《健康评估》本科课件-护理诊断-健康评估

护理诊断nursingdiagnosis内容第一节护理诊断的概念第二节护理诊断的分类第三节护理诊断的构成第四节护理诊断的陈述方式第五节合作性问题第六节诊断性思维与步骤第一节护理诊断的概念案例9－1：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次／分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（—）。血WBC12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。第一节护理诊断的概念问题思考：通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。一、护理诊断的发展50年代：出现护理诊断一词73年：成立全美护理理诊断分类小组82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、护理诊断的定义 NANDA1996年将护理诊断定义为： 护士做出的临床判断 对护理对象的反应做判断个体、家庭、社区对现存的或潜在健康问题的反应三、护理诊断与医疗诊断的区别三、护理诊断与医疗诊断的区别 案例9－1护理分析：（1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。三、护理诊断与医疗诊断的区别 案例9－1护理分析：（2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。三、护理诊断与医疗诊断的区别 案例9－1护理分析：（3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。 案例9－2：王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温36.7℃脉搏105次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关”。问题思考：①这一护理诊断属于哪一类型？②其相关因素属于哪个方面？③该护理诊断属于哪类功能性健康型态？第二节护理诊断的分类一、字母顺序排列法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应形态”的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（FHPs）戈登（Gordon)的11种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类二、NANDA的9个人类反应形态1、交换（Exchanging）:相互的施与受2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）4、价值(Valuing):相关的价值赋予二、NANDA的9个人类反应形态5、选择(Choosing):各种可能性的选择6、移动(Moving):进行、停止活动等7、感知(Perceiving):接受信息8、知识(Knowing):信息的理解9、感觉(Feeling):信息的主观认知三、功能性健康形态分类法（FHPs）1、健康感知—健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险2、营养—代谢型态如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调三、功能性健康形态分类法（FHPs）3、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 4、活动—运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等 5、睡眠—休息型态 如：睡眠型态紊乱三、功能性健康形态分类法（FHPs）6、认识—感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等 7、自我认识—自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 8、角色—关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等三、功能性健康形态分类法（FHPs）9、性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变 10、应对—应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等 11、价值—信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强第三节护理诊断的构成一、名称二、定义三、诊断依据四、相关因素第三节护理诊断的构成一、名称有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。分类： 现存的如：体温过高 有---危险的如：有皮肤完整性受损的危险 健康的如：母乳喂养有效二、定义对护理诊断的一种清晰、精确的描述以此与其他护理诊断相区别举例：压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态三、诊断依据指护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 类型： 必要依据必须具备 主要依据80%-100%具备 次要依据50%-70%具备三、诊断依据举例：腹泻主要依据：1．排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2．腹部疼痛。次要依据：1．食欲下降；2．恶心、腹部不适；3．体重下降。四、相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的健康的有---危险的相关因素危险因素四、相关因素 来自于：1、疾病发面体温过高：与肺部感染有关2、心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关3、与治疗有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关4、情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关5、成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关案例9－2护理分析：1.护理诊断类型：现存的护理诊断2.其相关因素：属于病理生理学因素3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态第四节护理诊断的陈述方式案例9－3：李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检:体温37.7℃脉搏90次/分呼吸28次/分血压140/90mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：①该病人首选的护理诊断是什么？②用PES公式陈述该项诊断第四节护理诊断的陈述方式 三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法一、三部分陈述法 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 举例：体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关一、二部分陈述法 PE公式 用于“有---危险”的护理诊断 举例：有受伤的危险：与头晕有关一、一部分陈述法 P公式 用于“健康的”护理诊断 举例：执行治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有效潜在的精神健康增强一、一部分陈述法 P公式 用于“健康的”护理诊断 举例：执行治疗方案有效潜在的精神健康增强四、陈述护理诊断的注意事项 规范使用护理诊断/护理问题 相关因素的陈述1、与……有关2、有多种因素，指导相应的护理措施3、禁用医疗诊断 知识缺乏缺乏……方面的知识案例9－3护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。护士需要解决的问题护士直接采取措施就可以解决的问题与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要承担监测职责护理诊断合作性问题护理诊断第五节合作性问题collaborativeproblems一、概念 一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题一、概念并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险————护士可解决————属于护理诊断二、合作性问题的陈述方式1、潜在并发症：×××如：潜在并发症：出血 2、也可简写为： PC：××× 如: PC：电解质紊乱第六节诊断性思维与步骤并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险————护士可解决————属于护理诊断第六节诊断性思维与步骤收集资料目前和既往的资料整理资料核实资料按需要进行分类整理分析资料形成诊断排序护理诊断与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题确定相关因素 优先顺序 问题陈述 实例 首优问题 直接威胁生命、需要立即采取行动去解决的问题 呼吸道阻塞、出血、心跳停止 中优问题 虽不直接威胁生命，但可导致身心上的不健康或情绪上的变化的问题 长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、情绪低落等 次优问题 不属此次发病所反应的问题。或是个人在调适及生活改变时所碰到的问题 如经济问题排序时的注意事项 按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤排序时的注意事项 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上第十章护理病历书写内容第一节护理病历书写的基本要求第二节护理病历的格式与内容护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第一节护理病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第二节护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人 内容包括：一、护理病历首页二、护理计划单三、护理记录四、健康教育计划一、护理病历首页 是病人入院后首次进行系统的健康评估记录 内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等 格式：填写式、 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 式、混合式，其中以混合式最常用二、护理计划单举例：二、护理计划单举例：三、护理记录是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括： 患者的主观感受 身体评估及有关辅助检查的结果 主要护理诊断 实施的治疗和护理措施及其效果1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录三、护理记录类型：1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录三、护理记录举例：四、健康教育计划内容包括： 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗、护理方案 有关检查目的及其注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施四、健康教育计划