医疗医保工作资料整理课件

医疗医保工作资料整理交流学习材料（汇集：卫计委、物价、医保）彭克培提纲第1章概述第2章医保管理工作规范第3章如何做好医保管理工作第一节如何正确理解贯彻医保 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 第二节如何正确了解医疗机构收取医疗费用第三节如何正确开展医疗费用审核监督工作第4章诊疗目录（医保）整理第5章药品目录（医保）整理第6章总结..1*第1章概述医疗服务收费，是百姓十分关心、政府密切关注的热点问题。做好医疗服务收费管理工作，切实减轻病患者负担；保证经济建设和社会发展顺利进的重要因素；是实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求。.2提高医疗管理工作者的认识和重视，加强医疗医保管理，规范医疗收费行为，确保国家各项政策正确的贯彻执行，推动全市医疗服务管理体系建设。*第2章医保管理工作规范1第一节医保管理工作在卫生事业发展中的地位和作用。健康是人的第一需要，是庭幸福、社会和谐的重要基础，是社会文明进步的重要标志，是国家民族和一个城市兴旺发达的必要条件。..3医疗机构是卫生事业的重要组成部分，与人民健康、家庭幸福、社会和谐息息相关。..4我市现行医疗服务项目价格是2004年根据《全国医疗服务价格项目规范（2001年版）》制定的。经2007年新增和修订项目后为4170项(不包括拆分项目)。..5*第二节物价管理与医疗保险的关系。一、按照物价收费是医疗保险支付的重要依据。1.医疗保险支付不管是哪种结算支付方式，都必须以国家物价政策作为依据。医保支付的范围必须是国家物价政策规定的医药价格项目。..62.国家允许收费或医院正式申请并且已经批复下来的项目，才有资格申请进入医保支付目录。..7第2章医保管理工作规范2*第二节物价管理与医疗保险的关系。二、医疗保险的严格管理有效促进物价管理工作进一步规范。医疗保险政策规定非常严格，对费用的审核力度较大，对没有医嘱、病历记录的收费项目医保是坚决拒付，从而杜绝乱收、错收现象的发生；同时对重复检查、过度医疗行为，医保也是不予支付并进行处罚。第2章医保管理工作规范2*第三节医保管理工作人员职责要点一、指导医疗机构正确执行医药价格政策，并监督、检查各科室执行情况；二、严格贯彻执行医药价格政策法规，审核医疗服务项目价格、药品价格及医用耗材价格；三、对医疗机构收费等进行检查，对不规范收费行为及时纠正。第2章医保管理工作规范3*第一节如何正确贯彻医保管理制度一、制度是规矩，是规范，是人们各种行为赖以遵循的规则。我们要坚持按政策规定“以制度管院、以制度治院”的管理理念，实行规范化管理，使各项工作有章可循，有据可依，推进各项工作健康有序的进行。..8第3章如何做好医保管理工作1*第一节如何正确贯彻医保管理制度二、什么是自立项目？医疗机构所有医疗服务收费项目都必须是在现行医疗服务价格政策中有国家编码的项目；一次性医用材料收费项目都必须是《重庆市医疗服务价格手册》、《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》的“除外 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ”或“说明”中所列的材料，除此之外的医疗服务项目及材料均为自立项目。..9第3章如何做好医保管理工作1*第一节如何正确贯彻医保管理制度三、费用审核的重要性目前，在医疗收费的执行过程中，由于政策理解、病历 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写、记费粗心等多种原因致使医疗费用多收、误收及漏收时有发生。一方面，影响了患者的切身利益，另一方面，影响了医院的合理合法收入。为尽量减少多收、误收医药费用现象的发生，费用审核人员对在院及出院病人费用进行审核，把监管环节的重心前移，让病人就医安心、交费放心，减少医疗费用纠纷的发生。第3章如何做好医保管理工作1*第3章如何做好医保管理工作2第二节如何正确掌握收取医疗费用一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据二、在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求三、了解常见医疗服务收费项目的组合四、熟悉病历记录*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（一）国家现行医疗服务收费政策及原则1、《重庆市医疗服务价格手册（试行）》（渝价〔2004〕143号）；2、《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》（渝价〔2008〕14号）；3、《关于更正渝价〔2008〕14号文件有关事项的通知》（渝价〔2008〕36号）；4、《关于新增和修订部分医疗服务价格》（渝价〔2009〕161号）；*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（一）国家现行医疗服务收费政策及原则5、《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》（渝价〔2011〕155号）；6、《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》（渝价〔2011〕269号）；7、《关于贯彻卫生部、国家发改委调整公民临床用血收费标准的通知》（渝卫财〔2006〕20号）；*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（一）国家现行医疗服务收费政策及原则8、《关于新增公民临床用血规格价格的通知》（渝价〔2011〕349号）；9、《关于重新制定胶囊胃镜检查项目和收费标准的通知》（渝价〔2008〕419号）；10、医保政策：三大目录，重点是诊疗目录、药品目录。康复理疗通知*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（二）病历记录是医疗服务收费的重要依据1、卫生部《关于印发2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的通知》（卫医发〔2007〕84号）第31条规定：“完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用”。医院医疗收费的重要依据，是在疾病诊治过程中为患者提供医疗服务，并在病历中有全面、详细的相关项目记录。*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（二）病历记录是医疗服务收费的重要依据2、《重庆市医疗服务价格手册（试行）》（渝价〔2004〕143号）第七条明确规定：各级物价、卫生主管部门要加强监督检查，对违反物价规定的行为要依照《中华人民共和国价格法》和相关法律法规的有关规定，严肃查处。*一、国家现行物价政策是收费的唯一政策依据（二）病历记录是医疗服务收费的重要依据3、卫生部《关于印发2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知》（卫医发〔2007〕84号）第27条规定，“严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费”。*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（一）五个一致包括的内容1、医疗服务收费项目与医嘱项目一致；2、医疗服务收费项目的数量、时间与医嘱项目的数量、时间一致；3、医疗服务收费检查、检验项目和检查、检验项目报告与医嘱中的检查、检验项目一致；4、医疗服务收费项目中特殊医用材料名称和数量与病历记录中特殊医用材料名称和数量一致；5、医疗服务收费项目中特殊医用材料收费价格与科室领用的特殊医用材料严格按《重庆市医疗服务价格手册》标准按购进价比例加收后收费一致。*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（二）五个规范包括的内容1、医疗服务收费项目使用的规范；2、医疗服务收费时间的规范；3、医疗服务收费等级的规范；4、医疗服务收费数量的规范；5、特殊医用材料收费的规范。*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解1、医疗服务收费项目与医嘱项目一致例：医疗服务收费项目是“大换药”，医嘱项目应是“大换药”医疗服务收费项目医嘱项目名称单价数量名称大换药20.00元1大换药1次/日*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解2、医疗服务收费项目的数量、时间与医嘱项目的数量、时间一致。例：医疗服务收费项目是“静脉输液日1次”，医嘱项目应是“静脉输液日1次”。医疗服务收费项目医嘱项目名称单价数量时间时间名称静脉输液5.50元12011.05.212011.05.210.9%氯化钠注射液/500ml10%氯化钾10ml/ivgtt（静脉滴注）日1次*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解3、医疗服务收费检查、检验项目和检查、检验项目报告与医嘱中的检查、检验项目一致，简称三单吻合。例1：下图为医疗服务收费项目、医嘱（申请单）与正式书面报告都为“血常规”检查，即三单吻合。*报告医嘱收费*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解例2：检查类应有正式书面报告，报告内容应全面、规范。图文报告应有图像及文字叙述，如，CT黑白图文报告。图例为椎体X计算机体层（CT）平扫+X线计算机体层(CT)成像后处理。*图例为椎体X计算机体层（CT）平扫+X线计算机体层(CT)成像后处理。*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解4、医疗服务收费项目中特殊医用材料名称和数量与病历记录中特殊医用材料名称和数量一致。例：医疗服务收费项目是半髋关节（（假体）骨内固定材料）与手术记录吻合。同时与手术（右人工股骨头置换术）项目“除外内容”中所需特殊医用材料相吻合。**二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（三）“五个一致”的详解5、医疗服务收费项目中特殊医用材料收费价格与科室领用的特殊医用材料严格按《重庆市医疗服务价格手册》标准按购进价比例加收后收费一致。名称数量购进价医疗收费价格说明留置静脉针18.00元8.80元购进价小于和等于1000元的，按购进价加收10%吻合器11100.00元1155.00元购进价在1001—10000元之间的，按购进价加收5%支架112500.00元13000.00元购进价大于10000元的，按购进价加收500元*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（四）“五个规范”的详解：1、医疗服务收费项目使用的规范医疗服务收费项目规范，是医院规范收取医疗费用的基本要求。有明细的医疗服务项目收费，才能体现出在医疗过程中所完成的具体检查、治疗、手术、护理等。（1）用增加数量替代其他医疗服务收费项目收费是错误的。（2）用增加医疗服务项目数量替代材料项目收费是错误的。（3）用医疗服务项目替代另一种医疗服务项目收费（套用项目收费）是错误的。*（1）用增加数量替代其他医疗服务收费项目收费是错误的。*（1）用增加数量替代其他医疗服务收费项目收费是错误的。*（2）用增加医疗服务项目数量替代材料项目收费是错误的。*（3）用医疗服务项目替代另一种医疗服务项目收费（套用项目收费）是错误的。例如：用医疗服务项目中的氧气、各项监测、雾化等项目收费替代医保不能报销的材料项目。*二、了解在医疗服务收费中必须坚持“五个一致、五个规范”的基本原则与要求（四）“五个规范”的详解：2、医疗服务收费时间的规范（1）如实记录该医疗服务项目发生的准确时间，是医疗收费的关键。（2）如实记录医疗服务项目准确使用时间（这是易出错误的地方）（3）医疗服务收费等级的规范（4）医疗服务收费数量的规范（5）特殊医用材料收费的规范*（1）如实记录该医疗服务项目发生的准确时间，是医疗收费的关键如：病历书写规范要求，抢救、死亡记录6小时内完成，医疗收费均应同步完成。特别是死亡患者的医疗收费时间必须及时、准确、仔细，严格防止患者死后一日或数日再发生医疗费用。如果患者死亡，跨日补记医疗费用，不仅死者家属不予认可，医保中心、仲裁机构也不予认可。*（2）如实记录医疗服务项目准确使用时间（这是易出错误的地方）例:中心供氧、心电监测的计价单位是小时，因医疗服务收费是每日记录，故每日记费不能超出24小时，此为常识，护士应严格把握。*（3）医疗服务收费等级的规范按提供实际服务的等级收费。例如，清创缝合、换药是有严格的等级收费标准，不得以小收大。①医疗服务收费与实际伤口情况不吻合，导致医疗服务收费以小收大的等级错误②医疗服务收费、临时医嘱与实际伤口情况不吻合，导致医疗服务收费以小收大的等级错误*（4）医疗服务收费数量的规范按提供实际服务的数量收费。例如，静脉输液、每增加一组液体、换药等不得虚计（注意临时医嘱书写方式）。*（5）特殊医用材料收费的规范按提供实际使用的特殊医用材料名称、数量收费。严格按《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》项目中的“除外内容”执行。必须对号入座，不得参照执行，不得换项目记费。①特殊医用材料收费，严格按《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》加收标准执行。*②规范使用医疗服务中的特殊医用材料使用特殊医用材料必须要有医疗服务主项目，医疗服务主项目中必须有除外内容（材料或药品）才能收取与之对应的特殊医用材料。*医嘱项目与相对应的医疗服务收费项目例举1：*医嘱项目与相对应的医疗服务收费项目例举2：*三、了解常规医疗服务收费项目的组合（一）医疗费用组合项目目的加强人性化服务意识，减少患者的排队时间，提高收银窗口的收费速度和病房的记费速度；（二）医疗费用组合项目的依据组合项目应严格以《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》（以下简称《价格手册》）及相关政策中的明细项目为依据。*三、了解常规医疗服务收费项目的组合（三）医疗费用组合项目的要求1、组合项目必须以《价格手册》中的明细项目和本专业行规为基础，并在费用清单上有明确的明细项目显示。2、组合项目不能违背常规，出现不符合逻辑的低级错误，导致不合理收费现象发生。如：将静脉采血和真空采血管分别组合在肝功、肾功、血脂、血糖等各个检验组合项目中，如果病人同时查这几个项目，就会发生抽一次血，病人要负担4次静脉采血和4支真空采血管费用的低级错误。*常规：组合医疗费用项目（1）X线摄影（普通）、计算机X线摄影(CR)、X线造影①X线摄影：例如：胸部正位（普通X线），并使用滤线器项目组合依据：a.X线摄影14×17吋，收费23.00/片，收费项目在《价格手册》第17页210102007；b.使用感绿片加收，收费13.00/片，收费项目在《价格手册》第17页说明栏内；c.X线摄影加滤线器加收，收费2.00/次，收费项目在《价格手册》第16页说明栏内210102；d.X光片黑白图文报告，收费3.00/次，收费项目在《价格手册》第23页220800008说明栏内，“图文报告”大家一定要注意，它应是图文并茂的，只有文字的报告，不是图文报告，达不到要求，不能收取此费用。**常规：组合医疗费用项目（1）X线摄影（普通）、计算机X线摄影(CR)、X线造影②计算机X线摄影(CR)例如：胸部正侧位(CR)摄片：项目组合依据：a.计算机X线摄影（CR），曝光2次（胸部正侧位为2次曝光），收费70.00元，收费项目在渝价〔2008〕第14号文件3页210102016；b.X线摄影加滤线器加收，收费2.00/次，收费项目在《价格手册》第16页说明栏内210102；c.激光胶片，收费27.50元，收费项目在渝价〔2008〕14号文件第3页，计算机X线摄影(CR)项目“胶片”为除外内容可收费；“胶片”收费，在购进价的基础上加上加成率收取。如：购入一合胶片100张，2500.00元/合。每张25.00元，小于1000.00元，加成率10%，25.00*（1+10%）=27.50元；d.X光片黑白图文报告，收费3.00元/次，收费项目在《价格手册》第23页220800008说明栏内，但是，在放射报告中一定要明确注明胸部正侧位，2次计算机X线摄影（CR）曝光收费才有依据；特别注意，上两例同样都是胸部摄片，但由于检查使用的设备不一样，收费选择的项目也不一样。X线摄影14×17吋、计算机X线摄影(CR)均为劳作费，不能将两个项目同时收取，大家一定要注意区别。*常规：组合医疗费用项目（1）X线摄影（普通）、计算机X线摄影(CR)、X线造影③X线造影：例如：全消化道造影检查，使用数字化X线机，消耗了激光胶片和造影剂。项目组合依据：a.上消化道造影，收费100.00元/次，收费项目在《价格手册》第17页210103013；b.全消化道造影加收50.00元/次，收费项目在《价格手册》第17页说明中有：全消化道造影加收50.00元；c.使用数字化X线机加收50.00元/次，在《价格手册》第17页210103X线摄影说明中有使用数字化X线机加收50.00元；d.激光胶片，收费27.50元，收费项目在渝价〔2008〕14号文件第3页，计算机X线摄影(CR)项目“胶片”为除外内容可收费；e.造影剂（钡剂）收费10.60元/袋，收费项目在《价格手册》第17页210103，X线摄影的除外内容中造影剂等可收费；f.X光片黑白图文报告，收费3.00元/次，收费项目在《价格手册》第23页220800008。*常规：组合医疗费用项目（2）磁共振（MRT）扫描例1：头部磁共振平扫项目组合依据：①磁共振平扫，收费项目在《价格手册》第18页210200001；②磁共振扫描（MRI）1.5T-3T加收200元在在《价格手册》第18页2102说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（3）CT扫描①CT体部平扫例如：四至十层螺旋CT体部平扫检查项目组合依据：a.X线计算机体层(CT)平扫，每个部位收费300.00元，收费项目在《价格手册》19页210300001；b.四至十层螺旋扫描加收费100.00元,收费项目在《价格手册》第18页2103说明栏内；c.CT黑白图文报告，收费项目在《价格手册》第23页220800008说明栏中内。*常规：组合医疗费用项目（3）CT扫描②CT头部平扫后增强例如：十六层及十六层以上螺旋CT“头部平扫后立即增强”检查，消耗了注射器耗材和造影剂。项目组合依据：a.X线计算机体层(CT)平扫(颅脑)每个部位收费200.00元，收费项目在《价格手册》第19页210300001（颅脑平扫在说明中减收100元)；b.十六层及十六层以上螺旋扫描加收200.00元，收费项目在《价格手册》第18页2103说明栏内；c.(CT)平扫基础上做增强扫描(颅脑)每个部位收费100.00元，收费项目在《价格手册》第19页210300002.01说明栏内；d.增强扫描用注射器耗材，收费项目在《价格手册》第18页2103，为除外内容；造影剂属于药品，可另外开处方，收费项目在《价格手册》第18页2103，为除外内容；e.CT黑白图文报告，收费项目在《价格手册》第23页220800080说明栏中内。CT黑白图文报告中必须明确注明是CT平扫+增强，才能与收费项目吻合；f.X线计算机体层(CT)成象后处理：未纳入此组合项目，如果医院CT机达到了能够三维图像处理，该患者检查确实将整个平扫和增强都进行了三维图像处理，可单独收取此项目费用。但是CT黑白图文报告中必须明确注明是CT平扫+增强+X线计算机体层(CT)成象后处理，才能与收费项目吻合。*常规：组合医疗费用项目（4）超声①B超例如：腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）项目组合依据：a.B超常规检查（腹部），肝、胆、胰、脾、双肾为一个部位，收费项目在《价格手册》第19页22021002；b.超声计算机图文报告，收费项目在《价格手册》第23页220800008说明栏中内；c.特别说明，使用安必洁医用超声耦合剂，不宜纳入组合项目中，它应根据病人的需求而使用。*常规：组合医疗费用项目（4）超声②彩超例如1：双上肢血管彩超项目组合依据：a.四肢血管彩色多普勒超声，收费项目在《价格手册》第21页220302006；b.四肢血管彩色多普勒超声每增加2根血管加收，收费项目在《价格手册》第21页220302006说明栏内；c.超声计算机图文报告，收费项目在《价格手册》第23页220800008；d.此检查书面报告必须写明双上肢和双下肢检查情况，收费和检查项目应相吻合。例如2：四肢血管彩超。检查双下肢和双上肢，共4根血管*常规：组合医疗费用项目（5）检验①检验项目组合要注意几点：a.检验项目组合宜小不宜大，尽量满足病人的需求；b.不能将静脉采血和真空采血管列入组合项目中，避免多收病人费用；c.检验报告单上要明确注明检验方法，并且，检验报告单上所列的方法必须与收费项目的方法吻合。下图医疗收费为化学发光法，书面报告同时注明了化学发光法。*常规：组合医疗费用项目（5）检验②甲状腺功能全套例1：甲状腺功能全套(放免或酶免法)项目组合依据：血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(放免或酶免法)、血清甲状腺素(T4)测定(放免或酶免法)、血清促甲状腺激素(TSH)测定(放免或酶免法)、血清游离甲状腺素(FT4)测定(放免或酶免法)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(放免或酶)收费项目均在《价格手册》第40页。*常规：组合医疗费用项目（5）检验②甲状腺功能全套例2：甲状腺功能全套(化学发光法)项目组合依据：血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(化学发光法)、血清甲状腺素(T4)测定(化学发光法)、血清促甲状腺激素(TSH)测定(化学发光法)、血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)收费项目均在《价格手册》第40页及说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（5）检验③心肌酶谱项目组合依据：a.血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(速率法)，收费项目在《价格手册》第37页250305008及说明栏内；b.乳酸脱氢酶测定(速率法)，收费项目在《价格手册》第38页250306005及说明栏内；c.血清肌酸激酶测定(速率法)，收费项目在《价格手册》第37页250306001；d.血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定(速率法)收费项目在《价格手册》第37页250306002；e.血清α羟基丁酸脱氢酶测定，收费项目在《价格手册》第38页250306007；f.超敏C反应蛋白测定(免疫散射比浊法)，收费项目在《价格手册》第35页250301017及说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（6）病理①送检标本是宫颈涂片项目组合依据：a.宫颈脱落细胞学检查与诊断，收费项目在《价格手册》第52页270200004.2；b.显微摄影术，收费项目《价格手册》第54页270800006；c.病理彩色图文报告(含图象 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)收费项目在《价格手册》第23页220800008.1说明栏内；d.每增加一张片加收13.00元，未纳入组合项目，如增加了一张片，就单独加收。收费项目在《价格手册》第52页2702说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（6）病理②送检标本是咬取组织项目组合依据:a.咬取组织活检检查与诊断，收费项目《价格手册》第53页270300003.2；b.显微摄影术，收费项目在《价格手册》第54页270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在《价格手册》第23页220800008.1说明栏内；d.每增加一个蜡块加收30.00元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收，收费项目《价格手册》第53页270300003.01说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（6）病理③送检标本是穿刺针取下的乳腺组织项目组合依据:a.乳腺穿刺组织活检检查与诊断，收费项目《价格手册》第53页270300001.2；b.显微摄影术，收费项目在《价格手册》第54页270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在《价格手册》第23页220800008.1说明栏内；d.每增加一个蜡块加收第30.00元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收。收费项目《价格手册》第53页270300001.01说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（6）病理④送检标本是手术取下的脏器或肿块项目组合依据:a.手术标本检查与诊断，在收费项目《价格手册》第53页270300005；b.显微摄影术，收费项目在《价格手册》第54页270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在《价格手册》第23页220800008.1说明栏内；d.每增加一个蜡块加收30.00元，未纳入组合项目，如检查过程中增加了蜡块，就单独加收。收费项目《价格手册》第53页270300005.01说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（6）病理⑤送检标本是体液（腹水）组合依据：a.体液细胞学检查与诊断，收费项目在《价格手册》第52页270200001；b.显微摄影术，收费项目《价格手册》第54页270800006；c.病理彩色图文报告(含图象分析)收费项目在《价格手册》第23页220800008.1说明栏内；d.每增加一张片加收13.00元，未纳入组合项目，如增加了一张片，就单独加收，收费项目在《价格手册》第52页2702说明栏内。*常规：组合医疗费用项目（7）内镜类①电子纤维胃镜检查项目组合依据：a.纤维胃十二指肠镜检查，收费项目在渝价〔2008〕14号文件第15页310902005；b.使用电子镜加收，收费项目在《价格手册》第83页3109，临床各系统诊疗类消化系统说明中；c.窥镜图象报告收费项目在《价格手册》第23页220800008.2说明栏内；d.电子纤维胃镜检查申请单上，必须注明电子镜信息。*常规：组合医疗费用项目（7）内镜类②无痛电子纤维结肠镜检查项目组合依据：a.纤维结肠镜检查，收费项目在《价格手册》第84页310903005；b.使用电子镜加收，收费项目在《价格手册》第83页3109，临床各系统诊疗类消化系统说明中；c.窥镜图象报告在《价格手册》第23页220800008.2；d.全身麻醉和麻醉中监测，收费项目在《价格手册》第99页330100005；e.麻醉药物，另外开处方除；f.无痛电子纤维结肠镜检查申请单上，必须注明无痛电子纤维结肠镜检查。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（1）放射类①CR摄片胸部正侧位摄片(CR)组合项目错误组合项目分析：a.违反了国家物价政策，渝价〔2008〕14号文件第3页中210102016.01说明栏内容，“计算机X线摄影(CR)”检查“不能与其他普通X线摄影项目同时收取”的规定；b.该组合项目将(CR)检查和普通X线摄影两项劳作费同时收取，多收取费用23.00元；c.不应该加入组合中的项目，14×17吋激光干片加收，因组合项目有激光胶片费用，重复收取了病人费用44.00元；d.该错误组合项目，共多收取67.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（1）放射类②X线造影——静脉泌尿系造影组合项目错误组合项目分析：a.静脉泌尿造影组合项目前面四项正确；b.计算机X线摄影(CR)、14×17吋不应该组合在该组合项目内，因静脉泌尿系造影本身是一个劳作费的全项目，曝光已含在里面，不能再收其他的劳作费。多收取费用163.00元；c.不应该加入组合中的项目，14×17吋激光干片加收，因组合项目有激光胶片费用，重复收取了病人费用22.00元；d.静脉泌尿造影错误组合项目，共计多收病人费用185.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（2）CT类①十六层螺旋（CT）体部平扫的组合项目错误组合项目分析：a.“X线计算机体层(CT)扫描”项目中，除外内容“增强扫描用注射器耗材”，才能收取材料费。以上组合项目不是(CT)增强检查，没有此除外内容，所以，一次性材料消耗2.50元，不能收取；b.《价格手册》中没有“一次性材料消耗”的除外内容，所以它属于“自立项目”。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（2）CT类②十六层螺旋（CT）体部增强组合项目错误组合项目分析：a.国家物价工作管理明确要求，组合项目内必须有明细收费项目，但是，该组合项目的明细项目不全，总金额643.50元，差额200.00元是什么；b.收取的材料费名称——高压造影注液器不规范，应是增强扫描用注射器耗材。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（2）CT类③十六层螺旋（CT）头部平扫后增强组合项目错误组合项目分析：a.该组合项目完全错误，无明细项目，393.50元无根据，不知怎么构成的；b.该收费项目名称为“头部平扫后增强CT”，《价格手册》中没有“头部平扫后增强CT”的项目，应是：(CT)平扫基础上做增强扫描(颅脑)的项目，医疗服务收费不能以临床名称命名，属于自立项目。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（3）超声检查类①B超——腹部B超与妇科B超同时做的组合项目错误组合项目分析：a.《价格手册》19页220201002“B超常规检查”说明栏中明确规定，多部位同时做时每增加一个部位加收20.00元；b.该组合项目是用组合项目+组合项目等于新组合项目，结果重复收取了1个“B超常规检查”和1个图文报告；c.未收取每增加一个部位加收20.00元；d.共多收取23.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（3）超声检查类②腹部彩超与膀胱彩超同时做的组合项目错误组合项目分析：a.《价格手册》20页220301001“彩色多普勒超声常规检查”说明栏中明确规定，多部位同时做时每增加一个部位加收40.00元b.该组合项目同时收取了彩超(腹部)110.00元，和彩超(泌尿)110.00元，变相提高了收费标准，多收病人费用70.00元；c.使用安必洁医用超声耦合剂，不宜纳入组合项目中。如果病人需要，必须每人一支，单独收取；d.无彩色打印照片不能套用此项目收费。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（3）超声检查类③颈部彩超（6根血管）组合项目错误组合项目分析：a.《价格手册》第21页220302003“颈部血管彩色多普勒超声”说明栏中明确规定，每增加2根血管加收60元；b.通过该组合项目多收取费用140.00元，因为颈部血管彩色多普勒超声(颈静脉)和颈部血管彩色多普勒超声(椎动脉)应该是增加了4根血管，故应加收120.00元，而不是各收取130.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（3）超声检查类④心脏彩色多普勒超声同时做左心功能测定错误组合项目分析：a.未执行渝价〔2008〕14号文件第4页，220600004“心脏彩色多普勒超声”说明栏中明确规定，同时做左心功能测定加收40.00元的调价政策，继续收取“左心功能测定”每次70.00元；b.做心脏彩色多普勒超声时，同时收取普通二维超声心动图，属于分解收费；c.无彩色打印照片不能套用此项目收费；d.通过该组合项目多收取费用100.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（4）病理类①手术标本检查例：胆囊切除错误组合项目分析：a.胆囊手术病理检查，增加了4个蜡块，有违病理检查行规；b.显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.因为显微摄影和病理彩色图文报告医保都是自费，放弃了自费项目，用增加蜡块来替代，一旦医保发现要被罚款；d.通过该组合项目多收取费用42.00元。THANKYOUSUCCESS**可编辑*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（4）病理类②手术冰冻标本检查错误组合项目分析：a.收了冰冻切片检查与诊断费用，不应再收取手术标本检查与诊断费用，相当于收了两个劳作费；b.应收项目显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.通过该组合项目多收取费用102.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（4）病理类③局部包块—送检标本是切除的肿块组织错误组合项目分析：a.重复收取劳作费，将手术标本检查与诊断和局部切除组织活检检查与诊断重复收取；b.应收项目显微摄影术和病理彩色图文报告费未收；c.通过该组合项目多收取费用12.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（5）内镜类①无痛电子纤维结肠镜检查错误组合项目分析：a.全身麻醉时间按30分钟以上收费，欠妥。此检查30分钟以内是多数，组合项目一定要以最小单位来组合。如遇到30分钟以上的患者可单独收取；b.不该收取肛门指检、门急诊留观诊查、中药全结肠灌洗治疗费用。此组合项目多收取费用268.00元。*常见：正确组合项目和错误组合项目的对照（5）内镜类②胃镜特殊治疗错误组合项目分析：“经胃镜特殊治疗”、“纤维胃十二指肠镜检查”两项目不能组合在一起。《价格手册》56页明确规定：“除在说明中明确加收内容以外，所有经内窥镜诊疗的项目，均已包含内窥镜费用”，组合在一起重复收取了内窥镜费用。*四、了解病历记录病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。全国各医疗机构应严格按照《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号）要求执行。《病历书写基本规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。那么,医疗服务收费项目应从病历规范记录中体现。*四、了解病历记录1《病历书写基本规范》对医嘱记录的要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。图例中有医嘱不准确、不规范、不完整或无医嘱现象，与医疗收费项目不吻合。**四、了解病历记录2《病历书写基本规范》对护理记录的要求护理专项记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录中的语句、时间表达准确，同时要反应专科护理特点。例：指血糖监测、心电监测、血氧饱和度监测等等，记录详实、可靠。**四、了解病历记录3《病历书写基本规范》对手术记录的要求手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。*（1）手术名称的准确是手术类医疗收费的重要依据*（2）手术经过的详细记录是医疗收费的重要依据*手术中使用的什么刀，如：高频电刀、氩气刀、超声刀、等离子刀要详细记录（因为使用的刀具不同，收取费用不同，范围是100.00—1000.00元）。图示：*（3）手术中使用特殊医用材料的记录是医疗收费的重要依据手术中使用的吻合器、扩张器、缝合器、固定器、人工置人材料，人工晶体、钢板、螺钉、各种关节、椎体、人工合成缝线等等，一律详细记录（因是高值耗材）**（4）手术中使用特殊仪器设备的记录是医疗收费的重要依据术中使用的电钻、开颅钻，术中使用的什么镜，如：腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜、胆道镜、阴道镜、鼻内镜等，因为这些费用高必须详细记录，收费才有重要依据。*四、了解病历记录4《病历书写基本规范》对有创诊疗操作记录的要求有创诊疗操作病历规范记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（1）操作名称（也是医疗服务项目收费名称）；（2）操作时间（是医疗服务项目按时间收费的依据，如：DSA机）；（3）操作步骤（可正视为操作中检查项目、治疗项目及特殊耗材的使用）如：冠状动脉造影＋永久性人工心脏起搏器植入术，记录在DSA机引导下通过导管、导丝、导鞘、造影剂等检查的情况及永久性人工心脏起搏器植入情况、DSA机使用时间等等应详细规范记录。*图例为DSA下选择性冠状动脉造影＋永久性人工心脏起搏器植入术：***四、了解病历记录5《病历书写基本规范》对麻醉记录的要求麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。*四、了解病历记录5《病历书写基本规范》对麻醉记录的要求（1）麻醉方式是麻醉类医疗收费项目的依据；（2）麻醉时间是麻醉加收费用时间的依据；（3）麻醉中的各种监测项目、应从麻醉监测记录表反映，因按监测时间收费应该详细记录；（4）麻醉药物泵入记录，是使用微量泵加收及输液泵管另行收费的原始依据；（5）麻醉期间用药名称、麻醉中使用的特殊耗材等应该详细记录，因为是分项收费，如：全麻费用约2000.00元，全部应从麻醉记录中反映出来。图例：****四、了解病历记录6《病历书写基本规范》对会诊记录的要求会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（会诊收费依据）。*第3章如何做好医保管理工作3第三节如何正确开展医药费用审核工作一、医疗费用审核工作的政策依据二、医疗费用审核人员岗位职责三、医疗费用的审核内容四、医疗费用审核实例讲解**一、医疗费用审核工作的政策依据1卫生部于2007年印发了《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知》（卫医发〔2007〕84号），通知中第五条“严格医药费用管理，杜绝不合理收费”中明确规定：“完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。”*一、医疗费用审核工作的政策依据2为了进一步规范医疗服务价格管理，提高医疗机构收费的透明度，增强对医疗机构的信任度，更好地维护广大群众和医院的合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局《关于加强医疗机构价格管理控制医药费用不合理增长的通知》（卫规财〔2008〕6号）要求，我市于2008年下发了《关于在全市医疗机构实施“阳光收费工程”的通知》（渝卫规财〔2008〕77号），通知第六条明确指出“由专人负责对每出院病人费用审查核对，及时纠正过度医疗和不规范的收费行为，把物价监管环节的重心前移，让病人就医安心、交费放心，以提高群众对医疗服务行业的满意度。”*二、医疗费用审核人员岗位职责要点医疗费用审核人员应由具有良好的思想品质和职业道德、具有基本医学知识、熟悉医药价格政策及临床医疗业务。（一）审核人员应在专职人员的指导下工作，加强国家法律法规及物价政策的学习；（二）配合专职人员向医疗机构宣传、解释物价政策、医保政策，指导正确合理收取医疗费用；（三）审核费用时，严格执行“医嘱单、检查检验报告单与病人费用清单”三单吻合，严禁分解收费、比照收费、重复收费等不合理收费的发生。*三、医疗费用的审核内容收费项目与病历记录审核（重点三单吻合）①医疗收费是否与医嘱和检查（检验）报告吻合；②医疗收费是否与医嘱和麻醉记录吻合；③医疗收费是否与医嘱和手术记录吻合；④医疗收费是否与医嘱和各种护理记录吻合；⑤医疗收费是否与医嘱和特殊治疗记录吻合；⑥医疗收费是否与特殊植入性材料和手术记录、病历中所附条码吻合；⑦药品收费是否与医嘱和药品名称、数量、规格吻合。*（一）基本信息的审核：审核病案首页记录（病人姓名、性别、年龄、住院科室、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、医疗类别等）是否完善。图例中：1、患者住院期间收取了11天病房床位费，但病案首页“实际住院天数”栏填写为12天，该栏填写错误；2、“病理诊断”栏无记录，应完善。此错误在于“三单不吻合”，有医疗项目收费、有病理检查报告，无病理诊断记录。医疗费用审核实例讲解***（二）医嘱记录的审核：医疗收费项目与医嘱记录、检查及检验报告的核查，是费用审核最重要的内容，主要核对收费清单所列项目在医嘱中是否记录，是否与之对应，是否规范完善。下列图例中部分医嘱记录不规范，如：1、医疗收费项目是“腹部彩色多普勒超声检查”，检查报告为“彩色多普勒超声检查报告单”，而医嘱为“B超”，且未体现彩超和检查部位；2、医疗收费是“计算机X线摄影(CR)”曝光两次，检查报告为“胸部正侧位”，但医嘱为“胸片”，未体现“正侧位”；3、医疗收费是“心电监测”和“血氧饱和度监测”，医嘱为“多功能监测24小时”，此医嘱无对应的医疗服务价格项目。正确的医嘱应为“心电监测”和“血氧饱和度监测”。医疗费用审核实例讲解***（三）检查、检验项目的审核：主要核查费用清单中，与医疗收费项目相对应的医嘱记录和检查检验报告是否相一致。图例为医疗收费、医嘱与检验报告吻合（三单吻合）。医疗费用审核实例讲解**（四）病程记录的审核：通过对病程记录的核查了解医疗收费与医嘱、病程记录是否相符。如：有病程记录、无医嘱、无医疗收费，为漏收医疗费用，如果病人费用时未查看病程记录，就不易发现此类问题。图例为不规范的医疗收费、医嘱及病程记录：（1）有病程记录、有收费、无医嘱：清单中有“引流管引流”收费，有“留置腹腔引流管”的病程记录，但无医嘱记录；（2）有病程记录、无医嘱、无收费：有“阴道纱布已取”的病程记录，但无医嘱记录，且未收取医疗服务费用。医疗费用审核实例讲解****（五）麻醉记录的审核：“麻醉记录单”是病人手术中与麻醉有关费用收取的重要依据，对麻醉专项记录的审核可以了解病人术中麻醉情况。由于麻醉方式及处理措施不同，所收取的麻醉费用有明显差异，麻醉记录的项目（如：术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式等）应与手术记录相同。1、医疗收费项目“全身麻醉（气管插管）”与麻醉记录吻合。2、医疗收费项目“输液泵管(微量延长管)”和“使用微量泵加收”，在麻醉记录单中有体现，但使用微量泵加收的记录时间不具体，无开始及结束时间；医疗费用审核实例讲解*（五）麻醉记录的审核：3、医疗收费项目“麻醉中监测(呼气末二氧化碳)”、“麻醉中监测(呼气末麻醉药浓度)”、“麻醉中监测(氧浓度)”、“麻醉中监测(肺顺应性)”、“麻醉中监测(ST段分析)”在麻醉记录中不完善；4、医疗服务项目“麻醉中监测”，项目内涵应含心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼吸频率、潮气量、气道压、体温、分钟通气量、尿量等监测内容，但本例中麻醉记录不完整。医疗费用审核实例讲解***（六）手术记录的审核：对手术记录审核的目的是为了核查所收手术费与手术记录是否吻合，有无套收、多收、漏收或分解收取手术费用等情况。图例中手术记录与收费不吻合。根据《重庆市医疗服务新增和修订项目价格》（2007年版）规定，“经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费标准的50%收取。”该手术记录中，“阴式全子宫切除术”与“阴道前后壁修补术”为同一切口的两种不同疾病手术，“阴道前后壁修补术”作为次手术应按项目规定收费标准的50%收取。医疗费用审核实例讲解***（七）护理记录的审核：对护理记录的审核应核查医疗收费项目与医嘱、护理记录是否吻合；医嘱、护理记录是否规范完整；医疗服务收费时间与医嘱、护理记录时间是否一致。医疗费用审核实例讲解*1、本图例为医疗服务项目收费时间与护理记录时间吻合。*2、本图例为医疗服务项目收费与护理记录吻合。***（八）特殊检查、特殊治疗的审核：特殊治疗的审核主要核查医疗服务收费项目与特殊治疗记录是否相符，如：有特殊治疗记录、无医嘱、有医疗收费；有特殊治疗记录、无医嘱、无医疗收费；无特殊治疗记录、无医嘱、有医疗收费。图例电子纤维胃镜的检查及特殊治疗（食管腔内支架置入术）问题如下：1、无“特殊治疗单”，“特殊检查报告单”与“特殊治疗单”混用；2、特殊医用材料（如：支架、导丝）名称、使用数量、规格病历记录中无详细记录；医疗费用审核实例讲解****（九）特殊植入性材料的审核：植入性医疗器械品种多、规格复杂、价值高、风险大，是医院医用材料管理的重点和难点。根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕4号）第二十一条规定，临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。为确保植入性医疗器械安全、有效，切实维护医患双方合法权益，加强对植入性材料的监控。对植入性材料的审核，应核查该手术项目的除外内容中，是否有准许收取植入性材料的依据；手术记录中的植入性材料名称、植入部位、使用数量、规格、条形码等与医疗收费是否吻合。医疗费用审核实例讲解*（九）特殊植入性材料的审核：图例为“肿瘤切除及管状骨重建”手术，使用了“骨内固定材料-同种骨植入材料”，该医疗项目收费依据在《重庆市医疗服务价格手册》P147项目编码3315中；该手术记录中未记录同种骨植入材料的规格及使用数量等情况。医疗费用审核实例讲解***第4章诊疗目录（医保）整理1总7866项一、退休15%医用材料23项二、有备注169项（其中重点）（一）限7天：3项1.重症监护(儿科)，检查治疗，自费，66/日2.新生儿心电、呼吸、血压监护，系统诊疗，自费，6.5/组、次3.新生儿心电、呼吸、血压、氧饱和度监护，系统诊疗，自费，9.5/组、次*五、其他注意事项（一）渝价[2004]版使用说明（二）渝人社发[2012]239号康复项目通知（三）插管、置管与导管*（一）渝价[2004]版使用说明3、项目内涵使用“含”、“包括”、“不含”等专用名词进行界定：（1）用“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价。（2）包括：在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格或说明中规定的计价标准计价。（3）不含：在“不含”后面所列的服务内容应单独计价。*（一）渝价[2004]版使用说明4、除外内容指在本项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的供体等。其计价方式为（药物除外）：购进价小于和等于1000元的，按购进价加收10%；购进价在1001—10000元之间的，按购进价加收5%；购进价大于10000元的，按购进价加收500元。*（二）渝人社发[2012]239号康复项目通知*（二）渝人社发[2012]239号康复项目通知*第5章药品目录（医保）整理1总55135项（其中）一、有备注12534项；二、重点873项；三、重点中重点57项；四、重点中备注24项。*服务监督业务交流资料*服务监督业务课程内容第一章：服务监督重要意义第二章：服务监督关系认识第三章：服务监督管理意见第四章：服务监督人员建议第五章：机构常见违规类型第六章：监督检查如何开展第七章：协议常见违规行为第一章：服务监督重要意义第二章：服务监督关系认识THANKYOUSUCCESS**可编辑