ACEI和ARB治疗高血压的比较课件

ACEI和ARB治疗高血压的比较曹国良上海第二医科大学附属宝钢医院血管紧张素Ⅱ生成的经典和非经典途径血管紧张素Ⅱ组织蛋白酶GACGE糜蛋白酶经典途径肾素ACE血管紧张素原血管紧张素ⅠtPA组织蛋白酶tonin非经典途径AT1AT2随着人们对RAAS系统认识的不断深入，发现血管紧张素II的形成有两条途径，既经典途径和非经典途径。经典途径是指血管紧张素原在肾素和ACE作用下转化为血管紧张素II。而非经典途径是指血管紧张素原在其它蛋白酶如糜蛋白酶等作用下生成血管紧张素II。在心脏、肾脏等重要组织脏器中，仅有10%几的血管紧张素II是通过经典途径生成的，而80%几的血管紧张素II是通过非经典途径生成的。那么，ACEI虽然阻断了由经典途径生成的血管紧张素II，但是，仍然有80%几的血管紧张素II是通过非经典途径生成。因此，长期使用ACEI，容易出现“逃逸现象”。随着人们对RAAS系统认识的不断深入，发现血管紧张素II的形成有两条途径，既经典途径和非经典途径。经典途径是指血管紧张素原在肾素和ACE作用下转化为血管紧张素II。而非经典途径是指血管紧张素原在其它蛋白酶如糜蛋白酶等作用下生成血管紧张素II。在心脏、肾脏等重要组织脏器中，仅有10%几的血管紧张素II是通过经典途径生成的，而80%几的血管紧张素II是通过非经典途径生成的。那么，ACEI虽然阻断了由经典途径生成的血管紧张素II，但是，仍然有80%几的血管紧张素II是通过非经典途径生成。因此，长期使用ACEI，容易出现“逃逸现象”。血管紧张素ⅡAngI在ACE的作用下组氨酸和苯丙氨酸之间的肽键断裂，生成的八肽就是AngⅡ，他是RAS之中最重要的成分，承担着主要的生理效应。血浆半衰期约0.5～lmin，AngⅡ可以进一步分解为更小的多肽，如Ang(2—8)、Ang(1-7)、Ang(3—8)，这些多肽的生理作用尚不完全清楚。AngⅡ是强烈的血管收缩剂，刺激醛固酮的分泌，促进血管平滑肌细胞增殖，增加交感神经活性。血管紧张素Ⅱ作用（1）(1)血管收缩作用：AngⅡ对小动脉有直接收缩的作用，静脉注射AngⅡ引起动脉血压急剧升高，升压作用比去甲肾上腺素(Noradrenalin；NE)强10～40倍。除了直接作用外，还可以通过提高外周组织对对儿茶酚胺的敏感性引起周围血管收缩，导致外周阻力增加。肾血管对AngⅡ的收缩血管作用特别敏感，能引起肾动脉强烈收缩，增加近段肾小管中Na+的回吸收，从而抑制肾素分泌。(2)增加心肌收缩力：AngⅡ有增强心肌收缩力的作用，可能是通过增加钙离子内流，使心肌细胞收缩增强。血管紧张素Ⅱ作用（2）(3)水盐代谢作用：①促进醛固酮分泌：AngⅡ是调节醛固酮分泌的主要激素，其对肾上腺球状带细胞的刺激作用持久而强烈。②对肾脏的直接作用：低剂量AngⅡ(20ng／kg)可直接作用于肾小管促进钠的重吸收而引起钠潴留，并由于肾血管收缩，肾小球滤过率降低使近段肾小管中钠的回吸收增加，尿钠及尿量均减少，这种作用发生迅速，并不依赖于醛固酮的分泌，是对急性血容量下降的一种即刻代偿反应；高剂量(80~1000ng/kg)时则发生排尿利钠。(4)对神经系统的作用：通过脑室内注射AngⅡ可以升高血压、促进AVP分泌、增加饮水以及使ACTH分泌增多。(5)刺激血管平滑肌细胞和心肌细胞的增殖肥大：这些作用可以认为是机体对于长期容量负荷增加的一种代偿反应，在动物实验中，长期给予血管紧张素可以使这些动物对血管升压药的敏感性增加，有的学者认为AngⅡ仅使SHR、WKY、VSMC肥大而不增生，因此使用ACEI或拮抗剂可以治疗高血压动脉粥样硬化和心肌肥大所引起的心力衰竭。(6)对小动脉坏死病变的影响：AngⅡ可促使恶性高血压所见的小动脉坏死病变产生和发展。血管紧张素Ⅱ作用（3）血管紧张素受体血管紧张素Ⅱ作用于靶器官上的受体发挥效应，现已知血管紧张素受体有AT1受体和AT2受体两种，二者共同存在于肾上腺皮质、肾脏、心脏和脑组织中，AT1受体在多种组织中占优势。钠盐、AngⅡ以及肾上腺皮质激素等对AT1受体（AT1R）的数量具有调节作用。AT1R是一种与G蛋白偶联的受体，具有7个跨膜功能区。AT1受体激动后通过细胞内的信息传导如磷脂酶C-三磷酸肌醇和二酰甘油途径、酪氨酸激酶途径等发挥生理效应。AT1和AT2受体的作用心衰时，AngII通过与AT1受体结合发挥有害作用，通过与AT2受体结合而发挥有益作用。因此选择性阻断AngII与AT1受体结合（缬沙坦）优于非选择性阻断RAS系统（如ACEI）。心衰时，AngII通过与AT1受体结合发挥有害作用，通过与AT2受体结合而发挥有益作用。因此选择性阻断AngII与AT1受体结合（缬沙坦）优于非选择性阻断RAS系统（如ACEI）。血管紧张素受体(1)使肾血管收缩，激活近曲小管受体，加强重吸收作用使水盐潴留；激活肾上腺皮质受体，增加醛固酮分泌，肾脏保水保钠，血压升高，这些作用是通过AT1α受体介导的。(2)使心室肌细胞蛋白、胶原合成增加，引起心肌肥厚及纤维化。(3)与动脉粥样硬化、血管平滑肌的生长移行有关：研究证明血管平滑肌细胞的生长、移行、超氧离子产生、黏附分子的激活、单核细胞、巨噬细胞的激活均与AT1受体有关，上述组织学、病理生理学的变化被认为与动脉粥样硬化的发病机制密切相关。肾素一血管紧张素系统在高血压发病中的作用循环中的RAS在血压调节、水电解质平衡及高血压发病中具有非常重要的作用，RAS活性增强必然导致血压异常。主要是通过其主要活性成分AngⅡ发挥收缩血管、增加心输出量、水钠潴留和增强交感活性等作用，导致血压升高。在动物实验已证实，给予外源性的AngⅡ后，会出现血压升高，给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)则可降低血压。许多实验证实，在幼年SHR，内源性的AngⅡ使肾脏血管收缩性增强，与WKY大鼠相此，SHR肾血管阻力提高，肾血浆流量和肾小球滤过率降低，导致血容量增加，血压升高。在给予ACEI后，SHR的肾血管阻力下降，肾血流量增加，所以ACEI的肾血管舒张作用是其降压的机理之一，而RAS对肾脏血流动力学的影响在高血压发病过程中起重要作用。阻断RAAS系统血管紧张素I血管紧张素原(肝脏)血管紧张素II血管紧张素转换酶抑制剂缬沙坦AT1受体拮抗剂肾素抑制剂缓激肽羧氨酸胃促胰酶局部的AngII分泌不依赖于血管紧张素转换酶肾素－血管紧张素－醛固酮系统在心力衰竭发病过程中起核心作用，RAAS在心力衰竭早期即已被激活，其中的核心物质是血管紧张素II，后者是一种多肽，具有广泛的生物学效应，ACEI和ARB的抗高血压和心脏保护作用均与对AngII的影响有关。如图所示，血管紧张素II是通过AT1和AT2受体发挥其生物作用的。ACEI是通过阻断AngI向AngII的转换来抑制AngII作用的，但是这种阻断是不完全的，因为其他途径（如胃促胰酶）亦可生成AngII。因此要阻断AngII的作用，不能只靠ACEI，还要阻断AngII的受体。AT1受体拮抗剂－缬沙坦可全面阻断AngII的作用。肾素－血管紧张素－醛固酮系统在心力衰竭发病过程中起核心作用，RAAS在心力衰竭早期即已被激活，其中的核心物质是血管紧张素II，后者是一种多肽，具有广泛的生物学效应，ACEI和ARB的抗高血压和心脏保护作用均与对AngII的影响有关。如图所示，血管紧张素II是通过AT1和AT2受体发挥其生物作用的。ACEI是通过阻断AngI向AngII的转换来抑制AngII作用的，但是这种阻断是不完全的，因为其他途径（如胃促胰酶）亦可生成AngII。因此要阻断AngII的作用，不能只靠ACEI，还要阻断AngII的受体。AT1受体拮抗剂－缬沙坦可全面阻断AngII的作用。ACEI和ARB对肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制作用的比较目前抑制RAS的药物主要有三类：ACEI、ARB和肾素抑制剂。ACEI对RAS的抑制作用是不完全的。血管紧张素Ⅰ主要通过ACE转变为ATⅡ，但也可通过其他途径转变为ATⅡ。应用ACEI后仍有少量ATⅡ生成。ARB对AT1的抑制是竞争性抑制。作用强弱受药物和ATⅡ相对量的影响。相对而言，ARB对RAS的抑制作用更强一些。ACEI和ARB对血管紧张素Ⅱ其他受体的影响目前已知血管紧张素II有4个受体，分别称为AT1、AT2、AT3和AT4。ACEI可使ATⅡ生成减少，与此同时也减少了ATⅡ与除AT1以外的其他受体的结合。而ARB并不使ATⅡ生成减少。另外，ARB是一种选择性抑制剂，仅抑制ATⅡ与AT1结合，而不抑制ATⅡ与其他受体结合。因此ATⅡ与这些受体结合后产生的效应是ARB与ACEI的主要区别之一。ACEI和ARB对缓激肽的影响ACEI可抑制激肽酶Ⅱ的作用，使缓激肽失活延迟，而ARB无此作用。缓激肽的作用是：①有额外的血管扩张作用。②有排钠利尿作用。③可使组织型纤溶酶原激活物(t-PA)浓度升高，使血栓容易溶解。④改善血管内皮功能，使血管内皮释放一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)增加，两者均有抗动脉粥样硬化、抑制血小板粘附聚集等作用。这是ACEI优于ARB的又一方面。但缓激肽积聚后可使患者出现咳嗽，而ARB无此不良反应。ACEI和ARB对血管壁动脉粥样硬化的作用ATⅡ与AT1结合后，可促使血管壁发生动脉粥样硬化的病理变化，如血管外膜的增厚、单核细胞化学趋化蛋白产生增加、血小板源性生长因子分泌增加。ACEI和ARB从不同的作用机制均可使ATⅡ和AT1结合减少，对防止和延迟动脉粥样硬化有利。但ARB可直接抑制ATⅡ和AT1的结合，作用较ACEI更为明确。ACEI和ARB对血流动力学的影响两药均可减少ATⅡ与AT1的结合而发挥血流动力学的有利作用。ACEI尚通过增加缓激肽浓度而发挥额外的扩血管作用。缓激肽还能使冠状动脉阻力血管扩张。但临床上两药对血流动力学影响无明显差别。可能原因是ARB具有较强的抑制RAS作用，而ACEI可减少ATⅡ生成和增加缓激肽浓度。这两个作用加起来与ARB的作用相近。ACEI和ARB对交感神经的影响两药均有抑制交感神经作用。由于ARB有直接抑制ATl受体作用，故其对交感神经抑制作用略强一些。此外，ARB比ACEI更易通过血脑屏障。ACEI抗高血压的作用机制（1）(1)抑制循环中RAS：ACEI类药物与循环血中ACE结合，抑制其活性，减少AngⅡ的生成，从而降压。(2)抑制组织中的RAS：ACEI类药物长期治疗高血压的降压作用与抑制组织中的RAS的关系比抑制循环中RAS更重要。(3)减少神经末梢去甲肾上腺素(NA)的释放：ACEI类药物减少ATⅡ的生成，从而减少了ATⅡ对神经突触前ATⅡ受体的刺激，减少了神经末梢去甲肾上腺素(NA)的释放。降压时没有心率增快，是因为ACEI类药物通过反射作用增强了迷走神经张力的缘故。ACEI抗高血压的作用机制（2）(4)增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成：ACE同时也是激肽酶，能够降解缓激肽、P物质、神经激肽等。ACEI类药物抑制了与ACE结构相同的激肽酶Ⅱ的活性，而后者是非非特异性的酶，可促进缓激肽转变为无活性的肽类。因此使用ACEI类药物造成缓激肽积聚。因缓激肽能扩张血管，并促进前列环素PGI2和PGE2及NO生成，从而降压，同时也具有了扩张血管、内皮保护、预防及逆转左室肥厚、防止动脉粥样硬化等作用。(5)醛固酮分泌减少和／或肾血流增加，以减少钠潴留：ACEI类药物可增加肾血流量，使醛固酮分泌减少，从而减少钠吸收。(6)减少内皮细胞形成内皮素：高血压的长期机械性张力刺激，可损害血管内膜，破坏内皮细胞的正常功能，释放内皮素，后者可增加外周血管阻力，加重高血压的发展。ACEI类药物减少内皮素的生成，从而利于降压。ACEI对靶器官的保护作用（1）ACEI无疑是一种有效的降压药物，但其更具有吸引力的是它对靶器官的保护作用。已有不少的实验及临床研究证实了这一点。(1)ACEI对动脉血管的保护作用：ACEI可使大、中动脉的弹力纤维/胶原比例下降，中层厚度减小，平滑肌数目和胶原浓度降低，从而提高了动脉的顺应性。高血压大鼠用ACEI、钙拮抗剂、β受体阻滞剂及肼苯哒嗪治疗4～24周，停药后ACEI组的血压仍能维持正常，而其他组的血压则不能继续控制。研究认为，ACEI对微血管结构异常的改善作用是ACEI停药后血压仍能维持的关键。ACEI对靶器官的保护作用（2）(2)ACEI对心脏的保护作用：不少应用高血压大鼠和人类高血压的研究表明，长期ACEI治疗可降低血压，逆转心室肥厚和改善左室的舒张功能。产生这种作用的机制可能有：①降低血压，从而降低了心脏的负荷；②减少血管紧张素介导的肾上腺素释放；③抑制血管紧张素Ⅱ引起的生长刺激作用；④减少胶原的形成。1992年心室肥大和存活试验(SAVE)报道：ACEI对改善心肌梗死后心功能、提高生存率均具有良好效果。1998年对比依那普利和尼索地平对于非胰岛素依赖型糖尿病合并高血压患者心血管影响的试验报道，对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI(依那普利)能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果好于钙拮抗剂(尼索地平)。ACEI对靶器官的保护作用（3）（3）ACEI对肾胜的保护作用：ACEI对防止高血压性肾小球改变有保护作用。可以使肾小球内高压正常化，减少蛋白尿，减轻或延缓肾衰患者的肾功能进一步恶化，对高血压伴糖尿病的肾功能不全的保护作用尤为明显，著名的AIPRI试验有力地证明了这一点。ACEI保护肾脏的机制复杂。可能的作用有：降低体循环和肾小球毛细血管压，降低肾小球毛细血管压而减少蛋白尿，直接影响肾小球的通透性，减少大分子物质通过肾小球系膜，改善肾小球硬化和肾小管纤维化。ACEI对靶器官的保护作用（4）对于凝血机制和血流变2000年新西兰报道了在29名肾实质性疾病和高血压患者进行的氯沙坦和依那普利对比试验。患者随机分为氯沙坦组(50～l00mg／d)和依那普利组(2.5～10mg／d)。经治疗两组的血细胞变形能力增加。依那普利组则有轻微无统计学差异的全血黏度的降低(P=0.06)。ACEI对靶器官的保护作用（5）已知ACEI对中枢神经和自主神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其他直接血管扩张剂不同，ACEI产生降压效应并无反射性心动过速。ACEI能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。ACEI无中枢及自主神经效应，而且对交感神经活性亦无影响，因此，ACEI对生活质量无不良影响。实际上，有报道应用ACEI治疗的患者可改善生活质量。1999年澳大利亚一项用theCambridgeNeuropsychologicalTestAutomatedBattery(CANTAB)法评价降压药对认知功能的研究表明，培哚普利和利尿剂对于认知功能的各个方面无不利影响。而且在培哚普利组对情绪还有改善，在筛查错误试验中的错误率有所下降。ACEI对靶器官的保护作用（6）此外，ACEI还有减少胰岛素抵抗、增加糖耐量、降低胆固醇、抑制动脉粥样硬化、减轻心肌梗死后的心室重构、抗心肌缺血、减少心肌梗死后心律失常的死亡率、抗氧化等作用。ACEI疗效ACEI在临床试验中作为单药治疗，其降低血压的效应相当于利尿剂或β受体阻断剂。单独使用ACEI治疗轻中度高血压，疗效差别很大，从50％～75％，疗效差别大的原因可能与钠摄入和人种不同有关。在大多患者，1h内可出现降压效应，但可能需要几周才能达到最大降压效应。ACEI与其它降压药物联用，更可获得满意的疗效。单独使用ACEI时，适度的限制钠的摄入非常必要。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。ACEI也可与钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合应用增加效应，但与β受体阻滞剂联合应用增加降压作用很少。ACEI的不良反应（1）一般认为，ACEI是一类总体上相对安全的药物，副作用较少且轻，但也有可能发生危及生命的副反应。(1)咳嗽：是常见的副作用，特点是持续干咳，发生率差别较大，为3％～22％。发生的时间可在治疗早期，也可以在治疗的后期。男性少于女性(约1：2)，吸烟者多于不吸烟者(约2：1)。ACEI的不良反应（2）(2)低血压：常发生在开始服药时。与低血压有关的因素有：严重的肾动脉狭窄、使用大剂量利尿剂、充血性心力衰竭、重症高血压及高肾素等。发生低血压时不伴有交感神经兴奋性增强和心动过速，故类似于迷走神经兴奋性增高所致的迷走性晕厥。短效制剂引起的低血压发生较快，但恢复也较快。长效ACEI可能会引起更为严重的低血压，且持续时间长。(3)肾功能损害：双肾动脉狭窄，单侧肾动脉严重狭窄，孤立肾肾动脉狭窄及已存在肾功能衰竭时，ACEI有时可能会加重或诱发肾衰。其机制与ACEI扩张出球小动脉而使肾小球滤过率下降有关。严重心衰、低血压状态时尤易发生。**可编辑ACEI的不良反应（3）(5)血管性水肿：发病率约占ACEI治疗患者的0.1％～0.2％。是一种潜在的危及生命的副作用。可发生在治疗的任何阶段，但以1周内多见。一项大规模研究(瑞典)中，此副作用多发生在用药3周内。发生的机制尚不清楚，可能与缓激肽的作用增强有关。轻者停药数日后可自行缓解，重者需静脉注射肾上腺素治疗。(4)高钾血症：ACEI由于抑制了醛固酮的释放，故有引起高钾血症的倾向，若同时有肾功能不全或合用保钾利尿剂，则尤易发生高血钾。在使用ACEI前应充分估计患者的肾功能状态，除非有明显的低血钾，不应合用保钾利尿剂。ACEI的不良反应（4）(6)皮疹：用ACEI的患者皮疹发生率约为1％～5％，captopril发生皮疹者较多见，而且与其剂量有关。剂量<150mg/d时，发生率明显减少。Captopril和其他的ACEI之间可能有交义反应。皮疹多在用药1个月内出现，持续数小时或数日不等，一般不影响继续使用ACEI。(7)味觉障碍：表现为味觉丧失，金属味觉、甜昧或味觉失真。用Captopril者发生率明显高于其他的ACEI，而且与Captopril的剂量有关。其他的ACEI也都有可能导致味觉障碍。ACEI引起的味觉障碍一般是可逆的，可自行恢复。ACEI的不良反应（5）(8)血液学的改受：ACEI有时可使血红蛋白浓度和红细胞压积下降，但临床意义不大。少数患者在用大剂量的Captopril时可引起白细胞减少或粒细胞缺乏症。合并有胶原病、自身免疫性疾病及使用免疫抑制剂者较易发生。(9)肝损害：肝脏毒性是ACEI罕见的严重副作用。所有的ACEI都有可能产生肝毒性。主要表现为胆汁淤积，停药后一般可恢复。ACEI的不良反应（6）(10)致畸作用：ACEI可致胎儿畸形，但多发生在妊娠晚期。可导致胎儿低血压、羊水过少、新生儿贫血、肾脏损害、肺组织发育不良、枕骨畸形甚至胎儿死亡。故对妊娠或计划妊娠的妇女，应尽量避免使用ACEI。ACEI适应证ACEI的适应证为：①高血压伴有左室肥厚；②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗死后及心室重构；④糖尿病伴有微量蛋白尿；⑤高血压病人伴有周围血管病或雷诺现象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；⑥硬皮病高血压危象、⑦透析抵抗肾性高血压。ACEI被推荐作为高血压合并糖尿病或有糖尿病家族史、糖尿病肾病、糖耐量轻微损害、高脂血症、左心室功能衰竭、痛风或有痛风家族史、周围血管病、高肾素性高血压、收缩期高血压、动脉顺应性差、左室肥厚、MI后防止左室重构、为维持正常代谢状态及为改善病人生活质量(智力、性功能、运动耐力等)、低钠摄入或低肾素性高血压伴低钠饮食时的首选用药。ACEI禁忌证高钾血症、主动脉狭窄、肾性高血压(双肾动脉狭窄、单肾动脉狭窄伴另一侧肾切除)、肾功能衰竭(血肌酐>265μml／L或3mg／dl)、严重阻塞性心肌病、妊娠患者禁用。妊娠高血压绝对禁用ACEI，因可影响胚胎发育，使胎儿宫内生长迟缓、羊水过少、新生儿肾衰及胎儿畸形。ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少、重度主动脉、二尖瓣狭窄、限制性心包炎，心绞痛、重度充血性心衰(NYHAⅣ级)、有血管杂音的老年吸烟者、服用非甾体抗炎药的肾功能不全者、慢性咳嗽、育龄妇女。原因不明的肾功能衰竭病人使用ACEI要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄者应用ACEI可促使急性肾功能衰竭。此外，黑种人不宜使用ACEI。ARB降压作用的机制ARB降压机制包括：①抑制ATⅡ介导的血管收缩，降低外周阻力。②通过直接抑制ATⅡ介导的肾小管钠吸收和(或)间接抑制ATⅡ介导的醛固酮释放而抑制钠的吸收。③通过压力感受器反射抑制中枢的RAS，促进压力感受器的敏感性。④通过拮抗ATⅡ对血管交感神经的刺激作用而抑制中枢及外周神经系统。⑤抑制ATⅡ介导的血管重塑(增生及肥厚)。ARB对靶器官的保护作用（1）组织ATⅡ可促进蛋白质合成，直接参加与心肌、血管壁及肾脏结构的改变，引起高血压的器官损害。局部ATⅡ的作用主要是通过AT1受体介导的，ARB能逆转局部ATⅡ的主要作用，因而对器官有保护作用。ARB对靶器官的保护作用（2）(一)血管的保护作用动物试验证实，ARB有血管结构异常的逆转作用，能使血管扩张，改善血管内皮功能，抑制ATⅡ引起的细胞内Ca2+增加，抑制DNA和蛋白质合成的增加及细胞肥大，从而改善了血管壁的结构与功能。近来也有研究ARB在血管成型术后防治的报道，用ARB，在损伤颈动脉的大鼠再狭窄模型中，可经阻止损伤后早期基因表达，有效地抑制内膜增厚和细胞处间质的形成。ARB对靶器官的保护作用（3）（二）左心室肥厚(LVH)由于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可阻断ATⅡ，尤其是可阻断心肌产生的ATⅡ的作用，因而有明确的逆转左室肥厚的作用。其逆转左室肥厚和抗血管重塑等作用都与ACEI相似或是更强。LIFE试验证实氯沙坦的高度选择性AT1受体拮抗作用，对逆转左室肥厚特别有效。1999年德国报道的在69名患者中进行的对比缬沙坦80～160mg，每日一次与阿替洛尔50~100mg，每日一次，治疗8个月对于左室肥厚的影响的研究表明：阿替洛尔组血压由160／103mmHg降至147／92mmHg(P=0.0001)，左室肥厚指数由127g／m2降至117g／m2；缬沙坦组血压由163／101mmHg降至146／90mmHg(P=0.0001)，左室肥厚指数由127g／m2降至106g／m2。长期缬沙坦治疗可显著降低原发性高血压的左室肥厚指数。ARB对靶器官的保护作用（4）(四)肾脏的保护作用AＴⅡ对人球、出球小动脉均有收缩作用，特别是选择性地收缩出球小动脉，使肾小球毛细血管内压力增高，并能导致肾小球硬化及肾小管结构的改变。ARB能直接拮抗ATⅡ对肾脏的不利作用，选择性扩张出球小动脉，改善肾血流动力学，增加有效的肾血流量，降低肾小球毛细血管内的压力，保存肾小球滤过率，减少蛋白尿，从而达到对肾脏的保护作用，减慢肾功能不全的进程，也可使肾脏排钠增加，减轻钠、水的潴留。氯沙坦还能减少伴有糖尿病或肾功能正常的高血压患者的蛋白尿，并有促使尿酸排泄的作用。ARB对靶器官的保护作用（5）(五)脑血管的保护作用动物试验显示了ARB对脑血管的保护作用。在自发性高血压大鼠易卒中的模型中，给予Losartan30mg／(kg·d)，能明显推迟重度高血压的发生并预防脑卒中。当给予10mg／(k·d)时虽仅有轻度或不明显的降压作用，但仍能预防脑卒中的发生与死亡，并减少或抑制脑血管纤维素样坏死的形成。ARB对脑血管的保护作用不依赖血压控制而独立存在，可能与抑制ATⅡ的致血管纤维素样坏死和动脉壁的增厚有关。ARB对靶器官的保护作用（6）ARB可增加血细胞变形能力和血浆黏度。2000年新西兰报道了在29名肾实质性疾病和高血压患者进行的氯沙坦和依那普利对比试验。患者随机分为氯沙坦组(50～lOOmg／d)和依那普利组(2.5～10mg／d)。经治疗两组的血细胞变形能力均有所增加。氯沙坦组由于血细胞变形能力增加伴有平均血浆黏度的增加(P<0.O1)，故无全血黏度的降低。而依那普利组则有轻微无统计学差异的全血黏度的降低(P=0.06)。氯沙坦增加血细胞变形能力和血浆黏度的机制不详。可能是氯沙坦和依那普利改变了阳离子的转运系统和／或药物代谢物的保护抗氧化特性，改善了细胞的血液流变学。ARB疗效已有氯沙坦钾／双氢氯噻嗪联合剂型对重度高血压患者的安全性及疗效观察试验和新药氯沙坦与安慰剂和依那普利治疗原发性高血压的疗效和安全性的对比研究等随机试验证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可显著降低高血压患者的血压，降压效果与ACEI(卡托普利、依那普利)、阿替洛尔、非洛地平相当。对轻中度高血压的降压幅度氯沙坦50～l00mg/d与缬沙坦80～l60mg/d等同于β受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂(控释硝苯地平及氨氯地平)和ACEI如依那普利。氯沙坦与缬沙坦降压效果也相似。ARB副作用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂耐受性好，安全可靠，而无明显ACEI类药物具有的副作用，特别是少有咳嗽的副作用。少数患者用药后可出现轻微头痛、头晕，发生率4％。干咳发生率与安慰剂相仿为3％，比ACEI显著减少；头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。ARB禁忌证禁用对象与ACEI同。如：妊娠合并高血压(因有致畸及胎儿致病危险)、高血压合并高钾血症、严重阻塞性心肌病、双肾动脉狭窄或严重肾功能衰竭、血肌酐大于265.2μmol／L和肾小球滤过率进行性下降者。建议也慎用于重度主动脉及二尖瓣狭窄、限制性心包炎、心绞痛、重度充血性心衰(NYHA4级)、有血管杂音的老年吸烟者、服用非甾体抗炎药的肾功不全者、慢性咳嗽、育龄妇女和原因不明的肾功能衰竭病人。JNC7各种降压药物强制性适应症推荐药物强制性利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮临床试验依据适应症拮抗剂心力衰竭●●●●●MERIT-HF；CIBIS；AIRECOPERNICUS；心肌梗死●●●BHAT；SAVE；后EPHESUS冠心病高●●●●HOPE；ALLHAT；危因素CONVINCE糖尿病●●●●●UKPDS；ALLHAT慢性肾病●●RENALL；IDNT；PEIN；AASK预防中风●●PROGRESS复发ACEI的第1个强制性适应症—心力衰竭心力衰竭显然是ACEI的1个强适应证，因为ACEI已被证明是心力衰竭治疗的基石。到目前为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括CONSENSUS，SOLVD，V-HeFTⅡ等)，共有8308名心力衰竭(各种原因)患者。这39项试验的荟萃 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果表明，对于轻、中、重度心力衰竭患者ACEI均能有效改善临床症状，使总死亡率平均下降24％，因心力衰竭住院或死亡下降35％。这些循证医学的证据奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。ACEI的第2个强制性适应症—心肌梗死后著名的SAVE、AIRE和TRACE试验证实了ACEI治疗对心肌梗死后患者的显著益处：这三个临床试验的结果表明，心肌梗死后3~16天开始应用ACEI治疗，可使死亡率分别下降19％、27％和24％。2000年发表于《Lancet》的一项荟萃分析也表明，ACEI可使合并心衰的心肌梗死患者死亡率下降26％，因心衰再次住院降低27％，再梗死降低20％。基于循证医学的证据，美国AHA／ACC2001年冠心病预防指南指出，所有心肌梗塞后的病人都应该使用ACEI，同时考虑将ACEI用于所有冠心病和外周血管病患者。ACEI的第3个强制性适应症—冠心病高危因素美国心脏病协会(AHA)和美国国家胆固醇教育计划第三次报告(ATPⅢ）强调的冠心病高危因素包括：高血压、高胆固醇或高LDL-C、低HDL—C、高血糖、吸烟、早发冠心病家族史和年龄。JNC7强力推荐将ACEI作为存在冠心病高危因素患者的治疗用药。2000年发表于《Lancet》的一项著名的荟萃分析荟萃分析了15项临床试验，而针对ACEI对冠心病的益处，该研究综合分析了4项临床试验(HOPE、PARTⅡ、QUIET、SCAT)，包括了12124例患者，结果表明，与安慰剂相比，ACEI可使冠心病发生危险平均下降20％。ACEI的第4个强制性适应症—糖尿病糖尿病领域的里程碑研究—UKPDS研究的结果表明，对于糖尿病合并高血压的患者，应用ACEI严格控制血压(<150／85mmHg)可以使糖尿病相关死亡减少32％。HOPE试验表明，ACEI使糖尿病亚组的心梗、中风和心血管死亡联合终点以及所有原因死亡分别下降了25％和37％，P值具有显著的统计学意义；而ABCD、CAPPP和FACET的荟萃分析也表明，在糖尿病患者中，与CCB、β受体阻滞剂、利尿剂相比，ACEI可使急性心肌梗死减少63％，心血管事件减少51％，总死亡减少43％。因为已有大量循证医学证据证明：ACEI对糖尿病患者有益，所以美国糖尿病协会(ADA)在其糖尿病高血压治疗建议中将ACEI列为高血压伴糖尿病患者的首选用药。ACEI的第5个强制性适应症—慢性肾脏病AIPRI研究发表千1996年，如将该研究的入选人群按肌酐清除率分为>45ml／min组和≤45ml／min组，按24小时尿蛋白分为≤1克组，＞1而＜3克组和＞3克组，则可以看到，贝那普利组的相对危险(指终末期肾病，需要透析，肾移植或因为肾病死亡)均有显著下降(下降31％~71％)。AIPRI研究证明，贝那普利明显延缓肾功能不全的进展。AASK研究比较了ACEI、CCB和β受体阻滞剂对肾病患者的影响，可以看出对于没有肾脏损害的患者，ACEI与CCB相比可使临床终点事件的相对危险降低38％(P＜0.05)，与β阻滞剂相比降低22％(P＜0.05)；如果已经有了肾脏损害，则与CCB相比ACEI可使临床终点事件的相对危险降低46％。ACEI的第6个强制性适应症—预防中风复发PROGRESS研究的结果表明，ACEI可使中风总的复发率减少28％。另外，ACEI组各种类型的中风(包括致死性／致残性中风、其他中风、未知类型中风等)发生均有显著下降(下降18％~50％)，各种疾病(糖尿病、脑梗塞等)患者的中风也都有显著下降(下降27％48％)。ARB的强制性适应症—力衰竭ELITEⅡ表明氯沙坦组的绝对死亡人数比ACEI组多，因此研究者的结论是心衰患者应该首选ACEI；但Val-HeFT证实缬沙坦与ACEI合用与单用ACEI相比可使心衰患者的病死率及病残率联合终点下降13.3％，因此，ACEI不能耐受时，可以用ARB替代。ARB的强制性适应症—糖尿病MARVAL研究表明缬沙坦与CCB(氨氯地平)相比可以减少糖尿病患者的微量蛋白尿，廷缓显性糖尿病肾病的进程。ARB的强制性适应症—慢性肾脏疾病RENNAL试验证实ARB对肾病患者有益，ARB组与安慰剂组相比主要终点(血肌酐加倍、终末期肾病与死亡的复合终点)下降了16.l％。**可编辑