新生儿黄疸
科室：新生儿科
主讲人：卓元伟
目录
一、定义
二、病因及分类
三、临床
表
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现及诊断
四、治疗及护理
五、健康宣教
病历资料
患儿：王丽萍之子，足月儿，住院号：1705958，因发现皮肤黄染7天于2017-6-18日10：45分入院。入院时T36.6℃，P130次/分，R45次/分，WT3.2Kg，神清，反应好，发育正常，营养良好，气平，无呻吟，哭声有力，面色正常，面部去干四肢皮肤中度黄染，颜面皮肤见少许斑丘，肛周稍红，四肢活动好，四肢暖，四肢肌张力正常，握持反射正常，无大理石头花纹。
病历资料
现病史：患儿系G1P1，孕39+1周，否认早破水，顺产出生2017.6.07 08:11，
APGAR评分1、5、10分钟评分不详，否认窒息，否认脐带，胎盘，羊水异常，产重3.35kg，7天前发生患儿皮肤黄染，呈明黄色，未治疗，3天前经皮胆红素测定约20mg/dl，生后无尖叫抽搐，无嗜睡，惊厥及吃奶少，无发热无白大便史，无胡豆黄家族史，遂以“新生儿高胆红素血症”收入儿科，大便正常，小便偏黄色。
出生史：母孕32周发现胆汁淤积增高，住院治疗半月，治愈出院。
喂养史：生后母乳喂养。
既往史: 无挑马牙及锁口史，已接种乙肝疫苗及卡介苗
辅助检查：入院查血常规白细胞数目：11.46/L，中性粒细胞百分比：25.7%，淋巴细胞百分比：63.3%，红细胞数目:4.14/L，血红蛋白浓度：144g/L，血小板数目：525/L，ABO血型：O型，RH（D）血型：阳性（+）；总胆红素：371，2umol/L，直接胆红素:345.8umol/L，总蛋白:49.4g/L，白蛋白：31.1g/L，球蛋白:18.3g/L，超敏C反应蛋白:0.34mg/L，G6-PD及抗人球蛋白试验阴性。
新生儿黄疸的定义
新生儿血中胆红素（大部分未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤或其他器官黄染的现象称为黄疸。
其病因复杂，有生理性和病理性之分。
部分过高的未结合胆红素血症可导致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。
病因
新生儿胆红素代谢特点
（一）胆红素生成较多：
1、红细胞相对较多且破坏也多。
2、红细胞寿命比成人短，形成胆红素的周期缩短
3、其他来源的胆红素生成较多
（二）转运胆红素的能力不足
1、早产儿体内白蛋白含量相对低
2、尤其体内酸中毒影响白蛋白与胆红素结合减少。
病因
（三）肝功能不成熟
新生儿肝细胞对胆红素摄取能力差，并对肝内葡萄糖醛酸转换酶活力不足，是间接胆红素与葡萄糖醛酸结合成为直接胆红素从胆道排除能力差，加之新生儿排泄胆红素的能力缺陷，易致胆汁淤积。
（四）肠肝循环不完善
新生儿出生时正常的倡导菌群未建立，不能将进入肠道的胆红素转化为尿胆原和粪胆原，间接胆红素易被肠壁吸收而致冲吸收增加。
因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，极易发生黄疸。
新生儿黄疸分类
生理性黄疸
病理新黄疸
生理性黄疸
特点
1、一般情况良好
2、足月儿生后2-3天出现黄疸，与4-5天达到高峰5，新生儿在7-14天内消退，早产儿可延迟至3-4周。
3、每日血清胆红素升高
2周，早产儿>4周。
4、黄疸退而复现
5、血清结合胆红素>26umol/L(1.5mg/dI)
病理性黄疸的分类
临床上分为非感染性与感染两类性
一、非感染性
1、新生儿溶血病：指母婴血型不合引起的新生儿免疫性溶血，常引起严重的病理性黄疸，一般ABO血型不合最常见，其次为RH血型不合
2、胆道闭锁：因宫内感染引起进行性胆管炎，胆管纤维化等，导致胆汁排泄不畅
3、母乳性黄疸
4、其他：遗传性疾病或药物性黄疸：如半乳糖血症、球形红细胞增多症等，药物性黄疸由维生素K3、新生霉素等引起
二、感染性
1、新生儿肝炎：这些病原体均可使肝功能受损，而致肝酶抑制、胆红素代谢障碍‘毛细血管胆汁淤滞’胆红素排泄受阻等。
2、新生儿败血症：其原因是由于细胞毒素加快红细胞破坏及损伤肝功能所致。
临床表现
患儿一般多现为精神差，皮肤发黄发亮，吃奶差，棕色尿液，不同类型的黄疸有相应的症状和特征。
新生儿溶血病：可表现严重贫血、心力衰竭、全身水肿，可发生肝脾大及黄疸等症状，如治疗不及时，容易出现胆红素脑病。
胆道闭锁：出生后两周开始出现黄疸并进行性加重，大便颜色由浅黄变为白色，肝进行性肿大，肝功能受损，结合胆红素增高，三月后可逐渐发展为肝硬化。
母乳性黄疸：一般于母乳喂养后4-5天出现黄疸，4-12周可降至正常，小儿一般状态良好，停止喂母乳后24-72小时黄疸可降至正常。
其他：遗传性疾病黄疸持续时间长，可伴有贫血，药物性则与用药有关，新生儿败血症，除了有败血症症状外，重者可出现并发症及后遗症，如胆红素脑病，听力下降，智力下降等。
诊断
一、病史
（一）、黄疸出现的时间
1、24小时内出现因考虑为新生儿溶血病和宫内感染
2、2-3天出现，生理性黄疸多见
3、4-7天出现，败血症、母乳性黄疸
4、7天后，败血症、肺炎、胆道闭锁、母乳性黄疸均可考虑
（二）、黄疸进展情况：新生儿溶血症最快，其次是败血症，肝炎及胆道闭锁
（三）、粪便及尿的颜色：粪浅尿深提示肝炎或胆道闭锁
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诊断
（四）、家族史：有蚕豆病者应考虑为G6PD缺陷病。
（五）、妊娠史生产史：胎膜早破，产程延长提示感染，临床前母亲用药史。
二、查体
1、黄疸分布情况：仅面部躯干黄疸多为生理性黄疸；若四肢及手足心均出现黄疸常表示血清胆红素已大于255umol/L，多为病理性黄疸。
2、黄疸的颜色：黄疸鲜明有光泽呈橘黄色或金黄色应考虑为未结合胆红素为主，若黄疸为暗黄色带有暗绿色应考虑为结合胆红素为主。
3、注意是否有神经系统的症状。
4、出现全身水肿儿，为RH溶血症，提示预后差。
新生儿黄疸的并发症
主要是新生儿胆红素脑病
新生儿胆红素脑病是由于未结合胆红素在脑细胞的沉积所导致神经系统的中毒性病变。
本病是新生儿黄疸最严重的并发症。临床上常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，如不及时抢救，约50%-75%患儿死于急性期，幸存者约75%-90%常留下手足徐动症、听力下降、智力落后、眼球运动障碍神经系统后遗症。
新生儿胆红素脑病典型临床表现
分期 表现 持续时间
警告期 反应低下，肌张力下降，吸吮力弱 0.5-1.5天
痉挛期 肌张力增强，发热、抽搐、呼吸不
规则
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0.5-1.5天
恢复期 肌张力恢复，体温正常，抽搐减少 2周
后遗症期 听力下降，眼球运动障碍，手足徐动，牙釉质发育不良，智力落后 终身
新生儿黄疸的治疗
1、光照疗法（光疗）
2、药物疗法
3、换血疗法
4、其他：早开奶、保肝治疗、控制感染、支持疗法
光照疗法（光疗）
机理：在光疗作用下将有毒的脂溶性未结合胆红素转化为一种无毒、水溶性的异构体，而不需与葡萄糖醛酸结合，能从胆汁或者尿液中排出
光源：最好是波长为427-475nm蓝光照射，也可选择白光或者绿光。光亮度以160-320W为宜，双面光优于单面光，灯管与患儿的距离为20-25cm。
注意事项：光照时，婴儿两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损：除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露，持续时间1-4天，因光疗不显性失水增加，维生素B2破坏加速，故因适量补充；也可能出现发热、腹泻、皮疹等副作用。如出现肝脏增大，血清结合胆红素增加（>68.4umol/L），皮肤呈青铜色，宜停止光疗，光疗停止后青铜症将自行消退。
药物治疗
1.血清白蛋白：可白蛋白1g/kg，以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生
2、纠正酸中毒：应用5%的碳酸氢钠3-5ml/kg，有利于胆红素与血清白蛋白结合。
3、肝酶诱导剂：常用苯巴比妥5mg/（kg.d）分2次口服，共4-6d，或尼可刹米100mg/（kg.d）
4、其他治疗：及时纠正缺氧，防止低血糖，低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物。
换血疗法
1.指征 符合下列条件之一者即应进行：
（1）产前明确诊断，出生时的血红蛋白低于120g/l，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。
（2）生后12h内胆红素上升每小时>12umol/L(0.75mg/100ml),或已达到342umol/L(20mg/100ml),者
（3）早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症等时，指征应放宽
换血疗法
2、
方法
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对RH不合溶血症，应选用RH系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血，或用抗A、抗B校价不高的O型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应。换血量为150-180ml/kg(约为婴儿全血量的2倍)，一般经脐静脉插入导管置换。
母乳性黄疸的治疗
母乳性黄疸分为早发型（母乳喂养性黄疸）和晚发型（母乳性黄疸）
（1）早发型母乳性黄疸的预防和处理：a鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。b监测胆红素浓度。c血清胆红素达到光疗指针时可光疗。
（2）晚发型母乳性黄疸血清胆红素<257umol/L(<15mg/dL)不需停母乳；>257umol/L时暂停母乳3天，在停母乳期间，母亲需定时挤奶。>342umol/L(>20mg/dL)时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。
新生儿黄疸的护理
一、一般护理
1、维持患儿舒适体位，减少哭啼，避免耗氧增加。
2、严密观察病情进展，遵医嘱采取各种治疗护理措施促进黄疸尽早消退，预防胆红素脑病的发生
（1）密切观察病情，详细记录黄疸进展情况
（2）观察神经系统症状如有反应差、嗜睡、厌食、尖叫，双眼凝视，肌张力改变甚至角弓反张、抽搐等临床症状，应立即
报告
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医生，协助处理。
（3）观察胎便排出的时间及次数，注意大便颜色
新生儿黄疸的护理
（4）、监测生命体征
（5）、补液管理
（6）、处理感染灶：观察皮肤有无破损及感染灶脐部是否有分泌物，如有异常及时处理。
3、保证液体入量
（1）、评估排泄情况，监测大小便的次数及量
（2）、遵医嘱保证营养供给，注意喂养，保持液体的摄入
（3）、评估患儿体温，囟门、粘膜情况，早期发现脱水症状，保持口腔清洁，做好口腔护理。
（4）遵医嘱静脉补液，保持患儿水电解质平衡
（5）、做好喂养护理
新生儿黄疸的护理
二、光疗的护理
1、评估患儿胆红素水平、高胆红素血症的症状及体重。记录全身情况及光疗开始的时间
2、擦净灯管尘土、预热，水槽内加入适量的水
3、当蓝光箱温达到预设值，湿度55%-65%，患儿沐浴后剪去指甲，用黑色眼罩遮盖双眼，尿布兜住会阴部，男婴注意保护阴囊。将患儿裸体卧于箱中，用深色布帘围在暖箱周围，集中光线，眼罩保持清洁并一用一消毒，防止发生眼炎。
（4）每24小时记录温箱、呼吸、心率、出入量、大小便形状、次数并更换体位，使之得到充分照射，每4小时测量体温，根据体温变化随时调整箱温。
新生儿黄疸的护理
(5)、保证充分的水分及营养供给，防止产生脱水热，还可利尿，有助于胆红素代谢产物的排出。
（6）、光疗期间密切观察患儿一般情况，有无皮疹、腹泻、青铜症等光疗不良反应发生。
（7）、保持患儿臀部皮肤清洁干燥，及时更换尿布，以免皮肤受刺激，蓝光结束后，及时清洁蓝光箱并消毒备用。
（8）、停止光疗后，继续观察患儿黄疸情况
（9）、其他注意事项：定期测定光照强度，一般使用2000h后更换灯管，工作人员在蓝关下保护患儿时应配戴墨镜。
谢谢
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2019/4/4
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