用或修复成本超过接近新购价格，必须进行产权注销的设备仪器。
2.4因国家标准改变而不符合现在使用要求，且不能改装利用或国家规定应淘汰的技术性能落后、高能耗、低效率的设备仪器；
2.5因原设备仪器安放场地发生改变无法拆卸迁移或继续使用易发生危险的设备仪器。
3. 固定资产报批处置权限：
3.1固定资产发生产权转让、注销产权、无偿调出、出售、报废和报损等事项时，必须经过审批程序后，由归口管理部门统一处置；
3.2凡属报废的固定资产，先由使用单位提出申请，填写“固定资产报废申请单”，注明处置理由并经过使用部门负责人审核签字后，报送归口管理部门。
3.3审批：
3.3.1固定资产处置经过及时鉴定后必须经固定资产处置小组审核批准，重大固定资产处置，实行领导集体决策，并按规定经上级部门审批通过后可进行处置。
3.3.2未履行报批手续、未按规定审批权限或未按批复意见的，任何单位和个人不得擅自对固定资产进行处置。
3.4医院无偿调出的固定资产，由归口管理部门与接收单位签署协议书，并根据上级主管部门《国有资产处置批复书》及相关文件规定，调整有关固定资产帐目。
3.5经有权机关批准后需要出售的固定资产评估机构对其价值进行评估，并按规定进行公开拍卖。对已批准准备处理的大宗或大型的固定资产废品应进行单位邀请招标，参加投标的单位不得低于三家，监察、审计部门参加招投标全过程。
4.回收处理：固定资产归口管理部门将多余、闲置及废旧固定资产进行机构内外调剂，盘点存量，做好废旧物资利用工作；不得违反国家规定整机出售报废的医疗检查或治疗设备。
5.责任追究。
医院在固定资产处置的管理过程中，应当遵循公开、公正、公平的原则。各部门应积极配合管理，制止固定资产处置中的各种违纪行为，防止国有资产流失，维护国有资产的合法权益。对违反相关财经法规，擅自处置固定资产的部门和个人，均应承担相应的经济责任。
（七）固定资产清查盘点管理
为了规范固定资产清查盘点工作，规定如下：
1.年终，需对固定资产实行全面清查盘点。
2.盘点的内容：包括固定资产实有数和账面结存是否相符；固定资产的保管、使用、维修等情况是否正常。
3.盘点时应依实际盘点数详实记录“盘点统计表”，一式二份；一份本部门存查，一份送财务部门，核算盘点盈亏。
4.盘点报告。各有关部门应将“盘点单”的盈亏项目填列“盘点盈亏汇总表”及“项目盈亏汇总表”，并填写差异原因及处理办法，报送主管院长审批、财务部门存档。
5.盘点盈亏处理。对固定资产盘盈，经主管部门批准后按同类固定资产价值或重置完全价值增加固定资产；对固定资产盘亏或毁损，按规定的程序上报，经上级主管部门批准后，冲减固定资产。
（八）应收账款管理
1.应收医疗款管理
医院应收医疗款要及时清理，对不能收回的部分，要分清原因，进行处理；对超过三年以上确实无法收回的应收医疗款，报经主管部门批准后，作坏账处理。
2.应收在院病人医药费管理
医院对应收在院病人医药费要及时结算，随时了解预交款使用情况，发生欠费应及时催促病人续交，对于病情复杂，住院期长、费用较高者，应采取分段结算方法，以减少住院病人出院欠费金额。
3.其他应收款管理
对其他应收款项，应及时清理结算，防止拖欠，减少呆账的形成，对于因工作需要领用的个人备用金，应定期进行核对，每年年终结清，次年重新办理借用手续，保证资金完整无缺。
八、医院收款票据管理制度
为了加强收款票据的管理和监督，保障医院各项收入纳入财务统一管理的轨道，堵塞漏洞，防患于未然，维护医院经济秩序，特制定本制度。
1.收款票据的种类
1.1财政部门统一监制的收款票据
浙江省行政事业单位（社会团体）资金往来款结算票据，一式四联。
浙江省医疗机构门诊就诊卡（电脑）一式二联；
浙江省医疗机构门诊收费收据（电脑）一式三联；
浙江省医疗机构住院收费收据（电脑）一式三联；
浙江省医疗机构住院预缴款收据（电脑）一式三联。
2.由医院财务科监制且内部使用的收款票据
海盐县中心血库输血费预交款（内部手开）一式四联；
海盐县人民医院收款收据（内部手开）一式三联。
2.收费票据的购置
2.1医院使用的行政事业统一票据和专用票据，财务科指定专人负责管理，并派其持省以上权限部门批准的收费文件和收费许可证、单位介绍信，向县财政部门申请办理《票据准购证》。每次凭《票据准购证》核准的种类、数量及购票方式，向县财政局收费管理局综合票据管理中心领购票据。
2.2医院内部收款票据，由财务科根据业务需要，提供票据种类、格式、数量等内容进行计划，经院领导批准后，由相关科室办理印刷。
3.收费票据的领用登记
3.1医院购入票据后，由票据管理员负责验收入库，登记收费票据的购入日期、名称、起止号码、规格及数量，并注明购入渠道。
3.2收费员领取收费票据时填写《收款票据登记册》并签字，票据管理员要按班组设分户账。
3.3浙江省行政事业单位（社会团体）资金往来款结算票据由出纳和输血科领用。输血科只能填开收取用血互助金。
4.收费票据退费、作废的规定
4.1收费票据退费的规定（包括药费、检查费、治疗费等退费）：
4.1.1取得相关科室出具退费凭证和收回原收款收据、盖有“收费章”的交款凭证（如化验单），作为退费凭证附件。要求病人姓名、收费项目、金额相符，并把附件粘附于退费票据后。
4.1.2若出现部分退费的情况，操作流程如上，把原收据作全额退费处理，并重开实收收据。
4.1.3退费票据连同收款日报表交财务科。
4.2收费作废的规定
作废票据要求一式三联齐全，并且必须是当天结账前发生的事项。作废后必须在票据上简单说明作废原因。
4.3挂号收据作废、退号的规定
要求收回就诊联和报销联，检查号码、姓名是否一致，只有当天的日报表未结账之前可以作废、退号。作废、退号的挂号收据粘贴在挂号员报送的结账单上一起交财务科。
5.收费票据的核销
5.1交回的收款收据存根联，票据管理员及时登记台账，并每月向县收费局办理核销手续。销号时必须以存根联（或记账联）及日报表为依据，具体依据如下：
5.1.1门诊收款收据：以审核后的门诊收费结账单（经确认已缴款，下同）中的收款收据区间号码及日报表为依据。
5.1.2住院收费收据：以经审核后的住院收费员日报表中的收款收据区间号码及日报表为依据。
5.1.3挂号收据：以经审核后的挂号收据使用区间及结账单为依据。
5.1.4浙江省行政事业单位（社会团体）资金往来款结算票据：以领用人交回的存根联为依据，并与记账联金额逐张核对。
5.2领用收款票据未核销的，除特殊原因外，不得再予领取；对领用人未销号完毕又开始启用新的收款票据，核销员要查明原因。
5.3对发生退费、作废等情况，核销人员应逐张逐项审查、核对，确保收款的正确性。
6.收款票据的管理
6.1收款票据由财务科指定专人负责验收、保管、核销。出纳不得兼保管或核销。
6.2医疗收费票据只限于在医院进行医疗服务时使用，不得用于非医疗商业活动，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造收费票据，不得私刻监制章，未经财政部门批准不得自行销毁收款票据和存根。
6.3票据管理员对收费票据的库存数要每月核对一次，每季编报收款票据收、发、存报表和已领未销号票据明细报表（按类别和领用人分别列示）。领、发、存账表按规定存档。至少保存5年。
6.4对遗失、短少票据或存根的，应及时向海盐县财政部门报告，必要时应当在报刊上声明作废。
6.5未用完的订本式收据不得跨年使用，年度终了应收回并对空页逐张盖“作废”戳记
九、医院物价管理制度
（一）医疗服务价格管理
1.医院必须执行国家规定的收费标准和项目，进行医疗服务收费。各部门不得自行定价，不得随意提高收费标准、扩大收费范围和分解收费标准等进行收费。
2.加强收费管理工作，实行“三统一”“两公开”制度。即：统一划价，统一收费，统一使用符合国家规定的收费票据；在医院多媒体信息查询台上公开住院患者收费明细表，公开手术室消耗品及使用特殊器械收费明细表。
3.所有收费项目的设置必须以《浙江省医疗服务价格标准》及其补充文件为依据，不得以各种名义更换收费名目或分解项目收费。各科开展新增项目（须在浙江省医疗服务价格标准范围内）事前向本院物价管理小组申报，经审批同意后方可收费。
4.加强收费标准管理。
4.1加强药品的收费管理。药品零售价按国家规定执行，不得自定收费标准。
4.2加强大型医用设备检查的收费管理。购置大型设备仪器前，要向财务科报送《设备购置论证报告》、收费标准和设备进货价格等资料，由医院专职物价员对所拟定的收费标准进行审核，未经物价管理预审的资料，不予收取费用。
4.3加强一次性医用材料的收费管理。应严格按照国家有关规定程序收取一次性医用材料费用。
4.4单位收费系统软件中的收费标准数据库应由专人维护；医疗服务收费标准数据库应由财务部门物价收费管理员维护；药品收费标准数据库应由药剂科维护。其他任何部门和个人不得自行修改物价数据。
5.价格公示，建立患者监督制度。凡对患者可能造成较大经济负担的特殊检查、特殊治疗和特殊药品在实施或用药，各医疗科室必须征得患者或家属的同意。各医疗科室必须向患者提供每日清单。
6.医院专职物价收费管理员，对医疗项目的收费情况进行复核检查，并给予具体指导。各临床科室兼职物价人员，对本部门的收费情况进行检查控制。
7.专职物价收费管理员应加强对患者医药费用的审核检查，发现漏收费和少收费的情况，应及时与有关部门联系，努力追回。如发现滥用职权（如因人情关系）少收费或不收费的情况，应及时向领导汇报，给予负责人严厉处罚。
8.专职物价管理员有权将在检查过程中发现的多收费和乱收费的项目及时查明原因，追求相关人员责任。
9.专职物价管理员有权对各业务科室的医疗服务收费监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务、重复收费、降低服务质量巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为，应按《医疗服务价格管理责任追究制度》的规定严肃处理。
10.各部门在记费时，应以患者实际发生的治疗、检查情况以及病史记录为依据，正确计算收费次数，正确记录收费登记，不得少收费，不收费，多收费和乱收费。
11.建立医疗服务项目的记录和费用核查制度。患者出院时，病区护士要对患者住院期间发生的每一笔费用与病历记录进行核查。对核查过程发现的多收，少收及漏收情况，予以纠正。
（二）医疗服务价格查询管理
1.根据国家有关规定，医院有义务接受患者对问题的咨询和医疗费用问题的查询，需如实向患者提供价格或医疗费用的信息。
2.在门诊设置滚动屏和多媒体信息查询台，提供患者医疗费用查询系统，按规定公布医疗服务项目和药品价格。公布的医疗服务项目及价格、药品名称及价格由专人进行维护，滚动屏和触摸屏设备由相关部门负责日常维护。
3.在门急诊和功能检查室等位置，分别按需要悬挂医疗服务（部分）项目价格公示牌，由专人负责其内容的维护和价格标准更新。
4.明码标价的内容要做到准确无误，根据政策变化及时更新和调整医疗收费标准。
5.专职物价员负责解答患者提出的有关医疗服务收费标准及药品价格问题，提供价格及相关政策的咨询服务。
6.门诊服务台、住院结算部门应为在院患者提供多媒体信息查询台的查询指导，各临床科室护士站有义务向患者解答与本科室有关的医疗服务收费问题，不能解释的要积极与物价管理员联系，妥善做好患者咨询工作。
7.住院收费处应根据患者需求打印费用总清单，便于患者查询。
8.接受社会监督员的监督检查，不断改进工作。要认真对待患者的投诉，详细记载调查结果，处理意见，并及时回复当事人。
（三）医疗服务价格管理责任追究制度
第一条为进一步加强我院医疗服务价格管理，规范医疗服务收费行为，强化物价相关人员的责任意识，切实减轻患者就医负担，维护医院和广大群众的利益，根据盐卫[20XX]107号《关于印发〈海盐县医疗服务价格管理责任追究制度》的通知，结合我院实际制定本制度。
第二条本制度适用于提供基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务和相关物价行为的科室或部门。
第三条科室医疗收费管理由各科主任负总责，护士长为收费负责人。科室各级医护人员各负其责。
第四条医疗收费管理基本原则是重在规范、责任追究和奖惩结合。
第五条现行浙江省医疗服务价格标准和物价、卫生主管部门的价格补充规定为收费违规行为的界定和追究依据。患者与医院自行协商处理的，以双方达成的协议为责任追究依据；患者通过政府部门处理收费争议的，以同级物价部门的法律文书为责任追究依据。
第六条加强政策宣传和学习，严格执行国家物价政策。
1.未经物价、卫生等主管部门批准不得设立服务项目或自定价格标准；
2.不得擅自提前或推迟执行医药价格政策，药品和医用材料必须按规定作价；
3.应积极组织科室人员认真学习和理解物价政策，及时反馈存在的问题。
第七条逐步完善医嘱、操作、收费“三统一”，合理合法收费。
1.患者医嘱是物价检查的标准和依据。医嘱由经管医生负责，必须按规范名称及时书写医嘱，停止医嘱应及时签名。
2.护士操作应严格按照医嘱执行，并及时、准确计费。必要时请医生补写相应的医嘱。
3.床位费、诊查费、护理费、空调费按“计入不计出”原则计收；收电监护、血氧饱和度监测、血糖测定、氧气吸入和换药等实际操作要做好相应的护理记录报告，并与医嘱相吻合；按日收取的各项护理费不能同时收取，按次收取的护理费实行每日次数限制。
4.转科、出院、术后或更改医嘱时，应认真核对，避免重复收费或漏收费。
5.各类用药、常规检查、化验收费必须有医嘱依据。
第八条规范一次性卫生材料的使用的收费。
1.一次性卫生材料收费实行5%差率和100元差额“双控”的管理办法。
2.卫生材料计费必须与实际使用相符，注意核对价格、规格和产地，严禁就高收费。无法正确计费时，请及时和设备科联系。
3.使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，应事先征得患者或家属同意，并按规定粘贴材料条码，必要时用汉字注释。
4.除可按规定收取特定的一次性材料外，不得再另外收其他材料费用。可重复使用的医用材料严格按一次性材料收费。
第九条提高医疗收费透明度，接受社会监督。
1.按有关规定实行医疗服务价格公示制度。在门诊和住院部，公示常用医疗服务价格，接受群众监督，加强多媒体查询系统的管理，确保正常运行和费用信息准确。
2.门诊收费必须提供明细清单，病区必须及时向患者提供费用“一日清单”。
3.患者因病情需使用贵重药品，大型仪器检查和高档特殊材料，应实行告知签字制度。
4.遇患者、家属或单位要求查询或接到投诉，要热心接待，认真核查回复。
第十条强化责任意识，确保收费及时，合法和准确。
1.科主任和护士长要对科室收费全面负责，加强科内监督，指定人员负责计费和复核工作，确保正确收费，积极配合医院的物价监管，参加必要的业务学习。
2.住院收费要指定专人负责，对收费记账人员工作情况进行考核和监督。
3.科室计费人员、财务收费人员要认真负责，严格把关，对有疑问的收费要查明原因，及时反馈有关科室或医院物价员。
4.科室建立出院病历自查制度。患者出院前，科室应安排相关人员对患者的费用进行复核查对，确认无误后，再做出院结账标志。
第十一条必须按规定统一办理各项收费，严禁各科室或个人以任何形式私自收取现金（实物），也不得将收入转到其他账户处理。
责任追究办法
第十二条以重点病历和重点项目为原则，采用定期审查，随机抽查和患者口头或书面投诉有机结合的监管方式。
1.审查内容。重点病历为：医保病历、可能有医疗纠纷的病历、总费用较大的病历、有手术的病历等；重点项目为：常规费用（床位费，护理费和一般检查治疗费等）、特检费用（放射费，彩超费，检验费和输血费等）、手术费（含麻醉费）、特殊药费（价格高，用量大的药费）和高价值卫生材料费等。
2.审查方式：
2.1定期或不定期病历审查。定期审查一般为每季度一次，每次每科室抽取2份出院病历（住院天数相对一致）。根据医嘱，操作和收费“三统一”，审查患者病历记录和收费清单，监督临床、医技和相关物价辅助科室的收费行为。不定期病历审查包括上级物价、卫生主管部门的检查、院内不定期在院病历抽查等。
2.2患者投诉审查。投诉接待按有关规定程序处理收费争议。凡市物价督查部门或消费者协会介入处理的确系违规违法行为的，对相关科室或个人加倍处罚。
第十三条依据医疗服务收费违规的严重程度和影响面，分四类违规行为追究相关责任科室和责任人责任。
1．有如下违规行为之一的属于第一类物价违规（即重大违规）；
1．1未经物价、卫生等主管部门批准擅自设立服务项目；
1．2擅自定价医疗服务收费标准；
1．3药品和医用材料不按规定作价；
1．4擅自提前或推迟执行有关医药价格政策；
1．5擅自根据患者单方面要求书写医嘱导致违规收费；
1．6拒不接受和配合相关部门物价督查，提供虚假资料；
1．7单例门诊患者违规费用超过100元或单例住院患者违规费用超过500元。
2．有如下违规行为之一的属于第二类物价违规（即一般违规）：
2．1重复收费；
2．2无医嘱收费；
2．3同一服务项目分解为若干项目收费；
2．4可重复使用的医用材料按一次性材料收费，或不按规定分摊次数计入成本收费，或以次充好收费；
2．5各类监测监护无记录、结论报告；
2．6护理、治疗和检查等未按项目内涵进行服务；
2．7服务内涵规定的材料使用时要求患者自费另行购买；
2．8确认多收或少收后，未及时退费和补收；
2．9科室或个人无视医院和患者利益，对特定患者擅自少收或多收。
3．有如下违规行为之一的属于第三类物价违规（即重大差错）：
3．1超医嘱规定的内容、范围和时间收费；
3．2床位费、护理费和诊疗费等未实行“计入不计出”原则计收；
3．3超越“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内容并收费；
3．4属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者同意收费；
3．5医嘱未及时停止导致多收费；
3．6存在诱导性或过度性医疗消费倾向，如滥检查、滥治疗和滥用药等；
3．7随意改动患者医嘱和病历信息，并涉及物价收费；
3．8未按规定粘贴卫生材料条码。
4．有如下违规行为之一的属于第四类物价违规（即一般差错）：
4．1不向患者提供门诊、住院费用明细清单；
4．2拒不接受患者或家属物价咨询；
4．3医嘱名称不规范，字迹特别潦草，医嘱停止未签字；
4．4按医嘱已收费，但丢失各类检查和化验报告，未及时补齐；
4．5特检科室各类报告未及时送回，或无故拖延时间，不予提供；
4．6当日发生费用无故推迟计费；
4．7个人主观臆断，曲解物价政策，导致违规收费；
第十四条经查，确系医疗收费违规行为的，对责任科室追究责任如下：
1.属于第一类违规行为（即重大违规），全院通报批评责任人和责任科室，要求责任科室进行必要的政策学习。扣责任科室150元/例。如情节特别严重的，将移交医院物价管理小组作进一步调查处理。
2.属于第二类行为（即一般违规），全院通报批评责任科室。扣责任科室50元/例。
3.属于第三类违规行为（即重大差错），全院通报批评责任科室。年累计超过3次，扣科室50元/例。
4.属于第四类违规行为（即一般差错），必要时全院通报批评责任科室。
5.财务收费人员物价违规，未列入的其他物价违规行为按严重程度和影响面参照以上条款执行。难以确定的提交院长办公会议讨论决定。
6.以上违规行为造成病人投诉，按投诉处理。
第十五条院物价管理小组将检查结论及时反馈责任科室和责任人，经科主任确认后，按上述规定追究责任，并报院部审批后执行。重大违规问题一日内上报分管院长。责任科室对有关责任人的处罚，须以书面形式及时在物价管理小组备案。
第十六条违规行为涉及国家医保政策、国家价格法和消费者权益法的，按相关规定另行处理。
十、海盐县人民医院收费退费管理制度
为加强医院财务管理，保护医院资产的安全、完整，根据《内部会计控制规范》及《医院财务制度》等有关规定，特制定收费、退费管理制度。
（一）收费管理制度
1.医院的各项收入由财务部门统一核算、管理。收入的收取由财务部门执行，其他科室、个人不得收取现款（包括支票、有价券等现款等价物）。
2．严格执行国家价格政策，按《20XX版浙江省医疗服务价格价格手册》及其补充文件标准收费，不得擅自提高（降低）标准收费。
3．各项收入的收取须同时足额开具财政统一收款票据，各类收款票据由财务科设专人统一管理，及时核销。
4．各项收入须及时足额入帐，现款及时上解银行，记帐凭据妥善保管。
5．票据审核人员有权对收入的安全性、完整性进行审核，有关部门和人员须积极配合工作。
6．相关部门在提供服务或配发药品（材料）时须对该业务的收款（或记帐）情况进行确认，确保所提供服务或配发药品（材料）收入的实现。
7．财务部门应督促有关部门及时收回医疗应收款等欠款。
（二）退费管理制度
1.退费流程
1.1门诊退费流程。
1.1.1药品退费：经治医生在病人的医疗票据说明退药理由并签字——药房验收药品并确认——门诊收费处审核、退款（当日未发药的由收费处作作废处理）。
1.1.2医疗费用退费：经治医生在病人相应的检查治疗单作退费说明或相关检查、手术、治疗等科室负责人（或授权人员）确认未检查或未治疗说明并签字——门诊收费处凭单审核、退款。
1.2住院病人出院前退费流程。
1.2.1药品退费：医生停止（或取消）电子处方——药房验收并在系统中确认——系统自动生成负（红冲）记录。
1.2.2医疗费用退费：经治医生在病人相应的检查治疗单作退费说明或相关检查、手术、治疗等科室负责人（或授权人员）确认未检查或未治疗说明并签字——住院处人员凭单作审核后在系统中登记负（红冲）记录。
1.2.3因记费人员操作失误引起多收乱收行为（仅限于本科室人员的记费）由科主任或护士长红字更正。
1.3住院病人出院后退费流程。(医院信息系统支持)
1.3.1药品退费：住院收费处召回出院病人作在院处理--病区在电脑系统开出退药通知——住院药房验收药品并确认——住院收费处审核、退款。
1.3.2医疗费用退费：住院收费处召回出院病人作在院处理--经治医生在病人相应的检查治疗单作退费说明或相关检查、手术、治疗等科室负责人（或授权人员）确认未检查或未治疗说明并签字——住院收费处凭单审核、退款。
2．退费审核
2.1退费经办人员在办理退费手续时，须对相关单据的真实性、完整性进行审核。
2.2票据审核人员须每日对住院及门诊系统中的红冲记录与原始退费单据进行同步审核。
3.退费的操作规定
3.1患者退费，需经其诊治医生确认原因，并出具退费证明，方可退费。还需将原“收费收据”、盖有“收费专用章”的原始检查单据、处方及退费通知单交与收费人员。
3.2住院病人出院前退费的，须在电子系统内部生成负（红字）冲销记录，原收费记录不得改动或删除。
3.3门诊及住院病人出院后退费的须收回原票据并就退费后的金额另开收款票据。若遇病人发票遗失则不予退款。
3.4收费部门须将退费、作废及所形成的完整资料与收入日报表同时上报。住院病人出院前的退费资料由住院处按日装封，单独保管。
3.5挂号收据作废、退号要求收回就诊联、报销联，且检查号码、姓名是否一致，隔天的挂号收据不得退号。退费后应将退费单据附与当日个人工作报表中，抵交现金。
十一、内部审计制度
内部审计制度是医院加强财务监督的重要手段，是国家审计体系的组成部分。为了健全内部控制，严肃财经纪律，加强资金管理，提高资金使用效益，根据中华人民共和国审计条例有关精神，结合本单位实际制订本制度：
1.设置兼职审计员，审计员主要职责：
依照国家的方针政策、财经纪律和有关规章制度，在院长领导下，对单位的财务收支及其资金使用效益进行内部审计和监督，独立行使内部审计职权，对本单位负责并报告工作。
2.内审员主要任务；
2.1对各项资产的完整性、安全性进行督促检查。
2.2对财务收支执行情况及其资金使用效益进行审计监督。
2.3对内部控制制度的健全，有效执行情况进行监督检查。
2.4对会计报表、决算的真实、合法、合规进行审计并签署意见。
2.5贯彻执行国家审计法规，研究或参与制定本单位有关的规章制度。
2.6办理本单位领导交办的其他审计事项。
3.内审员主要职权：
3.1检查会计凭证、账簿、报告、决算、资金、财产，查阅有关的文件资料。
3.2参与有关的会议。
3.3对审计发现的问题，向有关单位人员进行调查并索取证明材料。
3.4提出制止、纠正和处理违反财经法规事项的意见，以及提出加强管理，提高效益的建议。
3.5对严重违反财经法规和严重失职造成重大经济损失的人员，向领导提出追究其责任的建议。
3.6对阻挠、拒绝破坏内部审计工作的，必要时经领导批准，可采取封存账册和资料等临时措施，并提出追究有关人员责任的建议。
3.7对审计工作中的重大事项向上级审计机构反映。
3.8根据内部审计工作的需要，要求有关职能部门及时向内审员提供财务收支情况、报表和有关文件资料。
4.内部审计主要工作程序：
4.1根据上级部署和单位的情况，拟订审计工作计划，制订审计方案，经院领导批准，进行审计工作。
4.2对审计发现的问题可随时向有关部门和人员提出改进意见。审计终了，应提出审计报告，在征求被审计部门的意见后，报送本单位领导，重要的应同时报送上级审计机构。
4.3对重大审计事项作出的处理决定，须经院领导批准，经批准的处理决定，被审计部门必须执行。
4.4被审计部门对处理决定有异议，可在15日内向本单位负责人或上级审计机构提出申诉，单位负责人、上级审计机构应在接到申诉三十日内做出处理，对不适当处理决定予以纠正，申诉期间，审计处理决定应照常执行。
4.5内部审计人员要坚持原则，敢于斗争，忠于职守，秉公办事，不得滥用职权，营私舞弊，泄漏机密，玩忽职守，内审人员依法行使职权受法律保护，任何人不得打击报复。
十二、会计管理制度
（一）原始凭证管理
1.原始凭证应具备的基本内容。
1.1凭证的名称；
1.2填制凭证的日期；
1.3填制凭证的单位名称或者填制人姓名；
1.4经办人员的签名或者盖章；
1.5接收凭证单位名称；
1.6经济业务内容；
1.7数量、单价和金额。
2.原始记录的种类。
2.1有关医疗收费方面的记录。主要是对医院各项收入的记录，如门诊收费收据、住院收费收据、行政事业性收费统一票据等。
2.2有关物资管理方面的记录。主要是反映物资收发、领退、损失、报废等情况，如验收入库单、领用单、调拨单、报损单、退库单、调价单、材料耗用汇总表、物资盘点表等。
2.3有关设备利用方面的记录。主要反映设备增减、利用、维修、保管等情况，如设备验收单、调拨单、固定资产卡片、台账记录、设备报废单等。
2.4有关医院日常公用支出等方面的记录。主要是反映水、电、劳务、办公、业务等开支情况，如差旅费报销单、经审批后的借款单、各种发票等。
2.5有关劳动工资方面的记录。主要是反映职工人数、职工调动、考勤、工资等情况，如工资明细表及汇总表、工资变动名册、职工调动通知单、考勤表、奖金及加班发放审批单等。
2.6有关往来结算方面的记录。主要是反映医院各种往来款项的结算情况，如行政事业单位资金往来结算收据，经审批后的借款单等。
3.原始凭证的填报要求。
3.1从外单位取得的原始凭证，必须盖有填制单位的公章；从个人取得的原始凭证，必须有填制人员的签名或者盖章。
3.2自制原始凭证必须由经办单位领导或者其指定的人员签名或者盖章。对外开出的原始凭证，必须加盖本单位公章或财务专用章。
3.3凡填有大写和小写金额的原始凭证，大写与小写金额必须相符。购买实物的原始凭证，必须有验收证明。支付款项的原始凭证，必须有收款单位和收款人的收款证明。
3.4一式几联的原始凭证，应当注明各联的用途，只能以一联作为报销凭证，并连续编号。作废时应加盖“作废”戳记，连同存根一起保存，不得撕毁。
3.5职工出差借款凭据一式四联，第一联必须附在记账凭证之后。结清或归还借款时，第三联退回借款人。
3.6经上级有关部门批准的经济业务，应当将批准文件作为原始凭证附件；如果批准文件需要单位单独归档，可采用复印件或在凭证上注明批准机关名称日期和文件字号。
3.7原始凭证不得涂改，挖补。发现原始凭证有错误的，应当由开出单位重开的或者在更正处加盖开出单位的公章。原始凭证金额有错误的应由出具单位重开，不得在原始凭证上更正。
4.原始记录填制人的责任和要求。
原始记录填制人主要有出纳、收费员、医护人员、仓库保管员、会计及各部门负责人等。填制人填制原始记录时须遵循以下要求：
4.1原始记录人应按原始记录格式的各项内容逐一如实填写，不能遗漏。
4.2原始记录人应对各项业务发生情况及时做好记录工作。
4.3原始记录人所有记录的数据必须如实反映，计算准确，不得弄虚作假。
4.4对有些原始记录需连续进行记录的应按要求办理。如果发现原始记录人在记录中弄虚作假，应按规定及时纠正，并按其性质及造成损失和程度对原始记录人作出相应的处理。
5.原始记录的审核。
按照医院内部牵制制度，内部稽核制度和帐务处理程序制度的要求，审核人对职责范围内的各项原始记录的正确性、真实性和手续的完备性等进行审核。
6.原始记录签署、传递、汇集要求。
原始记录由经办人员填写，经部门负责人签署后按规定的传递程序报送，对需要汇总报送的原始记录，有关部门或人员需将平时汇集的原始记录定期汇总后报出。具体的原始记录传递程序见账户处理程序制度中的会计凭证传递的规定。
7.原始凭证的保管。
7.1对于数量过多的原始凭证，可以单独装订保管，在封面上注明凭证日期和编号，同时在记账凭证上注明附件另订和原始凭证名称及编号。
7.2各种经济合同、协议等重要的原始凭证，应另编目录，单独登记保管，并在有关的记账凭证和原始凭证上相互注明日期和编号。
7.3原始凭证不得外借，其他单位如因特殊情况需要调阅原始凭证的，经财务科长批准，可以由保管人复制，并在专设的登记簿上进行登记。
7.4从外单位取得的原始凭证如有丢失，应当取得原开出单位盖有公章存根复印件及证明，并注明原来单据号码、金额和内容，由财务科长和主管领导批准后，才能代作原始凭证。
（二）帐户处理程序
1.会计科目及其明细科目的设置和使用
按照《医院会计制度》的规定设置和使用会计科目。收支科目中的明细科目遵照《医院会计制度》规定设置，其余明细科目的设置，在不违反统一会计核算要求的前提下，根据医院管理需要增设明细科目。
2.会计凭证的格式。
会计凭证（包括原始凭证和记账凭证）是在法律上具有证明效力的书面文件。
2.1原始凭证。它是在经济业务发生时，由经办人员取得或填制的载明经济业务的执行和完成情况的书面证明，是进行会计核算的原始资料和重要依据。
2.2记账凭证。是由会计部门根据审核无误的原始凭证编制的，载明业务内容，据以登记账薄的基本依据，本院采用通用记账凭证。
2.2.1记账凭证应具备的基本内容：
a． 记账凭证的名称；
b． 填制记账凭证的单位名称；
c． 填制凭证的日期；
d． 凭证编号；
e． 经济业务内容摘要；
f． 会计科目（包括明细科目）的名称、方向和金额；
g． 凭证所附原始凭证的张数；
h． 制单、复核、记账、财务主管等的签章。
2.2.2填制记账凭证注意事项：
a． 摘要栏要求以简练的文字，高度概括说明所附原始凭证的经济内容，便于审核、检查和查询。
b． 记账凭证必须连续编号，不得重号、漏号。
c． 一张原始凭证涉及几张记账凭证可把原始凭证附在一张主要的记账凭证后面，而在其他记账凭证上注明附有原始凭证的记账凭证的编号。
d． 原始凭证在外单位保存的，应取得该单位提供的原始凭证分割单作为记账凭证的附件。
e． 经上级批准的经济业务，应将批准文件作为记账凭证附件。如果批准文件需单独归档，可采用复印件或在凭证上注明批准机关名称、日期和文号。
f． 结账和更正错误的记账凭证可以不附原始凭证，但必须在摘要栏内说明转账、更正的内容、原因和更正凭单的编号，并由制单员签章和有关人员复核。
3.会计凭证的审核要求。
3.1原始凭证的审核要求。
3.1.1审核原始凭证所记载的经济业务内容是否符合财务制度、财经纪律、医院制订的有关规章制度和规定的开支标准。
3.1.2审核原始凭证填写的内容是否完整、手续是否完备。
3.1.3审核原始凭证的内容和数字是否真实，计算是否准确，大小写是否一致，有无刮擦、挖补、涂改和伪造的情况，对错误的更正是否符合规定，有关人员是否签名盖章等。
3.1.4对于内容不完整、手续不齐全、数字有差错的原始凭证，财务科要及时地通知有关部门和人员补办手续或更正、重制。如发现有违反制度规定和弄虚作假的原始凭证，会计人员一方面要拒绝受理，另一方面应及时报告医院有关领导进行处理。
3.2记账凭证的审核要求。
3.2.1审核记账凭证是否附有原始凭证，记账凭证的摘要内容与原始凭证的内容是否相符、金额是否相等，记账凭证上填写的附件张数与原始凭证的张数是否一致，原始凭证是否经过审核。
3.2.2审核借方和贷方科目的应用与金额是否正确。
3.2.3审核记账凭证中各项内容是否填写齐全，有关人员是否签章。
3.2.4审核中如发现记账凭证有误，应及时退回制单员，重新更正和填制正确的记账凭证。只有经过审核无误后的记账凭证，才能据以登记账薄。
4.会计凭证的传递程序。
4.1会计凭证的传递是指会计凭证从原始凭证取得、审核到记账凭证填制，最后归档保管止，在本单位内部各有关部门和人员之间的递交、传送过程。在传递接受的过程中各岗位间应做好交接，环环相扣，相互衔接，相互督促，并妥善保管好凭证。
4.2收入凭证传递：
4.2.1门急诊、住院收入。收费部门负责人每日将收入日报，银行缴款单及收费票据存根及其他所附资料交复核员审核，审核员按规定要求进行复核，核对无误后交会计编制记账凭证，再由会计传递给卫生核算分中心确认收入。
4.2.2其他收入。出纳根据有关职能部门的收款通知和银行入账回单开具发票收款，交会计编制记账凭证，再由会计传递给卫生核算分中心确认收入。
4.2.3财政补助和上级补助收入。出纳根据资金拨款申请书和卫生分中心传递的银行进账单复印件交会计编制记账凭证，再由会计传递给卫生核算分中心确认收入。
4.2.4票据管理员对已审核且入账的票据进行销号登记。
4.3支出凭证传递：
4.3.1工资、津贴发放凭证传递。工资核算岗位根据人事科的通知编制职工工资发放名册，并分门别类进行汇总计算，工资名册及所附原始凭据交会计审核，会计审核后交人事部门及医院领导审批，出纳根据审核、审批后的工资发放名册送交卫生分中心发放。
4.3.2奖金发放凭证传递。核算员根据医院绩效考核规定进行各科的奖金分配核算，经领导审批同意后编制科室发放明细表，再由科室上报分配明细。工资核算岗位据此编造清单，经会计审核、医院领导批准后，出纳将发放明细表、U盘送交卫生分中心通过网上银行发放到职工工资卡中。
4.3.3职工福利费及劳务费支付凭证传递。根据人事科通知及审核签章后交出纳支付。
4.3.4日常杂项支出凭证传递。报销人持有效发票，经相关职能部门审核和领导审批签字后，到出纳处报销。出纳根据手续完备的票据进行支付。
4.3.5药品，材料等财产物资的购入、消耗凭证的传递。各部门会计根据将已经验收入库的发票、验收单等原始凭证进行物资系统账务处理，根据科室领用出库单进行审核并编制汇总表，经各级领导审批签字后交财务科会计，财务科会计根据手续完备的凭据进行会计账户处理。
4.3.6支付药品、材料款凭证传递。各部门会计根据合同规定的付款方式与期限，提出付款申请，会计对其进行审核，核对是否符合合同规定，金额是否与会计账簿中相一致，并经各级领导审批签字后，财务科长根据医院资金情况交出纳通过卫生分中心付款。
4.3.7会计在作账务处理时，应对出纳及各部门会计交来的凭据进行合法性，真实性和正确性再复核，然后据此编制记账凭证；月末各物资管理部门会计及时向财务科会计上报购销存等相关报表数据，会计月末与各明细分类账相互核对。
4.3.8记账人必须及时审核相关凭证，审核无误后记账。
4.3.9制单人及时输出已经审核的记账凭证，做好整理工作。
4.3.10稽核人对装订好的凭证按内部稽核的要求进行全方位的审核。
4.3.11档案管理人员次月应对上月的会计凭证按档案管理要求进行整理装订。
4.3.12各会计岗位间应及时传递会计凭证。出纳在收付事项完成后，要求次日把凭证传递给会计；其他人员处理会计事项从接受凭证到凭证传递的时间一般不得超过三天，不允许无故积压凭证。
5.会计账簿的设置。
5.1总分类账：根据总账会计科目设立账户，并按照会计科目的先后顺序排列，用来分类登记全部经济业务的总括资料。
5.2明细分类账：按照会计科目所属的子细目分类设户，根据记账单或所属的原始凭证逐日逐笔登记。采用的明细分类账的账户格式主要是“三栏式明细账”、“多栏式明细账”和“数量金额式明细账”，其中财产物资管理部门使用“数量金额式明细账”。
5.3日记账：按照经济业务发生的时间先后顺序，逐日逐笔登记经济业务的账薄。分为“银行存款日记账”和“现金日记账”两种，其账户格式采用“三栏式明细账。”
5.4备查账薄：根据核算和管理上的实际需要来设置的对总分类账，明细分类账和日记账等账薄中不能详细反映的有关事项，进行补充登记以备考查的账薄，如医疗欠费备查薄，财产台账等。
（三）财务内部牵制管理
内部牵制制度，是指凡是涉及款项和财务收付，结算登记的任何一项工作，必须由两人或两人以上分工办理，以起到相互制约的作用。
1. 不得由一人办理收入业务的全过程。
1.1提供服务与收费费用应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
1.2价格管理与价格执行应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
1.3办理退费与退费审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
1.4收入票据保管与使用应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
1.5收入稽核与收入经办应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
2. 不得由同一部门或一人办理支出业务的全过程：
2.1支出的申请与审批应实行岗位分离，并形成内控监督体系。
2.2支出的审批与执行应实行岗位分离，并形成内控监督体系。
2.3支出的审核与执行应实行岗位分离，并形成内控监督体系。
2.4支出的审核与付款结算应实行岗位分离，并形成内控监督体系。
3. 不得由同一部门或一人办理药品及库存物资业务的全过程：
3.1药品及库存物资的请购与审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
3.2药品及库存物资的询价与确定供应商应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系；药品及库存物资的合同订立与审核应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
3.3药品及库存物资的采购与验收应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
3.4药品及库存物资的采购验收与会计记录应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
3.5药品及库存物资的付款审批与付款执行应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
4. 不得由一人办理货币资金业务的全过程：
4.1现金和银行存款的支付，应由财务部门负责人或其授权的代理人审核，不能由同一人办理付款业务。
4.2出纳不得兼任稽核、票据管理和会计档案保管工作。
4.3出纳不得兼任收入、支出、债权和债务账目的账务登记工作。
4.4严禁一人保管支付款项所需的全部印章。
5. 不得由同一部门同一人办理固定资产业务的全过程：
5.1固定资产购建计划的编制与审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
5.2固定资产购建计划的验收取得与款项支付应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
5.3固定资产购建计划的执行与审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
5.4固定资产购建计划的申请与审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
5.5固定资产购建计划的执行与相关会计记录应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
6.不得由同一部门或一人办理对外投资业务的全过程：
6.1对外投资项目的可行性研究与评估应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
6.2对外投资项目的决策与执行应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
6.3对外投资项目处置的审批与执行应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
7.不得由一人办理债权或债务业务的全过程：
7.1债权或债务业务经办与会计记录应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
7.2债权与债务业务会计记录与出纳应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
7.3债权或债务业务经办与审批应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。；
7.4债权或债务业务总账与明细账核算应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
7.5债权或债务业务审查与记录应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
8.不得由同一部门或一人办理工程项目业务的全过程：
8.1工程项目建议，可行性研究与项目决策应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
8.2工程项目概预算编制与审核应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
8.3工程项目实施与价款支付应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
8.4工程项目竣工决算与竣工审计应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
9.不得由同一部门或一人办理财务电子信息软件开发，系统操作，系统维护和档案保管等业务的全过程：
9.1财务电子信息软件开发与系统操作应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
9.2财务电子信息系统操作与维护应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
9.3财务电子信息系统操作和档案保管应实行岗位和职务分离，并形成内控监督体系。
（四）财务内部稽核管理
1.复核财务收支预算，成本和各项计划指标的依据是否科学和真实，有关计算是否正确，各项计划指标是否相互衔接等，审核后应提出建议或意见，以便修改和完善预算计划。
2.复核实际发生的经济业务或财务收支是否符合现行法律、法规和规章制度的规定。对审核中发现的问题，及时予以制止或者纠正。
3.复核会计科目使用的正确性。
4.复核会计凭证、会计账簿、财务会计报告和其他会计资料的内容是否真实、完整和计算是否正确、手续是否齐全、是否符合有关法律、法规和规章制度的规定。
5.复核各项财产物资的增减变动和结存情况，并与账面的内容是否真实、完整和计算是正确，手续是否齐全，是否符合有关法律、法规和规章制度的规定。
（五）财务报告及分析管理
1. 财务报告及分析的主要内容：
1.1主要会计报表：资产负债表、收入支出总表、收支明细表、基金变动情况表和基本数字及账务分析表。
1.2资产负债表变动情况分析。
1.3业务收支情况分析。
1.4医疗服务数量与质量变动情况分析。
1.5医药费用控制情况分析。
1.6劳动生产率分析和财产物资利用分析。
2. 财务报告及分析和财产来源：
2.1由财务部门提供分析期间发生的会计资料。
2.2由统计部门提供分析期间统计数据。
2.3由财务部门提供分析期间科室收支，成本核算和资产使用情况等资料。
3. 财务报告及分析的具体方法：
3.1比较分析法。
3.2因素分析法。
3.3差额分析法。
4. 财务报告及分析的主要指标：
财务分析的指标一般包括：人员经费占总费用的比例、管理费用占总费用的比例、人均门诊人次、人均住院床日、人均业务收入、平均每门诊人次收费水平、平均每床收费水平、床位使用率和周转次数、出院病人平均住院日、流动资金周转次数、资产负债率、流动比率、速动比率等。
5. 财务报告编制的基本要求：
5.1会计报表的编制做到数字真实，计算准确，内容完整，说明清楚，报送及时。
5.2会计报表之间，报表各项目之间，凡有对应关系的数字，做到相互一致。本期报表与上期报表之间有关的数字做到互相衔接。
5.3向外报送的财务报告应加有封面，装订成册，加盖公章，封面上注明医院名称，报表报属年度月份等，院长、财务负责人或会计签名或盖章。
6. 财务报告及分析的时间：
6.1每季进行业务收支情况分析；
6.2每季进行医药费用控制情况分析；
6.3每半年进行科室业务收支分析；
6.4年终进行资产负债变动情况分析；
6.5年终进行收支结余情况分析。
（六）会计档案管理
会计档案是指会计凭证、会计账簿和财务报告等会计核算专业材料进行记录和反映单位经济业务的重要历史资料和证据。
1. 会计档案的种类：
1.1会计凭证类：原始凭证、记账凭证、汇总凭证、其他会计凭证。
1.2会计账簿类；总账、明细账、日记账、固定资产卡片、辅助账簿、其他会计账簿。
1.3财务报告类：月度、季度、年度财务报告和其他财务报告，包括会计报表、附表、附注及文字说明。
1.4其他类：银行存款月调节表，银行对账单，其他应当保存的会计核算专业资料，会计移交清册，会计档案保管清册，会计档案销毁清册。
2.会计档案的保存。
2.1会计档案管理员，定期将会计资料按顺序立卷成册，编制保管清册。
2.2采用电子计算机进行会计核算并用磁带、磁盘、光盘等磁性介质保存会计资料的，应当保存打印出的纸制会计档案。
2.3会计档案的保管期满需要销毁时，由本单位档案部门会同财务部门提出销毁意见，经财务部门负责人审查，院长批准，报上级有关部门批准后执行。由档案管理人员编制会计档案销毁清册，销毁应有审计部门和财务部门，档案部门有关人员共同参加，并在销毁单上签字盖章。
3.会计档案的借用。
3.1财务人员因工作需要查阅会计档案资料时，必须通过财务部门负责人同意，并按规定顺序及时归还原处。
3.2医院内部各部门因公需要查阅会计档案资料时，必须经其主管领导批准证明，经财务部门负责人同意后由档案管理人员接待查询。
3.3外单位人员因公需要查阅会计档案资料时，应持有单位介绍信，经财务部门负责人同意后由档案管理人员接待查阅。会计档案管理人员要详细登记查阅会计档案人员的工作单位、查阅日期、会计档案名称以及查阅理由。
3.4会计档案一般不得带出室外，如有特殊情况需带出室外复印时，必须经财务部门负责人批准，并限期归还。查阅或者复制会计档案的人员，严禁在会计档案上涂画，拆封和抽换。
4.会计档案的移交。
由于会计人员的变动或会计机构的改变等原因，会计档案需要移交时，需办理移接手续，并由监交人、移交人和接受人签字或盖章。
（七）会计人员工作交接管理
会计人员交接是会计工作中的一项重要内容。会计人员调动工作或离职时，与接替人员办理交接，是会计人员应尽的职责，也是做好会计工作的要求。
1. 交接前的准备工作。
1.1已经受理的经济业务尚未填制会计凭证的应当填制完毕。
1.2尚未登记的账目应当登记完毕，结出余额，并在最后一笔余额后加盖经办人印章。
1.3整理好应该移交的各项资料，对未了事项和遗留问题要写出书面说明材料。
1.4编制移交清册，注明应该移交的会计凭证、会计账簿、财务会计报告、印章、现金、有价证券、支票簿、发票、文件、其他会计资料和物品等内容；从事财务计算机管理员的移交清册上列明会计软件及密码、会计软件数据盘和磁带等内容。
1.5会计机构负责人和会计主管人员移交时，应将财务会计工作、重大财务收支问题和会计人员的情况向接替人员介绍清楚。
2.移交
2.1现金要根据会计账簿记录余额进行当面交，不得短缺，接替人员发现不一致或“白条抵库”现象时，应要求移交人员期限处理后再次移交。
2.2有价证券的数量要与会计账簿记录一致。按照会计账簿余额交接。
2.3会计凭证、会计账簿、财务会计报告和其他会计资料必须完整无缺，不得遗漏。如有短缺，必须查清原因，并在移交清册中加以说明，由移交人负责。
2.4银行存款账户余额要与银行对账单相符，发现有未达账项，应编制银行存款余额调节表核对相符；各种财产物资和债权债务的明细账户余额，要与总账有关账户的余额核对相符；对重要事务要实地盘点，对余额较大的往来账户要与往来单位、个人核对。
2.5印章、收据、空白支票、发票以及其他物品等必须要交接清楚。
2.6交接双方还应在电子计算机上对有关数据进行实际操作，确认有关数据正确后主可交接。
3.专人负责监交。
3.1一般会计人员办理交接手续，由会计机构负责人或会计主管人员监交。
3.2会计机构负责人和会计主管人员办理交接手续，由单位负责人监交，必要时主管单位可以派人会同监交。
4.交接后有关规定。
4.1会计工作交接完毕后，交接双方和监交人在移交清册上签名或盖章，并应在移交清册注明：单位名称、交接日期、交接双方和监交人的职务和姓名、移交清册页数、需要说明的问题和意见等。
4.2接替人员应继续使用移交前的账簿，不得擅自另立新账簿，以保证会计记录的连续性。
4.3移交清册一般应填制一式三份，交接双方各执一份，存档一份。
5.临时性交接有关规定。
5.1会计人员临时性离职或因病不能工作而需要接替或者代理，会计机构负责人、会计主管人员或者院长必须指定有关人员接替或者代理，并办理交接手续。
5.2临时离职或者因病不能工作的会计人员恢复工作的，应当与接替或者代理人员办理手续。
5.3移交人员因病或者其他特殊原因不能亲自办理移交的，经院长批准，可由移交人员委托他人代办移交，但委托人对移交的资料的合法性，真实性承担法律责任。
6.移交后的法律责任。
交接工作完成后，移交人对在其经办会计工作间内发生的会计凭证、会计账簿、财务会计报表和其他会计资料的真实性和完整性承担法律责任。
十三、成本核算管理制度
第一条医院成本管理、核算组织体系。
由医院领导及职能科室负责人组织，院长任组长。医院成本管理领导小组全面负责对成本管理工作和核算工作的组织、领导、协调和落实。医院财务科配备专职的成本核算人员负责具体的成本核算工作。各职能科室对成本费用实行归口管理。各业务科室、信息中心、物资管理部门应配合做好基础资料的统计编报工作。
第二条完善成本核算的基础工作。
1.建立完善医院固定资产、药品、材料、低值易耗品、在加工材料等各项物资财产的计量、计价、验收、领退、内部转移、报废、清查、盘点等制度。
2.制定必要的消耗定额，加强定额管理。
3.建立健全有关成本核算的原始记录和凭证，并建立合理的凭证传递程序。
4.制定合理的内部结算价格和内部结算方法。
5.推进电子信息化管理，提高医院成本核算效率和效果。
第三条医院成本核算遵守的原则。
1.合法性原则。即计入成本的费用都必须符合法律、法规和制度等规定，不符合规定的费用不能计入成本。
2.配比原则。即要求严格遵守权责发生制原则，按受益期分配确认成本。
3.一贯性原则。即成本核算所采用的方法前后各期须保持一致，使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。
4.按实际成本计价的原则。
5.重要性原则。即对成本有重大影响的项目，应作重点核算，力求精确；对其他内容，则可在综合性项目中合并反映。
第四条医院成本核算的对象和目的。
医院成本核算的对象包括医院总成本，科室总成本和项目成本3个层次。
1.医院总成本按以下类别进行归类：人员经费，材料消耗，药品费，折旧费，修理费，水电气消耗，日常公用经费，其他费用。
2.科室总成本根据医院科室的设置情况，把核算对象分为医疗，医技，药品，辅助，管理五类。医疗类包括临床科室。医技类包括各功能检查科室。药品类包括药剂科所属的所有部门。辅助类包括供应室，维修组，洗衣房，供水，供电，门诊挂号收费处，住院处等部门。管理类包括各个行政管理科室。详细分类比照医院奖金核算划分的核算单位。
3.项目分类的具体划分原则是：一级项目可根据会计核算收入科目划分；二级项目可结合科室核算划分；三级项目可结合业务技术特点划分。
第五条成本项目设置及开支范围。
1.人员经费类：工资、奖金、临时工工资、夜误餐费、社会保险费、住房补贴、职工福利费，工会经费等。
2.日常经费类：办公费、印刷费、水费、电费、邮电费、交通费、差旅费、培训费、物业管理费、设备折旧费、房屋折旧费、维修费、氧气费、血费、卫生材料、其他材料、燃料费、洗涤费、科研费、招待费、医药费、劳务费、租赁费等。
3.药品费：指医院药品销售成本和各科向药库、药房领用的消毒药品。
4.其他费用：指上述内容之外应计入成本的费用。
5.管理费用、离退休费用
6.不得进入成本的项目。购置和建造固定资产，无形资产的支出；对外投资；违反财经法律、法规和制度的被没收款及支付的各项滞纳金罚款；医院的捐赠和赞助支出；应在职工福利基金中开支的支出；财产物资盘亏损失；医疗赔偿支出；国家财务制度规定不得列入成本的其他支出。
第六条费用的归集和分配。
1.费用的归集和分配的原则。
1.1按规定的成本开支范围，划清费用的补偿界限。
1.2按成本分配受益原则，划清费用的受益对象。
2.费用归集的方法。
医院所发生的成本费用，按其性质及发生的部门，根据直接费用直接计入，间接费用分配计入的原则，分别归集计入各成本核算对象。
3.费用归集的内容。
3.1辅助服务成本：辅助部门直接发生的费用。辅助部门包括供电，供水，洗衣房，维修组，供应室等班组。
3.2管理费用：行政管理部门发生的费用，全院性费用，辅助部门摊入的费用，这里所指的行政管理部门不包括这些科室所属直接为其他部门提供后勤保障和提供医疗辅助服务且其服务量可以计量的班组。
3.3医疗成本：临床医技科室直接发生的费用，辅助部门分摊计入，管理费用分摊计入的费用。
3.4医技成本：医技部门直接发生的费用，辅助部门分摊计入，管理费用分摊计入的费用。
3.5药品成本：药剂科所属部门直接发生的费、辅助部门分摊计入，管理费用分摊计入。
4.费用分配的方法。
4．1水、电、汽费用。按总务科提供的实际抄表数计算费用分配率。
各部门费用分配率=科室抄表数总费用/抄表数总量
某部门应分配费用=各部门费用分配率*总费用成本
4.2洗衣房费用。按照总务科提供的统计表数据和内部定价进行计算。
4.3维修费用。维修材料费用按科室发生数直接计入。
4.4供应室费用。
某科室分配费用=数量*该科室接受供应内部价计算的金额。
4.5仅为门诊科室提供服务部门的费用按各科室门诊收入占全部门诊收入的比例进行分配。
4.6仅为住院科室提供部门的费用按各科室住院收入占全部住院收入的比例进行分配。
4.7管理费用按职工人数在直接成本科室间进行分配。
第七条成本核算的程序。
1.根据会计、统计及其他原始数据归集医院成本费用，审核发生的费用，对照成本开支范围，确定哪些费用应计入成本，哪些费用应计入其他支出或专用基金支出。
2.运用归集的成本费用，根据各费用的性质及发生的部门、项目类别，计入各成本费用明细账。对直接成本可以直接计入，对水，电，气，供应室，洗衣房，维修组等部门发生的费用，直接为各科发生的费用直接记入相应科室，相同金额冲减辅助科室成本，计入辅助科室明细账。对行政来管理科室所发生的费用及全院性费用，记入管理费用明细账。
3.据“辅助服务成本”明细账及相关统计数据，编制“辅助服务成本”分配表。
4.根据“辅助服务成本”分配表，把辅助服务成本计入各成本明细账和管理费用明细账。
5.根据“管理费用”明细账及职工人数等资料，编制管理费用分配表。
6.根据管理费用分配表，把管理费用计入各成本明细账。
7.生成成本汇总表及成本分类汇总报表。
8.根据成本账表，分析生成医院科室成本报表。
第八条医院成本主要账表体系。
1.为满足成本核算的需要，医院成本核算账户主要有医疗成本，医技成本，药品成本，辅助成本，管理费用等，在这些账户下按成本项目设置相应的成本明细账。
2.医院成本费用报表主要有医院成本汇总表，医院科室成本明细表，医院科室责任成本表，辅助成本明细表，管理费用明细表等。
3.根据账表按照成本分析要求进行收支平衡分析，成本计划完成情况分析，成本差异分析，成本构成分析等。
第九条成本费用实行归口管理。
1.财务核算办负责成本核算具体核算工作。负责财务日常支出凭证进行部门核算。收集全院各科的数据上报，完成数据采集，核对，并导入成本核算系统中完成核算。对成本绩效数据表分析。负责数据报表的解释工作。并为院领导进行经营决策及绩效考核提供数据支持，提出有效的成本控制解决方案。
2.人事科负责统计全院各科的考勤统计。负责全院各科人员调动情况（包括临时工），对各部门的人员变动情况进行统计。
3.院办，医教科，护理部等行政管理部门负责分管控制医院日常公用经费有关的成本费用。
4.总务科负责分管与动力能源消耗有关的成本费用。每月提供水，电，汽表抄表数，把水，电，气费等消耗指标数据上报财务科。负责把洗衣房的洗衣工作量上报财务科。负责分管与后勤保障，服务供给相关的有关成本费用，做好统计数据上报工作。
5.设备科负责分管与设备维修保养有关的成本费用。负责统计和汇总当月各科室低值易耗品、卫生材料等消耗品的领用情况，每月将各科室固定资产折旧报表报财务科。
6.信息中心按成本核算要求，及时、正确提供各种信息统计表。确保成本核算软件正常运行的软，硬件及网络环境等。
7.各部门报送的数据都应在次月5日前交核算办。
第十条建立成本分析制度。
成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本计划，成本核算资料及其他有关资料，运用一定的技术方法，研究成本的形成和变化情况，分析成本计划完成情况，寻求降低成本途径的一种成本管理活动。成本分析的内容：
1．分析成本计划完成情况；
2．分析产生差异的原因；
3．制定降低成本的措施；
4．撰写成本分析报告。
第十一条落实成本考核制度
为了正确地评价医院及各科室成本管理工作的成效，衡量成本计划完成情况，要进行成本的考核工作，把成本考核与建立院科二级负责制，医疗组长负责制结合起来，年终把各责任中心的各项指标进行横向和纵向的对比，考核各责任中心的业绩，并与科主任任期目标和职工年度考核挂钩，以进一步调动全院职工的积极性。
十四、医保管理工作若干规定
1. 建立基本医疗保险管理组织，落实职责，及时传达、贯彻基本医疗保险的有关政策，采取各种形式进行宣传教育。
2. 严格掌握基本医疗保险患者入院、出院标准，严禁挂床，医疗文书规范管理。各项检查、化验、治疗按基本医疗保险有关规定执行，履行基本医疗保险规定的审批手续。未履行审批手续而造成的后果由当事科室（人）承担。
3. 严格执行基本医疗保险患者转院、转诊有关规定。由于不符合规定、手续不齐全而造成的后果由当事科室（人）承担。
4. 基本医疗保险规定的门诊病种，其建议书必须符合事实，与实际病情相符，病历记载规范。
5. 严格执行基本医疗保险用药目录和诊疗目录标准。特需用药、特殊诊疗项目及特需服务必须符合规定。出院带药不得超量并有详细记录。同时提高大型仪器设备检查的阳性率。
6. 严格执行基本医疗保险规定的医疗收费标准。按月及时上报各类报表，数据准确。
7. 基本医疗保险规定的门诊病种、特需用药、大型仪器设备检查、特殊治疗及转外地的审批，由门诊服务中心负责审批。审批程序：先由经治医师填写基本医疗保险规定的门诊病种、特需用药、大型仪器设备检查、特殊治疗及转外地诊治的审批表，科主任签名后送门诊服务中心审批，然后由家属送医保中心审核，同意后方可进行相关检查、治疗、用药、转院。
8. 凡违反《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省医疗收费标准》，以及由于没有医嘱记录而收取的各种医疗费用，导致医院被医保办扣款的，所扣金额由当事科室（人）全部承担。
9. 住院期间或出院时超量配（带）药，导致医院被医保办扣款的，所扣金额当事科室承担50%，当事医生承担50%。
10. 门诊超量开药，不认真记载病历，开药与病人疾病诊断不符，弄虚作假，导致医院被医保办扣款的，所扣金额由当事医生全部承。
十五、医院工会财务管理制度
为了进一步加强工会财务管理，严格执行国家政策，维护财经纪律，明确职责，逐步推进工会财务规范化管理，收好、用好、管好工会经费，特制订本制度：
1.根据工会工作的实际情况，合理编制工会财务预算、决算计划。
2.按时足额拨交工会经费。
3.工会财务帐目清楚，做到帐帐，帐物相符。
4.报销手续完备，购物发票要有经手人、验收人、领导签字，记帐凭证要有审核，入账科目要规范。
5.工会固定资产登记清楚。
6.严格执行财经纪律的有关规定，对违反财经纪律或超越有关规定的开支，财务人员要自觉抵制，必要时向上级反映。
十六、禁止设立“小金库”管理规定
为进一步规范和强化我院财务部门的管理职能，医院的一切财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理，禁止医院任何部门与科室设置账外账“小金库”。根据《中华人民共和国会计法》、《财政违法行为处罚处分条例》等有关法律、法规，特制定《海盐县人民医院禁止设立“小金库”的管理规定》，具体规定如下：
第一条本规定所称任何部门与科室是指医院各职能科室、临床科室、医技科室、总务后勤及班组。
第二条本规定所称“小金库”是指凡违反国家财政法规及其他有关规定，侵占、截留国家和医院收入，未列入医院财务会计部门账内或未纳入预算管理，私存私放的各项资金。
第三条医院的财务部门应当统一负责医院资金的管理工作。做好财务会计管理的各项基础工作，根据实际发生的经济业务事项进行会计核算，做到原始记录准确完整，禁止以虚假的经济业务事项和资料进行会计核算。
第四条医院的财务部门、所有职能科室和临床、医技、总务、后勤及班组应当严格遵守财务管理制度，将各项收支纳入账内管理和核算，做到账账、账证、账款、账实、账表相符，禁止任何部门、科室擅自收取现金，禁止设置“小金库”。
第五条医院收入管理。凡属医院业务范围内的各项收入，应当在依法设置的会计账本上统一登记、核算。
1.所有的门诊挂号收入、医疗收入、药品收入、其他收入，住院预交款，在每日终了，分别填制门诊收入日报表、挂号收入日报表、住院收入日报表。必须如数足额上缴银行，不允许挪用、坐支。所有收费收据的存根由财务科专人进行稽核，以保证收入的完整。
2.出院病人费用结算时，应收回病人住院预交款收据，将住院期间所发生的全部医疗费用和预交款相抵后多退少补。
3.医院业务收入之外的其他收入按照形成原因，全部纳入对应账户核算。包括：盘盈、清理固定资产及废品变卖收入；房屋出租收入；赞助、捐款捐赠收入等其他服务收入。
第六条医院支出管理。医院的各项支出，包括成本费用支出，资本性支出和其他支出，应当严格按照国家的财务会计制度规定，据实列入对应账户核算，禁止虚列，多列或者作其他账务处理。
1.医院财务部门应当严格控制各项成本费用支出标准，所有支出一律纳入账内核算，禁止虚列费用支出套取现金，私立账户用于其他支出或者转移存放到其他单位。
2.医院财会部门应当按照规定使用费用科目，禁止以错用会计科目等手段调配、转移、列支成本费用，通过账外设账的形式私存私放资金。
3.医院业务外支出应当按照发生原因如数纳入对应账户核算，包括盘亏固定资产净损失、经费支出、违约和赔偿支出、公益救济性捐款支出、其他业务支出等。
第七条医院应当严格控制资本性支出，加强固定资产管理。固定资产严格按照财务会计制度规定的原则计价和计提修购基金。禁止私自处理医院固定资产。固定资产购建过程中所获得的回扣、佣金、好处费等收入，一律纳入账内核算，禁止通过任何形式隐匿或者转移、私存私放坐收坐支。禁止侵占国家和医院资产、私揽业务获取账外收入。
第八条医院应当严格执行国家有关现金管理制度，加强现金管理，控制现金使用，做到库存现金账面余额与库存金额相符。禁止用不符合财务会计制度规定的凭证在财务科领取现金、或巧立名目套取现金，将资金转移到账外。
第九条医院应当加强财会监督制度，完善相互监督的制约机制，严格各项业务的财务核算，从根源上消除形成“小金库”的各种隐患。
第十条医院应加强对财务的检查、考核力度，强化对业务单证及会计凭证的检查。
第十一条医院应遵守医院财务会计制度，检查落实督促记账人员与经济业务事项和会计事项的审批人员、经办人员、财物保管人员的职责权限，并相互分离、相互制约；明确重要经济事项的决策和执行的相互监督、相互制约程序；明确财产清查的范围、期限和组织程序；明确对会计资料定期进行内部审计的办法和程序。
第十二条医院财务部门依法对各部门、科室实施财务监督检查。发现设置的“小金库”要及时责令改正，并没收非法所得列入医院财务收入。对使用“小金库”资金向个人发放的奖金、实物、津贴、补贴等，责成财务部门依法追回。
第十三条医院对各部门、科室设置“小金库”的行为，按照《财政违法行为处罚处分条例》有关规定进行处理。对涉嫌犯罪的，移送公安、司法机关处理。
本规定从下发之日起执行。
十七、医疗欠费管理暂行规定
随着医院规模的不断扩大，来院就诊住院病人医疗欠费问题越来越突出，作为公立医院既要承担“救死扶伤”的社会职责，又要防止国有资产流失，保持医院可持续健康发展。因此，在医疗服务中最大限度地杜绝不合理医疗欠费的发生，是强化医院内部管理的内容之一。现结合医院实际，特制定本规定：
1.对普通住院病人的医疗欠费管理。急诊科、门诊各科室医生要在正确评估病情基础上，严格执行收住入院的临床标准，要询问了解病人的经济情况，选择与病情相符合的专科住院治疗。对未能按时交纳预交住院费的病人，由收治医生签字同意后办理入院，对签字入院的患者，所在病区主管医生和护士要积极治疗并控制费用，及时进行欠费催讨。
2.对交通事故住院病人的医疗欠费管理。医院对交通事故病人开通“绿色通道”24小时。急诊科接诊医护人员必须了解交通事故情况：肇事地点、交通工具、双方身份及职业、处警单位及接警人等，同时填写《绿色通道欠费住院单》一式二份，分别交入院病区和医务科。收治交通事故病人的病区必须在第二天向医务科报告伤情及治疗计划和预计费用，由医务科负责与相关交警部门联系，要求以书面形式评估其支付能力，并及时通知相关病区。病区必须认真协助积极追讨医疗欠费。
3.对“绿色通道”住院病人24小时后的医疗欠费管理。对进入“绿色通道”住院24小时后仍未交费的病人，科主任要根据病人的病情，制定与病人病情相符合的基本医疗手段进行抢救及诊治，同时要积极追讨医疗欠费，贵重药品常规情况下要开具门诊处方，付费配药或外配，大型检查记账一律由科主任审批同意后签字，未经科主任签字不能记账。特殊病人若要开通全部费用，必须以书面形式上报医务科或分管院长审批后执行。
4.建立病区医师、护理、财务三位一体的住院费用管理机制。由住院收费处打印“一日清单”，反映患者医疗费用的开支情况、预交款情况和相应的余额，病区护士并把“一日清单”发放到患者手中，督促欠费病人及时交付住院款项，避免出现过度医疗欠费。科主任必须全面掌握欠费病人的病情、诊治及欠费情况、病区应及时将欠费情况通知住院收费处，住院收费处要协助病区做好欠费追讨工作，同时监督病区欠费病人的情况。凡医疗欠费病人有超过5000元的，所在病区必须及时以书面形式将欠费原因及预计费用情况上报医务科，并将交通事故、刑事案件的肇事方个人信息一起上报，便于追讨。
5.对出院病人不合理医疗欠费的审核与处罚。每月已出院病人的医疗欠费情况由财务科汇总，并与下月10日前报送到相关院领导、医务科及医院医疗欠费管理小组，同时发至各相关病区。由医院医疗欠费管理小组对出院病人在医疗过程中的欠费情况进行审核，对不合理医疗欠费部分，经查实由医务人员违规导致，医疗欠费管理小组集体讨论决定从奖金中扣除，医院应及时通报科室医疗欠费情况。
各临床科室病区要认真贯彻执行，注重医疗业务管理，落实医患沟通制度，提高医疗服务质量，强化经济管理意识，规范医疗服务收费价格管理，做到医疗服务收费行为合理、合法，尽可能避免发生不合理的医疗欠费，减少和杜绝医院国有资产流失，以进一步推进医院可持续健康发展。
十八、挂号收费工作制度
1.门诊病员应先挂号后就诊（抢救病人例外）。挂号室分科挂号，每天诊前三十分钟开始挂号（急诊24小时挂号）。
2.根据初诊病历封面及就诊卡，正确无误输入电脑。挂号就诊当日一次有效。每天负责统计各科挂号人次及急诊人次，正确填制门诊人次日报。
3.严格执行收费标准，做到不多收，不少收，不漏收。对病人热情，服务周到，简化手续，减少排队，交付现金要唱收唱付，努力提高服务质量。加强工作责任心，工作仔细、负责，熟悉收费项目，门诊电脑收费、开票一次完成，确保结算、收费准确无误，收费不得弄虚作假。
4.病人退费手续须齐全，有相关责任科室签字才予以办理，退费必须由病人及家属办理，医务人员不得代办。
5.收费员按要求熟练操作电脑及其它电子设备，注意口令保密，经常更换密码；收费员不得擅自离开岗位，避免排长队。
6.收费人员不得挪用公款，现金不得互借或转借他人，每日现金须及时解缴银行，做到三查三对，即缴款单与收据金额相符，收据与日报表及有关收入凭证相符，日报表金额与各项目分类合计相符。钱箱必须存放在保险箱内。夜班要建立交接制度，交接现金当面点清，钱、账、单相符后，交班人员方可离岗。
7.加强防范，注意安全。做到人离加锁，出门带锁。妥善保管好收费印章、钥匙，保险柜密码要打乱。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
十九、住院收费处工作制度
1.收费员必须认真执行国家相关法律法规及制度，具备良好的素质，遵纪守法、忠于职守，不以职谋私；对工作认真负责，对病人服务热情，交付现金要唱收唱付，努力提高服务质量和工作质量。严格执行医疗服务价格政策，做到不多收，不少收，不漏收。
2.办理住院病人登记。根据住院证准确录入病人信息，合理收取住院预交款。经常核对病人费用与预缴款情况，发现超支，应及时催缴。
3.登记病人费用。及时正确地录入特检、放射、病理、治疗和其他费用，并对录入结果逐笔核对，发现错误立即更改。
4.负责办理病人出院手续。病人出院应由病区出具出院通知单，出院结账人员收齐病人预缴款收据，开具医院住院收款收据。
5.负责编制日、月报表及款项解交
根据当日病人出入院财务数据，编制住院收入日报表，并将当日收取的款项如数存入银行。做到三查三对，即解款单与收据金额相符，收据与日报表及有关收入凭证相符，日报表金额与各项目分类合计相符。月末应按财务科的规定及时报送有关月报表。
6.与急诊夜班要做好交接工作。
7.收费员按要求熟练操作电脑及其它电子设备，注意口令保密，经常更换密码；收费员不得擅自离开岗位，避免排长队。
8.加强防范，注意安全。做到人离加锁，出门带锁。妥善保管好收费印章、钥匙，保险柜密码要打乱。非本室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
二十、会计信息管理制度
为了提高财务部门的工作效率，加强会计信息的质量控制，减少会计信息化带来的风险，根据《会计法》、《会计基础工作规范》等相关的会计法规，特制定本制度：
（一）医院会计信息管理的原则
1．实事求是原则。以实际发生的交易或事项为依据，确认计量和报告，如实反映各项会计要素和其他信息。
2．可靠性原则。所提供的会计信息应与客观经济事项一致，保证会计信息真实可靠，内容完整。
3．安全保密原则。对所有的会计信息要求按规定程序保管，并注意信息的保密工作。
4．畅通及时原则。对于已经发生的交易或事项，应当及时进行确认、计量和报告，不得提前或者延后，各个渠道的信息要求畅通无阻。
（二）会计基础工作的管理
1．加强账务管理。按照《会计基础工作规范》及《医院会计制度》进行账务处理，合理设置会计科目及其明细科目，规范会计凭证格式、审核要求和传递程序，按要求编制会计报表。
2．强化内部控制与内部牵制制度。设置单位内部牵制机制并制定相关内部控制制度，明确会计事项相关人员的职责权限，形成职权明确、程序规范、责任清楚、相互牵制、相互制约的会计监督机制。
3．会计信息化系统管理
3．1实行会计电算化的账务处理，对使用的会计软件及其生成的会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料的要求，应当符合财政部关于会计电算化的有关规定。
3．2建立财务独立的数据库，形成财务独立的局域网，指定专人负责备查账套的财务软件及数据库进行日常维护与管理。每月完成财务数据库的数据备份，年底对财务软件数据及其他财务工作内容进行光盘备份，光盘的保存视同会计档案保管。
3．3操作员需定期更换相关密码，注意安全保密，杜绝未经授权人员登陆财务软件及数据库。
3．4操作员离开工作站时应退出会计软件，以防他人越权操作。
3．5任何操作人员未经同意不得修改电脑设置及各种程序。
3．6财务科各电脑需安装杀毒软件，由医院信息科统一安排更新、杀毒，各电脑不得安装游戏软件。
3．7在财务软件修改、升级和硬件更换过程中，由财务科相关工作人员进行监督，以保证会计数据的连续和完整。
4．会计电算化档案管理
4．1存在磁盘、硬盘、光盘的会计数据和打印出的会计数据作为电算化会计档案管理。
4．2计算机输出的会计凭证、报表、账簿等会计档案管理，按《会计档案管理办法》执行。
4．3对电算化会计档案要保存在防磁、防尘、防火、防潮的场所。
（三）加强会计信息传递机制的建设
1．传递方式：会计信息通过自上而下的传达或自下而上的反馈，财务应遵循保密原则。
2．传递渠道：
2．1通过单位财务会计资料、医疗管理资料、内部刊物、院内网络公示等渠道，获取内部会计信息。
2．2通过行业协会组织、业务往来单位、网络媒体以及有关监管部门等渠道，获取外部会计信息。
3．传递范围：在发布财务信息时要给予对象范围的控制，不得向无关人员透露会计信息。
4．传递权限：设定审核权限，确保信息质量，对内对外信息在传递前必须经签发部门负责人审核签字。
5．传递要求：
5．1对应当收集的各种内部信息和外部信息进行合理筛选、核对，提高信息的有用性。
5．2对外的财务信息经院长批示，统一由医院院办对外发布。
5．3对内的财务信息经院长批示，由财务科向指定范围内发布。
6．传递安全设置：财务科账务处理系统使用的电脑与院内网络、院外网络相分离。
（四）加强会计队伍建设，提高会计人员综合素质
1．建立健全会计机构的设置，设定会计人员工作岗位，并落实岗位责任制度符合内部牵制制度。
2．加强会计人员职业道德教育，定期对财会人员进行会计继续教育培训，努力提高工作效率和工作质量。
（五）会计信息管理的质量保证
1．建立财务互查制度
1．1定期由财务科人员对各项财产物资盘点进行监督。
1．2财务会计对库存现金、银行存款、债权、债务进行清查核对，确保账账、账物、账实相符。
1．3定期对收费人员进行现金及票据的盘查。
2．加强内部审计：对单位会计信息实行监督审计，保证会计资料的真实、完整。
3．加强社会监督：医院聘请物价、社保等部门对会计信息进行检查、指导，提高会计信息质量。
二十一、基本建设财务管理制度
根据财政部《基本建设财务管理规定》，特制定本院基本建设财务管理制度。
（1） 基本建设财务管理的基本任务是：贯彻执行国家有关法律、行政法规、方针政策，依法、合理、及时筹集、使用建设资金；严格控制建设成本，减少资金损失和浪费，提高投资效益。
（2） 做好基本建设财务管理的基础工作，设置专人负责基本建设财务工作，严格按照批准的概算建设内容，做好财务设置和帐务管理，建立健全内部财务管理制度，按规定向相关部门报送基建财务报表。
（3） 建设成本包括建筑安装工程投资支出、设备投资支出、待摊投资支出和其他投资支出。
（4） 管理费是指建设单位从项目立项之日起至办理竣工财务决算之日止发生的管理性质的开支。管理费实行总额控制，分年度据实列支。
（5） 工程项目价款支付管理
1．工程价款支付原则
1．1工程项目价款支付必须严格按照工程进度和合同的约定支付款项，保障工程的正常开展。
1．2对工程变更等原因造成的价款支付方式和金额发生变动时，相关部门必须提供完整的书面文件和资料，并按审批程序报批后支付款项。
2．工程价款支付程序
2．1由基建科经办人员审核支付凭证，审核原始单据的合法性和真实性、金额的准确性，报基建项目负责人审核。
2．2经基建项目负责人审核后，再按审批权限与程序进行报批。
2．3由基建会计根据工程概算，对施工合同、监理报告、支付凭证和审批意见复核后送交出纳办理付款。
3．工程价款支付方式
3．1工程备料款支付。按合同规定的时间与额度，取得有效付款票据经审批后支付。
3．2工程进度款支付。工程进度款按监理审核的工程工作量计算表经审批后支付，其最高预付额不得超过工程总造价的85%，余款待竣工决算审计后支付（不超过95%）。
3．3材料、配件和设备款的支付。款项首先要控制在概算内，其次应严格执行政府采购规定，最后要办理验收手续，同时应控制这些物资的采购与工程进度同步。
3．4及时办理工程价款的结算。结算时应预留不低于总造价5%作为工程质量的保证金，待竣工验收一年后结清。工程项目结算必须取得税务部门监制的发票并经审批后支付结算款项。
3．5工程项目超概算。因工程需要或者不可预见的原因造成超概算，要按相关程序及时办理追加概算手续，否则不得支付和结算。
3．6工程项目变更款项的支付。工程项目变更必须报项目决策部门审批并办理追加概算手续，否则不得支付和结算。
3．7以下款项不得支付：
违反国家法律、法规和财经纪律的；
不符合建设项目内容的；
不符合合同条款规定的；
结算手续不完善，支付审批程序不规范的；
不合理的负担和摊派的；
超规定额度的管理费；
未经审批的设计变更和现场签证发生的。
（6） 严格执行工程价款结算的支付规定，按照规定的工程价款结算程序支付资金。建设单位与施工单位签定的施工合同中确定的工程价款结算方式要符合财政支出预算管理的有关规定。
（7） 基本建设项目竣工时，应编制基本建设项目竣工财务决算。建设周期长、建设内容多的项目，单项工程竣工，具备交付使用条件的，可编制单项工程竣工财务决算。建设项目全部竣工后应编制竣工财务总决算。
（8） 竣工财务决算经审计后确认的工程造价作为该项目结算依据，并办理相关审批手续。未经审计的工程项目，不得办理固定资产验收和移交。
（9） 验收合格的工程项目，归口管理部门应及时编制财产清单，办理固定资产移交入库手续，加强对资产的管理。
第五章委员会及各类组织制度
第一节各委员会制度
一、学术委员会
（一）组织机构
主任：院长副主任：分管副院长
委员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
1. 负责指导医院技术发展规划的制定和执行。
2. 参与在院重大技术开发和新业务开展及重大设备引进、更新、改造的论证。
3. 协助医院对各级各类专业技术人员进行基础与专业技术的考试、考核。
4. 协助医院做好专业技术人员技术职务的晋升工作。
5. 参与专业技术教育与培训工作，培养、选拔优秀中青年专业技术骨干，积极组织医院各类学术活动。
6. 参与医院科研计划、科研项目的审议和科研成果的预审和推荐。
7. 委员会以不定期会议形式，参与医院业务管理和咨期指导工作。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医教科。
二、医疗质量管理委员会
（一）组织机构
主任：院长副主任：业务副院长
委员：副院长、医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、大内科主任、大外科主任、各科室主任
(二)主要职能
1. 制定或修改医疗质量管理办法(包括质量标准、质量评价、质量考核)，并监督实施。
2. 以病人为中心组织开展有利于提高医院整体服务质量的各项活动。
3. 定期进行医疗服务质量分析，重点是环节质量，指出医疗服务过程中存在的问题，提出合理化建议。
4. 坚持每季度例会一次，必要时由主任委员随时召开会议，听取医院各质控小组汇报，讨论各科室医疗中存在的问题，提出新的工作建议。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责。
三、医疗安全管理委员会
(一)组织机构
主任：业务副院长副主任：医务科（副）科长
委员：职能科室主任、各临床医技科室主任、副主任、护士长，市医疗事故技术鉴定专家库成员，各学科专业小组组长
医疗安全管理办公室设在医患关系办公室
(二)主要职能
1. 在院长领导下负责指导全院的医疗安全工作。
2. 依据医院管理的相关法律、法规和规章，全面履行对医院医疗安全的监督和指导工作，以提高医疗质量为核心，保证患者安全为中心，以杜绝医疗事故发生为重点，减少医疗安全(不良)事件的发生。
3. 监督各相关职能科室医疗安全工作的开展和落实，特别是依法行医、核心医疗制度、维护患者权益、医疗行为规范等重点医疗安全工作的监督。
4. 每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，对季度内发生的医疗安全(不良)事件和医疗投诉案情进行分析、讨论和评定，对存在的问题提出改进意见，有各职能科室加以落实到医疗安全管理工作中。
5. 负责本院医疗事件的技术鉴定工作。委员会成员必须坚持实事求是的科学态度，及时、认真地做好医疗事件的调查、分析、鉴定工作，做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当。
6. 对医疗安全工作中存在的医疗缺陷，根据医院的奖惩条例和医疗缺陷处罚规定，向医院奖惩会议提出奖惩建议。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责、副科长配合。
四、护理质量管理委员会
(一)组织机构
主任：业务副院长副主任：护理部主任
委员：各位护士长，
(二)主要职能
1.医院护理质量管理委员会由院领导、护理部和护士长组成，在分管护理工作的副院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导和改进工作。
2.制定和完善各项护理质量检查标准，并定期督促和检查，发现问题，及时反惯，分析原因，提出整改措施，不断提高护理质量。
3.每季召开护理质量分析会议，研究质量管理工作中的问题，分析原因，制订改进措施，有记录。
4.开展质量改进工作，解决护理工作中存在的难点问题。
5.下设专项质控小组，包括基础护理、专科护理、病房管理、抢救物品、病历书写、安全护理等，质控员每月协助进行质控检查，并及时反馈存在问题，不断改进工作。定期召开质控小组会议，总结专项质控工作。
五、感染管理委员会
（一）组织机构
主任委员:分管副院长副主任委员：医院感染管理科科长
委员:医务科科长、护理部主任、质控办主任、防保科科长、大内科主任、大外科主任、门诊部主任、ICU主任、感染疾病科主任、呼吸科主任、总务科科长、设备科科长、检验科主任、药剂科主任、ICU护士长、手术室护士，供应室护士长、门、急诊护士长、产房护士长
(二)主要职能
1. 制定规划、标准、制度及实施细则:医院感染管理委员会的任务和职责是根据国家《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及其它防治医院感染的有关规定，制定全院感染研究、监控规划、实施细则、各项卫生学标准和管理制度。这些制度有无菌操作制度、保护性隔离制度、重点区域的医院感染管理制度、合理使用抗菌药物制度及医院感染报告制度等。
2. 开展医院感染发病率的监视：:感染管理专职人员通过监测，收集、整理、分析及报告医院感染的资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律及时采取控制措施。
3. 定期召开会议，分析现状，考评效果：由各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况及存在的主要问题，共同商讨改进措施，并定期由感染管理委员会专职人员考评管理效果。
4. 检查制度落实情况，提出奖惩意见:医院感染管理委员会制定的各项规章制度主要通过感染管理的专职人员与各部门委员定期检查，并根据检查结果提出奖惩意见，调动全体工作人员关心医院感染管理工作的积极性，不断完善自我约束机制。
5. 负责专业培训，通过举办不同层次的培训|班，普及医院感染的专业知识，培养合格的感染管理人员。感染管理委员会要定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的制度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防及控制措施。组织对不同层次人员的消毒隔离和卫生学知识的培训。
6. 重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。
7. 根据《结合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对扩建和新建医院提出建设性意见。
8. 医院感染管理委员会应根据医院工作的客观规律，对医院工作进行科学管理，对医院感染提出预防、监测和控制措施，提高工作效率和医疗质量。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医院感染管理科，由医院感染管理科科长负责。
六、药事管理委员会
（一）组织机构
主任：业务副院长副主任：药剂科主任、医务科科长
委员：护理部主任、院感科科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、
(二)主要职能
1. 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2. 制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；
3. 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4. 分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；
5. 建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；
6. 监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7. 对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责，药剂科主任配合。
七、输血管理委员会
(一)组织机构
主任：院长副主任：分管副院长、输血科主任
委员：医务科科长、护理部主任、院感科科长、质控办主任、检验科主任、临床各科室主任
(二)主要职能
1. 按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展合理用血、科学用血。
2. 指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。
3. 审查临床用血计划并监督实施。
4. 组织制定输血管理方面的规章制度。
5. 调查、处理输血不良反应及输血感染性疾病。
6. 协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。
7. 负责对全院进行输血知识及相关法规的培训。
8. 负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。
9. 定期召开会议，通报临床输血工作，分析不安全因素，提出防范措施。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责，输血科主任配合
八、病案管理委员会
(一)组织机构
主任：业务副院长副主任：质控办主任
委员：医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、各临床科室主任
(二)主要职能
1. 制定或修改病案质量管理办法(包括病案书写规范、病案质量评分表的执行、培训和教育、病案质量监控、病案质量考核)，并监督实施。
2. 对归档和运行病案的进行检查，定期进行病案质量分析，指出病案质控过程中发现的问题，提出反馈与改进建议。
3. 负责落实医院职代会有关病历质量的奖惩条例。
4. 坚持每季度例会一次，必要时由主任委员随时召开会议，讨论各临床科室病案检查中发现较为普遍的问题，提出新的病案质控措施与建议。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由质控办主任负责。
九、医学伦理委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：业务副院长
委员：副院长、工会主席、医教科（副）科长、护理部主任、院感科科长、防保科科长、质控办主任、医患关系办（副）主任、门诊办主任、大内科主任、大外科主任、各临床科室主任、设备科科长、药剂科主任、放射科主任、医院法律顾问、外聘媒体记者
(二)主要职能
1. 开展医学伦理的科学研究和理论探索，加强对医德医风现状的调查分析和国内外医学伦理学信息的收集处理。
2. 在医务人员和医学生中宣传、普及医学伦理学知识，协助医院有关部门开展职业道德教育。
3. 对本院涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督。包括审查研究方案，维护和保护受试者的尊严和权益;确保研究不会将受试者暴露于不合理的危险之中;同时对已批准的研究进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。
4. 从医学伦理学角度分析医疗纠纷、事故和差错中的道德责任，维护病人和医务人员的合法权益。
5. 协助医院制定医务人员的行为准则和职业道德规范。
6. 开展院内外医学伦理方面的学术交流和联系。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医务科，由医务科科长负责。
十、设备（物资）管理委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：分管副院长
委员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
1. 对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。
2. 负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。
3. 负责建立本院的计量管理体系，组成医院计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。
4. 负责确定并建立医疗设备应用质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。
5. 负责仪器设备的淘汰、更新和报废的论证工作。
6. 建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠设备科，由设备科科长负责，总务科科长配合。
十一、继续教育委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：分管副院长
委员：医教科（副）科长、人事科长、财务科科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任
(二)主要职能，
1. 贯彻实施上级有关继续医学教育工作规如、计划。
2. 制定医院年度继续教育计划，调研项目的初审和申报。
3. 组织、审核医院继续教育活动，对继续医学教育工作进行业务指导、检查和评估。
4. 审查和监督各级各类项目的实施及统计报告，对各类项目进行检查和指导。
5. 管理继续教育文件、档案和继续教育证书。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医教科。
十二、医师定期考核委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：行政副院长、业务副院长
委员：副院长、人事科长、院（党）主任、医教科（副）科长、门诊办主任、大内科主任、大外科主任
(二)主要职能
1. 根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。下设考核办公室、评定小组负责医师定期考核的组织和实施。
2. 负责我院依法取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在我院执业的医师的定期考核。
3. 医师定期考核每两年为一个周期。每年的医师考核工作在本考核年度下一年的2月底前完成。新进医师自进入我院始满两年开始考核。考核办公室于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。
4. 考核评定小组按要求对执业注册地点在本院的医师进行职业道德、工作业绩评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，考核办公室于业务水平测评日前30日将评定意见报考核委员会，并在考核工作结束后十五天内将医师的考核结果公示后，上报县卫生局备案。
5. 根据考核结果确定继续执业，须经上级部门培训、重新考核合格后方可继续执业，暂停其执业活动的人员，并上报县卫生局。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠人事科，由医务科配合。
十三、生物安全管理委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：分管副院长
委员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
1. 根据国家生物安全相关法规法律和本院特点，制定并健全生物安全操作规程和管理规范，评价和更新生物安全相关规章制度
2. 评价本院工作中所涉及的生物危险程度并指导制定相应的防范措施。
3. 组织学习并贯彻执行国家生物安全工作相关文件、生物安全法规，开展生物安全宣传、教育工作，进行实验室相关人员培训和考核工作。
4. 健全、完善生物安全管理队伍培训与考核，加强生物安全工作的监督，落实生物安全防护措施。
5. 对临床试验工作进行生物安全危害评估、生物安全审查及核准。
6. 查处实验室生物安全违规事件，对生物安全问题提出整改意见并进行整改检查。
7. 指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠医教科。
十四、医疗废弃物管理委员会
(一)组职机构
主任委员：院长副主任委员：分管副院长
委员：总务科科长、院感科科长、医务科科长、护理部主任
网络成员：各科室护士长、相关科室主任
(二)主要职能
1. 掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
2. 掌握医疗废物分类收集、运送、暂时储存的正确方法和操作程序。
3. 掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
4. 掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时储存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤、等伤害的措施及发生后的处理措施。
5. 掌握发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
6. 工作要求
6.1 定期召开会议，对医疗废物管理工作中存在的问题及时分析、并落实整改措施。
6.2 定期组织对医疗废物收集过程中的分类、运输、储存工作进行检查，落实奖惩措施。
6.3 组织对相关人员进行法律、专业知识、安全防护及紧急处理的培训。
6.4 每年对工作人员进行健康检查。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠总务科，由院感科配合。
第二节各类组织制度
一、行风建设及医德医风考核领导小组
(一)组职机构
组长：院长、书记副组长：分管副院长
组员：党政班子、人事科长、院（党）主任、医教科科长、护理部主任、工会主席、各支部书记
(二)主要职能
1. 在院党总支的领导下，认真贯彻上级关于行风建设的文件精神，结合医院实际，制度年度工作计划，开展思想政治工作和精神文明建设。
2. 建立医德医风考核与评价制度，制定切实可行的医德医风考核标准及办法。组织做好医德医风测评工作，建立并管理好本单位的医德医风档案。
3. 每月一次进行门诊、住院病人意见征询，并将意见反馈，提出整改措施，督促改进。
4. 定期督查各科室思想政治学习情况，各病区工休座谈会召开、反馈整改情况。
5. 每年组织进行各种形式的全院性职业道德教育。
6. 组织督查医德医风工作，研究决定并落实医德医风奖惩。
7. 组织召开社会行风监督员座谈会，认真听取意见、建议，不断改进工作。
8. 设立医疗服务监督电话，随时听取病人意见和建议，对反映的问题及时查实并反馈。
9. 每月汇总表扬批评意见、做好病人投诉的调查处理。
10. 每季度召开一次会议，研究、讨论、布置医院行风建设工作，并作好记录。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠党办，由办公室配合。
二、治理商业贿赂领导小组
(一)组职机构
组长：院长、书记副组长：分管副院长
组员：党政班子、人事科长、院（党）主任、医教科科长、护理部主任
(二)主要职能
1. 贯彻落实省、市、县及卫生局关于开展治理商业贿赂专项工作的各项方针、政策。
2. 领导我院开展治理商业贿赂专项工作，组织、协调有关专项治理工作会议。
3. 制定医院治理商业贿赂的政策规定，，并不断完善治理商业贿赂工作的长效机制。
4. 研究处理我院治理商业贿赂工作中的重要问题，协调、配合有关部门查处典型案件。
5. 负责与局治理商业贿赂领导小组及相关部门的工作联系，保证工作情况的上传下达。
6. 负责专项工作的宣传报道工作及所有文件的收发、运转、归档工作。
附：治理商业贿赂领导小组人员守则
为加强内部管理，切实做好治理商业贿赂工作，规范行为，改进作风，制定本制度。
1. 认真学习掌握治理商业贿赂有关法律法规、政策规定和文件会议精神。
2. 熟悉业务，探索规律，全面了解工作情况，掌握职责要求和工作程序。
3. 工作严谨，办事干练，严格程序，注重实效，提高效率。
4. 坚持原则，遵纪守法，廉洁自律，秉公办事，不徇私情，有令必行，有禁必止。
5. 履行岗位职责，不敷衍塞责、推诿扯皮；工作分工不分家，相互支持，主动补位，协调配合。
6. 增强保密意识，严格工作纪律，及时请示报告，严守举报案件秘密。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠党办，由办公室配合。
三、中层干部岗位目标责任制考核领导小组
(一)组职机构
组长：院长、书记副组长：分管副院长
组员：党政班子、人事科长、院（党）主任、医教科科长、护理部主任
(二)主要职能
1. 负责制定《海盐县人民医院中层干部岗位目标责任制考核实施方案》。
2. 组织考核方案的实施，按照考核指标，公平、公正、客观地对各科中层干部组织考核。
3. 定期组织召开各条线考核小组会议，调查、分析、协调解决考核方案实施过程中的具体问题。
4. 结合考核方案实施过程中的反馈信息，不断完善考核内容。
5. 每月将上月各条线的考核结果汇总并按月收集、整理，每年底组织评价一次，与各科室中层干部的年终绩效考核奖挂钩。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠党办，由办公室配合。
四、医保新农合管理小组职责
(一)组职机构
组长：分管副院长副组长：财务科科长、医保办主任
组员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
在医保新农合管理组长的领导下，认真贯彻执行医疗保险有关政策，负责医保、农保的日常管理、检查、指导和协调工作，其工作内容和范围如下：
1.负责医保、新农合医疗保险工作的日常管理和协调。
2.负责审核按医保政策规定必须审批的检查、治疗、药品、材料项目。
3.协助医保、农保保险管理部门对支付费用审核，费用落实、问题处理、解决。
4.负责审核医保、农保患者转院审批。
5.负责与各地医保、农保管理部门联系有关工作，掌握各级医保、农保管理部门关于对医保、农保患者管理的动态。
6.负责对医保、农保政策的宣传。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠门诊办，由财务科配合。
五、物价管理小组职责
(一)组职机构
组长：院长副组长：分管副院长
组员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
在物价管理小组组长的领导下，认真执行省、市、县物价管理部门的医疗服务价格政策，负责医药费用的日常管理、检查、指导和协调工作，其工作内容和范围如下：
1.负责医药服务价格的日常管理和协调，并使之符合省、市、县物价管理政策和医院的相关规定。督促检查医药服务价格政策的执行情况，及时掌握省、市、县有关政策的调整，制定和培训本院的医药服务价格管理的具体运转程序和操作规定。
2.维护医院计算机中的医药服务项目管理库。
3.确定医疗服务项目中医用材料可否收费。
4.核准各科室医疗服务项目收费的合法性、合理性、准确性。
5.申报医院新增医疗服务项目。
6.新增特需医疗服务项目价格向县物价管理部门报备案。
7.配合省、市、县物价管理部门的检查，接受县物价举报中心的查询工作。
8.接待和处理病患对医药服务价格的投诉以及费用查询；接待病患医药服务价格政策的咨询，尽量满足病患的需求。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠财务科。
六、健康教育领导小组
(一)组职机构
组长：分管副院长副组长：防保科科长
组员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
1. 建立健全医院健康教育的组织机构、各项规章制度，起草、上报医院开展健康工作的总结、计划，做好开展健教工作各项记录，做到档案资料保存完整，管理规范。
2. 建立院、科、病区三级健康教育网络，添置必要的健康教育设施、设备，如健康教育咨询室、心理门诊、健教宣传栏。
3. 积极开展社区人群健康教育，制作宣传栏和宣传品，在医院公共区域（如会议室、候诊室等）开展控烟和预防艾滋病、性病的宣传，大力推行健康教育处方，全方位加大健康教育力度；
4. 负责开展控烟工作，有禁烟标志和控烟措施。
5. 加强就诊者和住院病人的健康教育，提供多种保健处方和通俗易懂的卫生科普宣传资料，住院病人卫生知识知晓率不低于80%。
6. 定期开展健康宣传员的培训工作。搞好本院职工及家属、病员及陪伴的健康教育工作，营造良好的氛围，做到全民动员，人人皆知；
7. 按照“创卫”工作的检查标准，完成健康方面的各项工作。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠防保科。
七、爱国卫生领导小组
(一)组职机构
组长：分管副院长副组长：总务科科长
组员：详见文件组织名单。
(二)主要职能
1. 在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
2. 负责制订医院爱国卫生工作计划，做好年度总结。
3. 领导布置和检查全院卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。每月对医院环境卫生进行检查，并评出表彰和批评的部门和个人。
4. 组织领导除“四害”活动，有计划有步骤地付诸实施。
5. 开展全民健康教育宣传。
6. 增添必要的卫生设施。组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
7. 落实上级爱委会布置的工作。
8. 定期召开会议，并做好记录。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠总务科。
八、综合治理领导小组
(一)组职机构
组长：院长副组长：分管副院长
组员：总务科（副）科长、办公室主任、党办（监察室）主任、医务科科长、。
(二)主要职能
1. 社会综合治理领导小组，受医院党政直接领导和地方政府的业务指导，负责全院社会治安综合治理工作。
1. 以专门工作和群众相结合的方法，坚持依法治理院内社会治安问题，保证院内秩序稳定，为医院建设和深化医院改革创造良好社会环境。
1. 认真贯彻执行党和国家关于社会治安综合治理的方针政策。
1. 对医院社会治安综合治理工作作总的部署，并监督实施。
1. 组织指导院内各科室、部门落实综合治理措施。
1. 总结推广典型经验，表彰先进，推动后进，把院内综合治理工作逐步完善并引向深入。
1. 结合医院实际，组织制定社会治安综合治理目标管理责任制。
1. 按照“创平安医院”工作的检查标准，完成各项工作。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠保卫科。
九、设备质量管理小组
(一)组职机构
组长：分管院长副组长：设备科长
成员：设备科人员、生命支持及高风险设备科室的负责人
网络成员：各病区主任为组长、护士长为副组长。
(二)主要职能
1．病区主任和护士长负责管理本科室的医疗设备的操作、使用登记、培训和日常保养工作。发现问题及时分析处理和并作持续质量改进。
2．设备质量管理小组每季召开会议，讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性。重大问题提交医院设备管理委员会和医疗器械临床安全使用管理委员会讨论。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠设备科。
十、医疗器械不良事件监测小组
(一)组职机构
组长：分管领导副组长：设备科长
成员：医务科长、护理部主任、设备科人员
监测网络成员：各病区主任为组长、护士长为副组长
(二)主要职能
医疗器械不良事件监测小组每季召开会议，分析讨论临床医疗器械不良事件的监测与上报情况，对不良事件进行分析。重大问题提交医院设备管理委员会和医疗器械临床安全使用管理委员会讨论。
(三)挂靠部门
日常工作挂靠设备科。
十一、应急管理领导小组
(一)组职机构
组长：院长副组长：分管院长
成员：院领导、各职能部门主任及相关科室主任
(二)主要职能
1. 办公室：参与综合协调处理突发事件；负责行政值班人员安排；县长电话的办理、督办和反馈；信息报送；通讯联络等工作。负责突发事件处置的宣传及与新闻部门的协调沟通工作；
2. 监察室：负责突发事件中的责任追究指导与督查工作；
3. 医务科：负责医疗救治、医务人员、应急床位的安排协调、应急防护物资统筹安排使用，处理协调日常事务性工作；
4. 护理部：负责应急期间护理人员安排调动，护理工作的领导协调，配合做好床位调度工作；
5. 防保院感管理科：负责应急中的疫情报告、应急防护物资联络调运，与重大突发性事件有关的法律法规和预防保健知识培训，同时负责医疗场所防护消毒知识管理、医护人员在重大突发性事件中防护指导、重大突发性事件应急期间场所和通道划分。
6. 总务科：负责应急防治工作的后勤保障、物资采集、供应；
7. 设备科：负责应急防治工作的设备采供应，为处置突发事件提供设备保障；
8. 保卫科：负责突发性事件的安全保卫工作。
9. 计算机中心：负责处理突发事件可能或者已经发生的院内网络故障，保证计算机网络安全、畅通。
10. 药剂科：负责应急防治工作的药品供应。
浙公网安备 33021202002483