健康基本调查
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
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来 店 目 的
体重： 孕前 孕高峰 孕前后体重差
生产： 顺产□ 难产□ 剖腹产□ 大出血□
哺乳： 在哺乳□ 乳房有无硬结 预计停乳时间
没有哺乳□ 停乳时间 回乳方式
过敏： 金属□ 化妆品□ 无□ 其他
病史： 高血压□ 心脏病□ 肝病□ 皮肤病□ 肾病□ 肠胃病□
妇科炎症□ 其他疾病：
瘦身历史： 专业产后恢复□ 旁通瘦身□ 美容院□
手段与
方法
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： 药物□ 节食□ 运动□ 体雕衣□ 手术□ 理疗□
您觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□ 松弛□ 皮肤问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
□ 胸部□ 妊娠纹□ 疤痕□ 阴部□
脱发□ 头痛□ 多汗□ 失眠□ 畏寒□ 容易疲倦□
便秘□ 身体酸疼□ 小腹胀痛□ 妇科炎症□
压力指数
每周工作时间 劳动强度 （低 中 强）
每天睡眠时间 睡眠质量 （优 良 差）
心理：产后抑郁□ 产后焦虑□ 自卑□ 自闭□
能量指数
容易疲劳□ 嗜睡□ 贫血□ 怕冷□
是否经常服用保健品/营养品： 类别 常用品牌
排毒指数
便秘□ 每天排便 次 每天排尿 次
易热出汗□ 睡前虚汗□ 醒后盗汗□ 不易出汗□
养生保健： 皮肤特护□ 熏蒸□ 红光理疗□ 精油□ 其他
生活习惯
主要运动方式 每日运动量
一日三餐： 规律□ 偶尔不规律□ 经常不规律□
加餐： 无□ 下午□ 晚上□
吸烟□ 习惯性饮酒□ 经常喝咖啡/可乐□
每天与宝宝相处时间 宝宝夜哭使你每晚醒 次
主要由谁来照顾宝宝： 自己□ 丈夫□ 长辈□ 保姆□
与丈夫之间的互动障碍： 交流□ 照顾宝宝□ 性□ 家务责任□
声明：以上内容均为客户真实表述。
签字：
联系电话：
年 月 日
检测人:
1.肥胖初检
身高： cm 体重： kg PH值：
血压： HG BMI： 基础代谢值： Kcal
脂肪比例： % 肌肉比例： % 水份比例： %
直系亲属（父母及兄弟姐妹）肥胖人数：
评定：
建议：
2.妊娠纹/妊娠斑初检
肤质测定：干性/中性/油性 分布：腰两侧/下腹/大腿胸 颜色：白/粉/紫/红
皮肤弹性：优/良/差
评定：
建议：
3.疤痕初检：
肤质测定：干性/中性/油性 位置：下腹/横切/竖切 颜色：白/粉/紫
宽度：0.5cm 长度：10cm 凸起：0.3cm 硬度：硬/中/软
评定：
建议：
4.胸部初检:
两侧大小： 胸围： cm 下胸围： cm
乳距： cm L线： cm H线： cm
乳腺初检：
评定：
建议：
5.个人愿望:
6.服务项目:
开卡时间
服务项目
金额
客户签字
收款人
备 注
浙公网安备 33021202002483