腰椎间盘病的人工椎间盘置换23例报告

腰椎间盘病的人工椎间盘置换23例报告 作者:毛宾尧～应忠追～胡裕桐～李新春～司全明 【关键词】 腰椎间盘病 摘要:,目的,探讨人工椎间盘臵换治疗腰椎间盘病的疗效。,方法,对23例24节段腰椎间盘病～采用人工椎间盘臵换～其中男13例,14节段,～女10例;平均年龄452岁～累及L1、2 1例～L4、55例～L5S117例。以椎间盘突出症为主的椎间盘病19例～骶椎类肿瘤1例～因原椎节段椎间盘摘除术后6~85 a复发3例。,结果,23例平均随访42 a～患椎伸68?、屈67?～左右旋转17?～比术前患椎活动度伸41?、屈47?～旋转68?～有明显进步,P,005,。结合患者的满意度和JOA评价～疗效优,31~40,21例～良,21~30,1例～可,16~20,1例～无失败,,16,～优良率962%。,结论,人工椎间盘臵换术是替代腰椎间融合术和治疗腰椎间盘病的有效方法。 关键词:腰椎间盘病,人工椎间盘,臵换 Abstract:,Objective,To evaluate clinical treatment outcome for lumbar disc disorders with total disc replacement(TDR,,Method,Tweentythree cases (24 levels,of lumbar disc disorders,13 males and 10 females were treated with SB ?Charité artificial disc arthroplastyThe age was 38~61 years,with the average of 452The involvement levels were L1、 2one patient,L4、5 five,L5S1 seventeen19 cases with lumbar disc disorder and lumbar disc henia mainly,one with bone liketumor on 1st sacrum,three had a relapse with the same level of lumbar disc hernia 6~85 years after operation,Result,Twentythree cases were followed up from two to six years,with the average period of 42 yearsThe degree of the motion of spinal levels through radiograph including in extension 61,flexion 67,rotation 17,which were better than the range of motion before operation (P,005,The high of intervertebral space was raised from 57mm to 89mmAccording to JOA and authors evaluation system for the spinal levels,21 cases were rated as being excellent (31~40,,one good(21~30,and one poor(16~20,～no fair (,16,The total rate of being excellent and good was 962%,Conclusion,It is an effective method of the lumbar TDR(LTDR, which would attend to the lumbar intervertebral bodys fusion and treatment of the lumbar disc disorders with lumbar disc hernia mainly Key words:Lumbar disc,disorder;Artificial disc, Arthroplasty 腰椎间盘病变包括外伤或退变引起的椎间盘突出症、主椎管狭窄、黄韧带骨化、脊柱不稳和邻椎肿瘤引起的椎间盘改变等导致腰腿痛。通常以摘除突出髓核、扩大椎管甚至椎间融合等传统治疗。但术后经数年所引起的晚期并发症～如复发、脊椎不稳、顽固性腰痛、邻椎加速退变等。自1998~2004年4月～施行人工椎间盘臵换治疗腰椎间盘病23例,24节段,～经平均42 a观察疗效满意。 1临床资料 本组23例24节段中～男13例,14节段,～女10例,年龄38~61岁～平均452岁。罹患L1、2椎间盘突出压迫腰膨大段脊髓,MRI 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ,者1例～L4、5椎间盘突出症为主的椎间盘病者5例～L5S1椎间盘突出症为主的椎间盘病者16例～S1左侧骨肿瘤切除后植骨重建1例,图1,。其中椎间盘有休摩结节4例4节段、膨出改变6例6节段、后纵韧带骨化3例3节段、腰椎管狭窄,中矢径,12mm,4例～脊柱不稳1例,L4、5,～椎间盘突出症髓核摘除后6~85 a原节段复发3例,图2,。本组术前无小关节明显肥大增生、严重滑脱和椎管严重狭窄病例。 本组采用德制Charite SB ?型人工椎间盘假体～上、下终板 的骨接触面均微孔和HA喷涂处理～中间有标志金属丝的高分子聚乙烯滑动核～其两面中间半球凸起～适嵌入上、下金属终板的球窝内。 图1S1肿瘤,左侧半,切除植骨后行人工椎间盘臵换5 a 3个月1a侧位1b正位图28 a前行腰椎间盘突出髓核摘除～复发后行人工椎间盘臵换3 a11个月,略, 11病例选择 中年患者～有1 a以上的椎间盘病变史～有严重腰痛或腰腿痛～或骶骨肿瘤切除后可重建稳定者。椎间隙高度5 mm以上～或即使不足5 mm～预估术中可以牵开椎间隙达6~8 mm者。严重椎管狭窄和严重,?度以上,脊椎滑脱、感染、椎体缺损难以骨性稳定重建者～不适于施行本术。 2手术方法 术前按肠道手术准备3 d～术前夜服泻剂。在全麻下施术。取左侧脐下腹直肌切口显露L4、5和L5S1间隙～脐上下各1/2腹直肌切口显露L3、4间隙～脐下低位腹直肌切口或腹直肌旁切口显露L5S1间隙。经腹膜外显露下段腰椎。以L5S1椎间盘为例。向右侧推开腹脏～用4只特制显露板,Holmann,～保护并牵开下腔静脉与腹主动脉、 髂总动脉等血管。显露靶椎间盘。参照X线片或术中X线透照确认手术节段后～必要时缝扎横贯椎体外侧的腰静脉和骶血管～用电刀“凵”形切开L5S1椎间盘前方纤维环～向上翻转～用缝合线缝结暂作固定～用髓核钳、特制刮匙～清除纤维环内胶原、髓核和上、下终板软骨和薄层软骨下骨约2~3 mm厚软骨下骨～以撑开钳撑大椎间隙～明视下清除椎间盘后方组织～钳除突出髓核～保护后纵韧带～必要时清除骨化的后纵韧带～再次撑开椎间隙测量～并试放终板假体试模～选定假体倾度规格适宜型号,5?或7?假体,。于两金属终板试模间用测高器测得椎间滑动核高度～选择适当高度滑动核插入终板假体间。冲洗清理椎间创腔～将夹有金属终板的终板把持器由前向后塞入椎间隙～撤除椎间撑开钳～外周不超过椎体边缘～撑开把持器～终板假体分别贴于椎体切骨面～再次测定两终板假体间隙高度～依撑开间隙塞入适当高度的滑动核～至其上下凸面适嵌入终板假体的球窝内。撤除把持器～用钳子拨动滑动核外周可见旋转～证明滑动核纳入终板假体球窝内。前瓣纤维环复位缝合2~4针。清理物械无误～臵引流管缝合创腔。术后腹带包扎。24~48 h后拔管～2~4 d拔导尿管～抗生素应用5~7 d。 3随访和结果 本组23例经2~6 a 4个月随访～其中3例随访6 a～5例5 a～4例4 a～6例3 a～5例2 a～平均随访42 a。患椎术前活动度:X线摄片测量～屈57?~9?～平均47?～伸0?~7?～平均41?,侧弯 8?~11?～平均63?～旋转0?~20?～平均61?,术后臵换椎活动度:屈45?~11?～平均67?～伸4?~85?～平均61?～侧弯5?~12?～平均72?。左右旋转5?~26?～平均17?。椎间隙高度:术前4~66 mm～平均57 mm,术后椎间高度8~11 mm～升高幅度在23~87 mm～平均58 mm。效果按优:无痛～臵换椎活动度屈伸在60?和60?以上～患者满意～本组21例,良:无痛～臵换椎活动度屈伸在57?~69?～伸27?~57?者～患者基本满意～本组1例,可:屈伸活动度达到良级～但有时痛～止痛剂有效～患者欠满意～1例。无失败病例。按JOA评价:优,31~40,21例～良,21~30,1例～可,16~20,1例～失败,,16,无。优良率为962%。1例可者系L4不稳伴马尾神经痛和麻痹～患者坚持要求行人工椎间盘臵换术～术后脊椎屈伸度改善～但有时仍有骶腰痛～但无放射痛和麻木。1例良者系L1、2椎间盘突出髓核压迫脊髓～双下肢麻木～侧前方入路经侧方植入人工椎间盘成为纵臵假体～但术后无疼痛和下肢麻痛异常。 31并发症 有时腰痛～系L4不稳病例～假体后方部分陷入椎体1例～术中骶血管损伤出血4 800ml 1例。本组无死亡、感染、交感神经损伤。 4讨论 脊柱单纯髓核摘除的力学失调引起的反应～使邻椎加速退变和渐进性功能受限～可发生:,1,腰背发板、酸痛到顽固性腰背痛,,2,脊椎不稳,,3,滑脱,,4,复发等。在118例髓核摘除经3~15 a随访的患者中～30例下腰椎顽固性痛～9例椎管狭窄～8例腰椎不稳～8例滑脱„1?。笔者10 a 243例腰椎间盘突出症髓核摘除～通过6~85 a随访～原节段复发突出者7例～椎管狭窄9例～不稳定4例～不明原因腰痛7例～这些并发症占243例的111%。因此～对传统的髓核摘除术不能不作进一步思考。Rapp,2000,,Kotani,2000,和Kadoya,2001,等3篇报告认为腰人工椎间盘假体 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 几经改进～其中Charité SB ?型假体经欧洲、澳洲和美国应用～已获得5、8和10~15 a随访～优良率在86%~971%„2~5?。而椎间融合虽然换取了无痛脊椎～但邻椎加速退变、活动受限和有时融合失败,178%,～成为研究人工椎间盘历经40 a不衰的主要动力„4、5?。Charité SB从?型改进到现时的?型～具备上、下金属终板～每侧有6枚椎刺剌入骨内获得即时稳定～骨接面微孔化和HA表面喷涂诱导骨长入。Hallab(2003,和McAfee(2003,等研究证明骨长入微孔的比率为355%~588%～平均479%„6、7?。而两终板假体间为高分子聚乙烯和钛丝标志线的滑动核～其高度从75mm到115 mm 5种规格～而为适应L5S1间隙的倾角～假体有0?、5?、7?和9? 4种可供选择～植入体内后～可有旋转、屈伸、侧屈运动～适应了人体脊椎的有限运动要求„10、11?～故本术既保留椎节段活动～又恢复椎间高度～对避免后柱迅速退变所带来的一系列问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 是有益的„5、8、9?。 41适应证探讨 一般认为单节段或多节段退行性椎间盘病变所致的脊柱节段不稳为良好适应证„3、8~10?。轻度脊柱滑脱、邻近融合节段明显退变、椎间盘突出切除后腰背痛综合征、孤立性椎间盘吸收综合征等为相对适应证„1、5、8、9?。Zeegers认为腰背痛明显重于大腿放射痛～腰部活动受限～接受1 a以上规范治疗者～适于采用本术式„11?。作者认为腰椎间盘病变～或髓核摘除后复发者～邻椎因某些病变切除后重建者～均适于本法。单纯腰椎间盘突出症～并非最佳适应证～须防止施术过度、过滥„3、6、10、11?。 42疗效和潜在并发症 近年有许多报告认为改进以后的人工椎间盘假体臵换的良好疗效～乃人们对脊柱的稳定、运动和运动力学的追求～Zeegers,2002,21例、Ligan(2004,205例和Lemaire(2002,100例报告,8,～术后随访8~15 a的疗效稳定～优良率在89%~96%～认为是替代脊柱融合和治疗椎间盘病的重要方法。笔者认为手术本身有一定风险～可发生血管损伤大出血、交感神经损害、性欲减退、腹脏损伤、异位骨化、神经根性麻痹及假体滑脱、下沉、磨损等并发症或潜在并发症„2、3、8~10?。尤于在手术初期较陡学习曲线过程中较易发生～须予防范„10、 11?。本文报告观察时间较短～这类假体和治疗还会不断完善～在临 床实践中仍须深入观察。 参考文献: „1?Diwan AD,Pavalaneni HK,Khan SN.Current concepts in intervertebral disk resoration,J,.Orthopedic Clinics of North America,2000,31:464470. „2?Rapp SM.Trials of SB Charite disc prosthesis commence,J,.Orthop Today,2000,20(5,:1216. „3?Kotani Y,Abumik,shikinamiy,et al.Artificial intervertebral disc replacement using bioactive threedimensional fabric:design,development,and preliminary animal study,J,.Spine,2002,27:929935. „8?Bao QiBin,Yuan HA.Artificial disc technology,J,.Neurosurg Focus,2000,9(4,:17. „4?Kadoya K,kotaniy,Abumi K.Biomechanical and morphologic evaluation of a threedimensional fabric sheep artificial intervertebral disc:In Vitro and in Vivo analysis,J,.Spine,2001,26:15621569. „5?Dooris AP,Toel VR,Grosland NM,et al.Loadsharing between anterior and posterior elements in a lumbar motion segment implanted with an artificial disc ,J,.Spine,2001,26:122129. „6?Hallab N,Link HD,MaAfee.Biomaterial optimization in total disc arthroplasty,J,.Spine,2003,28:139152. „7?McAfee PC,Cunningham BW,Orbegoso CM,et al.Analysis of porous ingrowth in intervertebral disc prostheses,J,.Spine,2003,28:332340. „8?Lemaire JP.SB Charit ? intervertebral disk prosthesis biomechanical,clinical and radiological correlations with a serie of 100 case over 10 years followup,J,.RACHIS,2002,14:272285. „9?Marnay T.Lumbar disc replacement 1~11 years results with Prodisc,J,.Eur Spine J,11(suppll,,2002,1923. „10?Eijkelkamp MF,Van Donkelaar CC,Veldhuizen AG,et al.Requirements for an artificial intervertebral disc,J,.Int J Artif Organs,2001,24:311321. „11?Zeegers WB,Bohnen LM,Laaper M.Artificial disc replacement with the modular type SB Charite?,J,.Eur Spine J,1999,8:210217.