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院外药品使用告知书

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院外药品使用告知书院外药品使用告知书患者姓名性别年龄籍贯科别疾病名称使用药物名称使用院外药品的原因尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您使用院外药品，所以向您告知以下注意事项：1、我院医生护士定会按照药品适应症和配伍禁忌使用。2、由于您使用的药品不是本院购进的，所以对该药品的进货渠道和药品质量真伪我们不能保证。3、该药品如果出现不良反应，责任由患者负责，医院不负责任。4、如果该药品使用后出现毒性反应，造成器官损害的责任由患者负责，医院不负责任。医生已经向我详细介绍了使用院外药...

院外药品使用告知书

院外药品使用告知书患者姓名性别年龄籍贯科别疾病名称使用药物名称使用院外药品的原因尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您使用院外药品，所以向您告知以下注意事项：1、我院医生护士定会按照药品适应症和配伍禁忌使用。2、由于您使用的药品不是本院购进的，所以对该药品的进货渠道和药品质量真伪我们不能保证。3、该药品如果出现不良反应，责任由患者负责，医院不负责任。4、如果该药品使用后出现毒性反应，造成器官损害的责任由患者负责，医院不负责任。医生已经向我详细介绍了使用院外药品的注意事项，我冋意使用（药品名称）。患者签字：签名日期年月日如患者不能签字，请其授权的亲属签字在此签字：患者授权亲属签字与患者的关系签名日期：年月日医护人员陈述：我已经向患者、患者家属或患者的法定监护人、法定授权人详细告知使用院外药品的注意事项，并详细解答了相关问题。医护人员签字：签字日期：年月日

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