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得分 日期 0 1 2 3 4 5 6 7 年龄(岁) 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 体重指数(BMI) 16-19 20-25 26-30 31-40 >40 机体活动能力 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 特殊风险 服用避孕药20-35岁 服用避孕药35岁以上 妊娠/产褥期 创伤风险 注:创伤部位用于术前评估,手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项;各项目评分取最高值 头部;胸部 头胸部;脊柱 骨盆 下肢 手术因素 小手术(<30min) 择期大手术 急诊大手术;神经外科手术;胸部手术;腹部手术 骨科手术(腰部以下)脊柱手术 高危疾病 溃疡性结肠炎 镰状红细胞贫血;真性红细胞增多症;溶血性贫血 慢性心脏疾病 心肌梗死 恶性肿瘤 静脉曲张 DVT或CVA病史 总分 评分者签名 备注:1、≤10分低度危险;基本预防(指导病人被动或主动运动),必要时物理预防11-14分中度危险:基本预防+物理预防(下肢穿弹力袜或压力泵治疗)+药物治疗≥15分高度危险:基本预防+物理预防+药物治疗(根据医嘱使用抗凝药物)2、评估频率:入院时,手术后,病情变化、机体活动能力改变时;评分≥15分每三天评估1次,<14分时每周评估一次。3、CVA:脑血管意外4、体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(M)25、机体活动能力评估:0度:完全能独立,可自由活动;1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)2度:需要他人的帮助、监护和教育3度:既需要有人帮助,也需要设备和器械4度:完全不能独立,不能参加活动2015年12月制订精选word范本!