2020-2021年癫痫病临床诊疗指南的解读

癫痫病临床诊治指南的解读复旦大学附属中山医院神经内科张宇浩FamouspeoplewithepilepsyAlexandertheGreatAlfredNobelSirIsaacNewtonAristotleLeonardoDaVinciVincentvanGoghNapoleonBonaparteTheodoreRoosevelt癫痫病临床诊治指南的解读 背景 诊断 分类 诊断原则和方法 鉴别诊断 诊断注意点 药物治疗 背景（一） WHO估计全球约有五千万癫痫患者 我国癫痫终身患病率在4‰～7‰之间，活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万 在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，两个高峰年龄阶段 癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响 背景（二） 各国临床研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，新诊断的癫痫患者，如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%的患者发作是可以控制的，其中60%～70%的患者经2～5年的治疗可以停药 我国存在很大的“治疗缺口”，活动性癫痫患者的“治疗缺口”达63% 癫痫是一种致残率高、病程长、临床反复发作及严重威胁患者的身心健康的疾病 癫痫的诊断（一）癫痫的定义癫痫发作（epilepticseizure）：是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。临床上确实无症状而仅在脑电图上的异常放电者，不称之为癫痫发作癫痫（epilepsy）2005年国际抗癫痫联（ILAE）推荐的定义：是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学等方面的后果 癫痫的诊断（二）癫痫的定义ILAE新的定义具有三要素：1.至少一次癫痫发作（无固定诱因）2.能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变（具有反复发作的倾向）3.相伴随的状态（对躯体、认知、精神心理和社会功能等不良影响）癫痫的诊断（三）癫痫的定义我国专家的理解1.是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具有自限性的异常放电所导致的综合症2.反复发作性、短暂性及刻板性3.每次发作称为癫痫发作，持续存在的癫痫易感性所导致的发复发作称为癫痫 癫痫的诊断（四）癫痫的定义癫痫易感性1.明确的癫痫家族史2.发作间期脑电图有明确的痫样放电3.有确切而不能根除的癫痫病因存在 癫痫的分类（一）二分法主要根据发作的临床表现及脑电图改变来定一.全面性发作（generalizedseizures）1.强直阵挛性发作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）(大发作)2.失神发作（absenceseizure）（小发作）3.强直发作（tonicseizure）4.阵挛发作（clonicseizure） 癫痫的分类（二）5.肌阵挛发作（myoclonicseizure）6.痉挛（spasm）7.失张力发作（tonicseizure）二.部分性发作（partialseizure）1.简单部分性发作（simplepartialseizure,SPS）1）运动性发作Jacksonseizure,Todd`spalsy癫痫的分类（三）2）感觉性发作3）自主神经性发作4）精神性发作2.复杂部分性发作（complexpartialseizure,CPS）3.继发性全面性发作（secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC）癫痫的分类（四）SGTC与GTCS鉴别注意点1.有无“先兆”2.“抽搐”的表现3.“失神”CPS与absenceseizure4.自动症在CPS、absenceseizure及GTCS发作后意识障碍时均可出现5.脑电图各种诱发如过度换气，睡眠剥夺等癫痫的分类（五）4.难以分类的发作因资料不全及所描述的类型尚无法分类。如节律性眼动、咀嚼动作及游泳样动作等5.反射性发作（reflexseizure）指癫痫发作具有特殊的触发因素，每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发（包括视觉、思考、音乐、操作等非病理性因素，可以是单纯的感觉刺激，也可以是复杂的智能活动刺激）癫痫的诊断原则和方法（一）诊断原则（2001年ILAE）发作期症候学发作类型综合症病因损伤 癫痫的诊断原则和方法（二）病史采集病史资料1.发作史（首发年龄、先兆、发作时的详细过程、有过几种类型发作、频率、诱因及是否用AED及疗效）2.出生史3.生长发育史4.热性惊厥史5.家族史6.其他疾病史 癫痫的诊断原则和方法（三）体格检查尤其精神状态、智能、言语及眼底等辅助检查EEG,EMG,CT,MRI,SPECT,PET,MRS,fMRI其他实验室检查血液学检查、尿液检查、脑脊液检查、遗传学检查等癫痫的鉴别诊断晕厥诱因、体位、主要症状、伴随症状、发作时及发作间期脑电图短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状屏气发作器质性疾病引起的发作性症状先心、脑干强直及破伤风等其他多发性抽动症、发作性运动障碍癫痫诊断的注意点是癫痫发作还是非癫痫发作发作性症状并非均视为癫痫发作videoEEG非典型性的癫痫发作误诊为非癫痫发作CPS癫痫发作和非癫痫发作共存“intractableEP”是癫痫还是癫痫发作（2001ILAE）不应诊断为癫痫：良性新生儿惊厥、热性惊厥、反射性发作、酒精戒断性发作、药物或其他化学物质诱发的发作、外伤后即刻或早发性发作、单次或单簇的癫痫发作(除非有再发基础)及极少发生的重复性发作新诊断癫痫第一次单药治疗47％发作完全控制仍有发作者，应重新考虑：癫痫的诊断、病因、依从性第二次单药治疗13％发作完全控制40％慢性癫痫合理联合治疗外科手术治疗癫痫的药物治疗（一）开始治疗的指征诊断明确方可开始使用，如发作性质不明可观察再定特殊情况可以在首次发作后即可考虑开始使用1.并非真正的首次发作2.部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电及有神经系统异常体征等3.虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合症Lennox-Gastaut综合症4.患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可协商后决定 癫痫的药物治疗（二）开始治疗的指征有两次发作，但发作间隔大于1年，需要协商再定有明确的促发因素的发作如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的发射性癫痫等，可去除潜在的因素或诱因，不必用药选药原则根据发作类型和综合征的选药原则1.部分性发作的单药治疗卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奥卡西平2.各种类型的全面性发作的单药治疗丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦 癫痫的药物治疗（三）3.对部分性发作和全面性发作均有效丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦4.所有新型抗癫痫药物均可作为部分性癫痫的添加治疗有些抗痫药可能加重某些发作类型卡马西平及奥卡西平可能加重失神发作、肌阵挛发作、Lennox-Gastaut综合症苯巴比妥是最早用于临床的，也是WHO推荐的发展中国家使用（GTCS）单药治疗原则60～70％的癫痫可用单药控制，优点：1. 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 简单，依从性好2.药物不良反应相对癫痫的药物治疗（四）3.致畸性较联合用药小4.方便对于疗效和不良反应的判断5.无药物之间的相互作用6.减轻经济负担换药指征如一种已达到最大耐受量但仍然不能控制发作可考虑加另一种药物，至发作控制或后者到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有药物，转换为另一种单药控制如果两次单药治疗均无效，再选第三种单药治疗获益很小，可认为难治性癫痫可能大，考虑多药治疗合理的多药治疗癫痫的药物治疗（五）理想状态不增加不良反应而获得满意的发作控制，建议最多不超过三种联合要了解各种药物的作用机制、药代动力学特点及与其他药物之间的相互作用多药联合的建议1.选择不同作用机制的药物离子通道和氨基酸递质2.避免有相同不良反应、复杂相互作用和肝酶诱导的药物联合用3.如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点，不必强求完全控制，而致患者不能耐受抗癫痫药物的调整癫痫的药物治疗（六）AED对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。应逐渐加量，直至发作控制或最大可耐受剂量治疗过程中患者如出现剂量相关的副作用（如头晕、嗜睡、乏力等），可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加至目标剂量合理安排服药次数，既要方便治疗、提高依从性，又要保证疗效如果AED治疗失败则应该采取以下 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1.检查患者的依从性测浓度癫痫的药物治疗（七）2.重新评估癫痫的诊断3.选择另一种有效且副作用较小的药物，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量合用其他AED患者换新抗癫痫药时注意事项和方法1.调整药量或换药方法1）如原AED选择恰当，调整剂量。最好测定学药浓度，个体化调整剂量2）如原AED选择欠妥，换另一种新AED患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤退原来用的AED。发作停止：对发作频繁的患者有五个发作间期没有发作，可以逐渐撤换掉原来的AED。对发作不频繁的患者加新AED后有3月没有发作，可逐渐撤掉原来用的AED癫痫的药物治疗（八）3）每次只能撤掉一种药物，撤掉一种药物之后至少间隔一个月，如仍无发作，再撤掉第二种药物2.撤药方法如下1）苯妥英钠：儿童每2周减25mg，成人每2周减50mg2）卡马西平：儿童每2周减50mg，成人每2周减100mg3）丙戊酸钠：儿童每2周减100mg，成人每2周减200mg3.如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量抗癫痫药物的不良反应所有的AED都可能产生不良反应，个体差异较大癫痫的药物治疗（九）最常见的不良反应1.剂量相关的不良反应苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥英钠的共济失调2.特异体质的不良反应较早出现，与剂量无关，拉莫三嗪、卡马西平过敏反应3.长期的不良反应与累积剂量有关4.致畸作用减药停药原则和注意事项70～80％的癫痫患者经药物治疗后发作可以得到控制，其中超过60％的患者在撤除药物后仍然无发作。在开始减药后2年之内，约30％的患者可能再次发作，绝大部分发作出现在开始减药的最初9个月内癫痫的药物治疗（十）患者在药物治疗的情况下，2～5年以上完全无发作，可以考虑停药。如撤药过程中出现发作，恢复剂量同前患者较长时间无发作，仍然面临停药后再次发作的风险，在决定是否停药之前应评估再次发作的可能性。脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高，应延长服药时间不同综合征的预后不同，直接影响停药后的长期缓解率停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之间后至少间隔1个月，如仍无发作，再撤掉第二种药物癫痫药物选择指南：基于发作类型（NICEguideline2004） 一线用药 二线用药 其他用药 避免用药(可能加重） GTCS LTG,VPA,TPM CBZ,CLB,CZP,LEV,OXC AZM,PB,PHT,PRM* TGB,VGB Absence ESM,VPA CLB,CZP,LTG,TPM CBZ,GBP,OXC,TGB,VGB Myoclonic VPA,TPM CLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam 同上 Tonic,Atonic LTG,VPA CLB,CZP,LEV,TPM AZM,PB,PRM* CBZ,OXC,PHT Partial(SPS,CPS,SGE) CBZ,LTG,OXC,VPA,TPM CLB,GBP,LEV,PHT,TGB AZM,CZP,FBM,PB,PRM*癫痫药物选择指南：基于综合征类型（NICEguidelineforchildren2004）ILAEGuidelinesforInitialMonotherapy(ILAE2001) 部分/继发全面性发作 传统药物 CBZ，VPA，PHT 新一代药物 TPM 全面性发作 传统药物 VPA，CBZ 新一代药物 TPM，LTG ABS传统药物 ESM，VPA 新一代药物 LTG，TPM JME传统药物 VPA 新一代药物 LTG，TPM LGS一线药物 TPM，LTG，FBM 二线药物 BZDs，VPA，VGB，ZNS，PB IS一线药物 ACTH，VPA，VGB 二线药物 TPM，LTG，ZNS，BZDs，VitB6Neurology2004;62:1252-60.Neurology2004;62:1261-73.注：ANN，美国神经科学院；AES，美国癫痫协会AANGuidelines不仅如此，在2004年美国AAN（神经科学院）和AES（美国癫痫协会）共同颁布的癫痫循证指南中托吡酯也作为治疗谱最为广泛的抗癫痫药物被推荐，因此托吡酯治疗各类癫痫疗效确切，值得信赖。*抗癫痫药可能加重的发作类型特发性全面性癫痫的联合用药症状性部分性癫痫的联合用药不仅如此，在2004年美国AAN（神经科学院）和AES（美国癫痫协会）共同颁布的癫痫循证指南中托吡酯也作为治疗谱最为广泛的抗癫痫药物被推荐，因此托吡酯治疗各类癫痫疗效确切，值得信赖。*