精品文档生育保险待遇申请表编号： 基本情况 参保人姓名 身份证号 性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位 生育/就诊时间 医院名称 申请项目 生育医疗费用补贴 □妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
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生育手术补贴 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通 生育其他费用补贴 □宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗） 特殊情况 □男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情况简述： 委托办理 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日 支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日 以下由工作人员填写 提供资料 □申请人身份证（原件及2份复印件）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□住院病历首页及出院记录（复印原件）□诊断证明（原件）□汇总费用清单（原件）□报销票据（原件）□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□出生证（原件及复印件） □转账声明（转账支付应备）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）□代办人身份证（委托办理应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□其他材料（其他特殊情况应备） 社保中心签收人年月日 审核人年月日 复核人年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供
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