劳动报酬仲裁申请书样本

劳动报酬仲裁申请 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 样本 精品文档 劳动报酬仲裁申请书样本 劳动报酬是用人单位在生产过程中支付给劳动者的报酬，那么，如何拟写劳动报酬仲裁申请书?下面请看cN人才公文网小编给大家整理收集的劳动报酬仲裁申请书样本，供大家阅读参考。 劳动报酬仲裁申请书样本1 申请人:刘xx，男，汉族，xxxx年10月18日出生，现住xx省 xx市xx区枣园西路217号，联系电话:xxxxxxxxxxxxxx 被申请人:xx集团夏县饲料有限公司，地址:xx省夏县水头开发区，联系电话:xxxxxxxxxxxxxxxx 单位法定代表人:常xx，职务:总裁，地址:xx市经济技术开 发区草滩三路xx工业园A20号。电话:xxxxxxxxxxx 仲裁请求: 1. 支付xxxx年6月14日扣发xxxx年5月份工资和现金共计11305元(其中工资8395元，交现金2910元); 2. 补发xxxx年1月至8月克扣工资9790元; 3. 支付xxxx年9月13日至xxxx年8月26日在xx集团夏县饲料有限公司工作期间应承担的医疗和养老保险费元; 4. 支付因xx集团夏县饲料有限公司违反劳动法被迫离职(不发工资)应给予劳动者一个月工资补偿9805元。 1 / 22 精品文档 5. 违反劳动法所造成的误工、精神损失费50000元; 以上劳动补偿及精神损失费总计元。 6. 劳动仲裁费用由xx集团夏县饲料有限公司承担。 事实与理由: xxxx年9月上旬我被xxxx(集团)股份有限公司招聘加入xx集团专家组，担任xx集团禽料技术服务专家。xxxx年9月13日被xx集团派往xx省夏县，为xx集团夏县饲料有限公司禽料团队提供售后专家技术服务，月薪10000万元，扣发税费、考核后实发工资9805元。 自xxxx年元月新派总经理王元平担任xx集团夏县饲料有限公司总经理之后，要求在夏县办理工资卡，采用打卡8455元工资，另外发放现金1000元的方式发放工资，每月实发工资9455元，工资被新任总经理王元平私自变更，比原工资少发350元，财务不允许查工资，其他员工有异议，向王总询问，遭到呵斥，身为年长的我，不好意思追问，只好忍耐，每月工资收入被无故克扣350元，合法劳动权益受到侵犯。 从xxxx年4月份我的打卡工资又被降到8247元，现金工资1000元被克扣。5月份为了完成任务，总经理授意主管群发微信，要求团队集体用工资担保，给客户开料，充高销售，作为技术服务团队的我，同样要求为客户担保，签字画押。 2 / 22 精品文档 6月份发工资时，总经理授意财务经理拿着条子扣交禽料每个业务员部分工资，我的工资被全部扣掉，原因是要担保的大客户是我服务的，另外要求我交现金2910元补足为客户担保金额，总计被扣11305元(卡打工资7655元，现金工资740元，另外交现金2910元)。如此违反劳动法，私自挪用、扣发工资，虚假销售，虚高公司销售“业绩“，骗取总经理个人上半年完成任务奖，坑害损害业务人员合法劳动权益。 从xxxx年6月，我的工资被降为7783元，现金工资1000元也没有了，7月份7530元，现金工资1000元无。作为服务专家一直被克扣或不发工资，实在想不通，也无法继续工作，8月26日我被迫离开xx集团夏县饲料有限公司。 xxxx年1月至8月我被克扣和未发工资总计21095，其中未发工资12715元，详单如下: 1月份克扣:350元; 2月份克扣:350元; 3月份克扣:350元; 4月份克扣:1558元; 5月份克扣:1410元.未发工资11305元，总计12715元; 6月份克扣: 1222元; 7月份克扣:2275元; 8月份克扣:2275元 自xxxx年9月13日，至2016年8月26日我在xx集团夏县饲料有限公司工作期间，该公司从未为我缴纳社会劳 3 / 22 精品文档 动保险和医疗保险，损害本人合法劳动权益，依照劳动法要求xx集团夏县饲料有限公司应依法予以补交，补交金额为元。 为了讨薪，我多日奔波，期间遭遇两次车祸、一次意外。至今车还在xx运城黄河4S店维修，人因劳累摔伤了胸椎，躺在医院不能自理，急需费用手术治疗。 以上陈述事实清楚，证据确凿，恳请尽快依法仲裁，维护我的合法权益，支付欠薪、欠付劳动保险，补偿克扣工资、劳动伤害及其损失共计元。 此页后附相关证明材料，如下: 1、工资收入短信截图2份; 2、xxxx年度工资银行详单2份; 3、财务经理书写的xxxx年6月14日扣发工资与交现清单1份; 4、本人身份证复印件1份; 5、xxxx和xxxx年度本人缴纳社保和医保清单各一份，共4份; 6、需要提供的其它补充证明材料。 此致 xx省夏县劳动争议仲裁委员会 附: 1、副本叁份; 4 / 22 精品文档 2、有效身份证明; 3、证据及证据目录。 申请人:刘xx (签名或盖章) 申请日期:xxxx年五月三十一日 劳动报酬仲裁申请书样本2 申请人:XXX，男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话:XXXXXX。 被申请人:XX有限公司，住所地:XX市XX区XXX路XXX号。电话:XXX。 法定代表人:XXX 职务:XXX 请求事项: 一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。 二、裁决被诉人向申请人支付xxxx年6月至xxxx年6月加班费共元，其中:1、延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元;2休息日加班费元及25%的经济补偿金元;。 以上二项合计:XXX元。 事实与理由: 申请人于xxxx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。xxxx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月 5 / 22 精品文档 工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(xxxx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，xxxx年6月至xxxx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 元(940元/*倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费元(940元 /*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人 6 / 22 精品文档 “未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。 此致 XXX市劳动争议仲裁委员会 申请人:XXX(签名) 发生买卖合同纠纷的协商解决不来的，可以仲裁申请，那么，下面是cN人才公文网小编给大家整理收集的买卖合同仲裁申请书范文，供大家阅读参考。 买卖合同仲裁申请书范文1 申 请 人:xx市XXX机电设备有限公司，住址:xx市xx区xx街道xx大道一号xx栋XXX号，法定代表人:XXX，职务:执行董事 被申请人:xxXXX科技发展有限公司，住址:xx市xx区xx路xx号xx号楼一层XXXX室，法定代表人:XX，职务:执行董事兼总经理 仲裁请求: 1、裁决被申请人向申请人支付货款人民币28万元(以下币种相同); 2、裁决被申请人向申请人支付利息，以28万元为基数，按中国人民银行同期同档贷款利率，自xxxx年8月1日起计至付清之日止; 7 / 22 精品文档 3、本案仲裁费用由被申请人承担。 事实与理由: 申请人xx市XXX机电设备有限公司与被申请人xxXXX科技发展有限公司于xxxx年5月7日签订《工业品买卖合同》，由申请人向被申请人提供机电产品，双方在合同中明确约定产品名称、型号、数量、金额、交货时间、结算方式等具体内容，合同总金额128万元。 申请人按照合同约定，依据被申请人指示陆续交付全部货物，并已开具全额增值税专用发票。被申请人依约向申请人分三次支付100万元货款后，未再支付剩余28万元货款。后经发函多次催讨未果，被申请人对欠款事实虽无异议，但仍故意拖延拒绝付款至今。 综上，申请人为维护自身合法权益，特依据合同中载明的仲裁条款向你会提出仲裁申请，请依法裁决。 此 致 合肥仲裁委员会 申请人:xx市XXX机电设备有限公司(盖章) xxx年十二月十八日 附: 1、申请书副本五份; 2、证据目录及证据五份; 3、委托材料一套。 8 / 22 精品文档 买卖合同仲裁申请书范文2 申请人:XXX，男，汉族，197X年X月X日出生，身份证号码:441XXXXXX，住址:xx市xx区xx大道XXXX号 申请人:XXX，女，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号码:44XXXXXXX，住址:xx市xx区XXXXXX号 被申请人:XXX，男，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号码:440XXXXX，住址:广东省XXXXXX 申请事项: 1、解除申请人、被申请人双方签订的房屋买卖合同; 2、裁决被申请人支付不履行房屋买卖合同纠纷的违约金XXX元; 3、裁决本案仲裁费用由被申请人承担。 事实与理由: 申请人与被申请人于xxxx年X月X日签订一份《房屋买卖合同》，合同约定申请人将位于xx市增城市XXX号XXX房以人民币XX元卖于被申请人，在合同签订时被申请人向申请人支付20000元定金，首期楼款XXX元在被申请人收到银行提前还贷通知后，存入申请人供款账户内，楼价余款XXX元于交易过户完成并办妥抵押登记后由贷款银行直接拨入申请人账户内。 合同签订后，申请人配合被申请人向银行递交申请贷款所需材料，但被申请人却未按约定向申请人支付首付款，亦 9 / 22 精品文档 不配合申请人去房管局办理房产过户手续。在申请人电话催告几次后被申请人即不再接电话，也不履行合同约定的义务，致使申请人利益受损。 双方在合同第四条第(2)款中约定:“逾期超过十日仍未能履行的，守约方有权解除合同并要求违约方承担定金责任或支付等额于总楼价百分之十的违约金。”申请人与被申请人签订的上述合同第九条明确约定如发生争议将提交xx仲裁委仲裁裁决。申请人认为，买卖双方签订的房屋买卖合同是当事人的真实意思表示，应属合法有效，被申请人单独违约应承担相应的民事赔偿责任。为此申请人特向贵委提出仲裁申请，请公证裁决，维护申请人的合法权益。 此致 xx仲裁委员会 申请人:XXX xxxx年X月X日 近来，不少朋友问小编如何写经济合同纠纷仲裁申请，那么，以下是cN人才公文网小编给大家整理收集的经济合同纠纷仲裁申请书范文，供大家阅读参考。 经济合同纠纷仲裁申请书范文1 申请人xx建设 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 有限公司,住所地xx市xx区xx路2号。 法定代表人:张三，该公司总经理。 10 / 22 精品文档 被申请人xx有限公司，住所地xx市xx区xx路17号。电话xxxxxxxxxxxx 法定代表人:李四，该公司总经理。 案由:建设 工程施工 建筑工程施工承包1园林工程施工准备消防工程安全技术交底水电安装文明施工建筑工程施工成本控制 合同纠纷。 仲裁请求: 一、裁令被申请人支付钢结构屋面工程款893760元(不含税金及其他费用); 二、裁令被申请人承担全部仲裁费用。 事实和理由: xxxx年，经建设工程招投标，被申请人与申请人于xxxx年6月29日签订《建设工程施工合同》，合同约定申请人承揽建设被申请人xx训练馆工程项目，合同就工程内容、承包范围、合同价款及支付方式期限等作了约定。合同签订后，申请人及时履行合同义务，于xxxx年8月完成施工。xxxx年 3月，申请人与被申请人进行结算时，被申请人提出工程中钢结构屋面按照含钢量进行结算，双方发生争议。 申请人和被申请人在招投标过程中、签订合同时、以及施工过程中，均约定钢结构屋面按800元/?(成活价)计算，并未进行变更。申请人完成?钢结构屋面工程，被申请人应当按照约定支付钢结构屋面工程款893760元，被申请人按照钢结构屋面含钢量进行结算不符合合同约定和法律规定。 综上，根据法律法规规定和《建设工程施工合同》中仲 11 / 22 精品文档 裁条款的约定，特申请予以仲裁。 此致 xx仲裁委员会 申请人: 20 年 月 日 经济合同纠纷仲裁申请书范文2 申 请 人: 被申 请人: 地 址: 法定代表人: 请求事项: 1、 请求裁决终止《xx市家庭居室装饰装修工程施工合同》的履行，责令被申请人现状返还留置的房产; 2、请求裁决被申请人赔偿申请人因返工不合格工程所造成的经济损失元(以最后鉴定数额为准); 3、 请求裁决被申请人承担延期交付违约金402000元(自xxxx年6月2日起至2008年4月2日止); 4、 请求裁决被申请人承担本案仲裁费、工程质量鉴定费、工程造价咨询服务费等。 事实和理由: xxxx年8月12日，申请人为装修位于xx市×××小区一栋别墅(面积为640m2)，向三家装饰公司进行定向招标，因被申请人证照齐全，具备施工资质，且工程设计符合申请 12 / 22 精品文档 人意愿，竞标价与标底相近，最终中标。被申请人提出，该装修工程采取包设计、包材料、包工的三包方式，工程总价款为664000元，签约时申请人主动增加6000元为不可预见费，正式签约的价格为670000元整，工期为100天，从xxxx年9月20日起至xxxx年12月31日止，违约责任为被申请人每延误一日交工，向申请人支付工程总价款千分之二的违约金等等。合同签订后，申请人依约于xxxx年9月27日、9月28日分两次向被申请人共支付了268000元，被申请人开始进场施工。在施工过程中，发现被申请人的领工、设计及施工人员全是临时组合的，工人现用现找，设计尺寸连连出错，采购材料全拿回扣，施工材料劣质低档，工地管理一片混乱，装修质量屡出问题。申请人几次决定让被申请人退场，但被申请人经理郑举东一再表示会加强管理，充实力量，保证质量及工期。申请人考虑工程已经铺开，解除合同会造成很大损失，故勉强同意其整顿、整改。但未到二期工程款付款时间，被申请人提出工程款用完，不提前付款可能会导致停工，无奈，申请人于xxxx年11月27日向被申请人支付了第二期工程款268000元，但付款后，工地设计、领工、材料员陆续走掉，工程进入无序状态，以至于现场连施工图纸都找不到，工程质量问题越来越突出，被申请人经理郑举东也借故回广东不露面，新派一个姓林的领工，工程干干停停，工地最少时只有两人干活，虽经多次交涉，被申请人只 13 / 22 精品文档 做空头保证，工地局面没有任何改观，一直持续到xxxx年1月24日工程队停工，室内装修也只完成了三分之二，且大部分装修不合格，主要体现为墙纸开边发霉，墙面凹凸不平，阳台屋顶漏水，油漆全部作废。在申请人的再三催促下，被申请人经理郑举东才返回xx，又提出只要付了尾款，保证达到申请人满意，如工程款不足，自己掏腰包也要做好。当时工期已拖延二个多月，为了工程尽快整改及完工，申请人只得于xxxx年2月1日支付了全部尾款134000元。第二天工地虽恢复施工，但工地仍无设计人员，也无领工指导，施工仍在无序中进行。绿化项目换了两个工程队都未做完就撤了，围墙工程申请人只好自己外包了，预算中的电照、卫生间配件均以无钱购买为由不给安装，申请人只能自己另行购买安装，最后连被申请人的经理郑举东也再次躲回广东。xxxx年5月份工地基本停工，在申请人的严正交涉下，被申请人又提出先解决增加预算部分再开工，申请人严辞拒绝，被申请人于xxxx年6月2日草草收工，要求申请人验收。xxxx年6月17日，申请人委托海南华硕工程造价咨询有限公司代表申请人会同被申请人验收，结果表明工程粗劣，材料低档，连现场都未清理，如阳台改造、家具油漆、成品门、塑钢窗、水池防水等不合格项目多达69项，质量低劣之甚，数量之多，令人咋舌!xxxx年6月18日，申请人向被申请人出具了《初步验收整改意见》，限被申请人七日内整改完毕， 14 / 22 精品文档 但被申请人仅对个别项目做些表面修复，敷衍了事! 此后，从xxxx年6月17日至12月2日，申请人又先后组织专业人员进行了四次验收，并提出整改意见，但结果如出一辙，被申请人均不予理会。在此期间，被申请人为推脱责任，先后报来净增项预算元、元、元、元，且要求先行结算，申请人考虑边整改边结算也可以，同意对其增减预算进行审核。工程这才开始整改，但被申请人只换了二楼走廊地砖，就把房门锁死，再也不见踪影。xxxx年7月24日，华硕公司代表申请人审核工程实际造价为545420元，被申请人见此恼羞成怒，又于xxxx年12月26日制作了一份《结算清算编制情况说明》，工程款由原来的670000元又增至1326218元之巨。为妥善解决问题，申请人于2008年1月9日，组织专业人员对该《说明》再度审核，在充分考虑增项、减项、不合格项目三个因素后，由华硕公司进行重新审价，最后的结论是工程增项部分为元，未做减少部分为元，质量不合格扣减部分为元，事实证明:合格工程项目费用仅有万元!因此，根据《合同法》第二百六十二条之规定，被申请人应赔偿申请人经济损失:元(=元)。另外，依合同约定，被申请人应承担延期交付违约金:402000元(300××670000=402000元)。 综上所述，申请人认为，被申请人缺商德少诚信，为赚钱不顾工程质量，导致装修工程无法验收，延期交付长达十 15 / 22 精品文档 个月之久，并非法留置房产，导致该房产长期无人管理，损失与日俱增，申请人为彰扬法治，维护自己的合法权益，现依据合同约定仲裁条款，特向贵委提出申请，敬请依法裁决! 此致 xx仲裁委员会 申请人: 年 月 日 附:证据目录一份 劳动关系的确定意味着劳动者可以因此享受到劳动法的保护，那么，以下是cN人才公文网小编给大家整理收集的确认劳动关系仲裁申请书范本，供大家阅读参考。 确认劳动关系仲裁申请书范本1 申请人:马**，男，汉，xxxx年4月22日出生，身份证号:xxxxxxxxxxxxx，家庭住址:xx省xx市xx区xxx红岩村七组xx号，联系电话:xxxxxxxxxxxxxxx。 被申请人:**xx建设工程有限公司，住所地:xxx市xx新天地c区A栋1段*层商铺*号，联系电话:xxxxxxxxxxx。 负责人:厉** 请求事项: 请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。 16 / 22 精品文档 事实和理由: xxxx年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷xx润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。xxxx年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔**及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。 出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。 此致 乌鲁木齐市****区劳动仲裁委 申请人: xxxx年6月 日 确认劳动关系仲裁申请书范本2 申请人:潘某，男，xxxx年8月1日出生，汉族，住址:xx省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话: 被申请人:xxXX建筑工程有限公司，住所地:xxx县x路x号 法定代表人:韩XX 联系电话: 请求事项: 17 / 22 精品文档 请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。 事实和理由: 申请人于xxxx年5月23日经老乡介绍来到xxXX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，xxxx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往xx省人民医院，经xx省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。 综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。 此致 xx省正定县劳动仲裁委员会 申请人:潘XX xxxx年12月20日 确认劳动关系仲裁申请书范本3 申请人:应，男，汉 18 / 22 精品文档 族，年月日出生，住xx市xx区xx镇xx。 申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇xx。 被申请人:xx筑装饰材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇xx。 诉讼请求: 请求确认平与被申请人的劳动关系。 事实及理由: xxxx年初，平进入xx建筑装饰材料有限公司xx分公司(又名xx建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。xxxx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往xx中山医院xx分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请! 此致 xx市劳动仲裁委员会 劳动关系，是指用人单位与劳动者之间，依法所确立的劳动过程中的权利义务关系。那么，以下是cN人才公文网小编给大家整理收集的劳动关系仲裁申请 19 / 22 精品文档 书，供大家阅读参考。 劳动关系仲裁申请书1 申请人:马**，男，汉，xxxx年4月22日出生，身份证号:xxxxxxxxxxxxx，家庭住址:xx省xx市xx区xxx红岩村七组xx号，联系电话:xxxxxxxxxxxxxxx。 被申请人:**xx建设工程有限公司，住所地:xxx市xx新天地c区A栋1段*层商铺*号，联系电话:xxxxxxxxxxx。 负责人:厉** 请求事项: 请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。 事实和理由: xxxx年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷xx润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。xxxx年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔**及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。 出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关 20 / 22 精品文档 系。 此致 乌鲁木齐市****区劳动仲裁委 申请人: xxxx年6月 日 劳动关系仲裁申请书2 申请人:刘某，男，19**年*月*日出生，无业，汉族，住***************。现暂住************。联系电话:***。 被申请人:某勘察院，住所地:********** 法定代表人:唐*，该院院长。 请求事项: 请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。 事实和理由: 被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。xxxx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。 xxxx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负 21 / 22 精品文档 责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。 综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。 此致 郴州市劳动仲裁委员会 申请人: xxxx年8月10日 22 / 22