004学生家访
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调查人员: 陪同调查者: 调查时间:
姓名 性别 出生年月 民族
学校 班级 学校地址 邮编
家 庭 情 况
详细地址 邮政编码
单亲 病故 离异 家庭 人口数
基本情况 双亲 父母双亡
外出打工情况(打工地点:健康状况(详细青海本地、外地(外地要填姓名 关系 年龄 职业/所在学校 病情、看病花费写哪里)、打工天数、打工工等) 种、打工收入)
病种 外地 本地
患病年限 工种:瓦工 木工 搬运工
花费 天数
收入 备注 备注
病种 外地 本地
患病年限 工种:瓦工 木工 搬运工 家庭 花费 天数 成员收入 备注 情况备注 (共
同生
活的 所有
家庭 成员)
1
家庭基本情况
(住房情况、财产状况、 耕地/草地面积、牲畜和
电器等)
家庭经济收入及 主要来源
家庭经济支出
学习情况与受资助情况
交费及就学情况(已经失 学杂费用 学、即将失学或濒临失学)
是否享受其他资助
曾获何种奖励
性格:开朗 内向 忧郁 沉着 学习情况(具体科目的成成绩:名列前茅 中等 一般 绩、综合评价及其他学习综合评价 理想:无 有 方面的情况、特长等) 特长:无 有
是否需要帮 是否住校 是 否 助生活费
以下内容在资助确认
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
中公布
家长通信联系方式
学生本人的通信联系方式
班主任姓名及联系方式 姓名: 电话:
家长和学生本人授权书 学生本人及家长均同意将以上信息及学生本人所写自述和义工所写调查
报告
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、照片在有关网站上公开,
并同意将以上信息提供给已经确认资助的热心人士。
我们承诺只把这些资料只用于申请资助。
家长签字: 学生签字: 调查员签字:
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