急诊科临床诊疗常规--技术操作规范

急诊科临床诊疗常规--技术操作规范急诊科临床诊疗常规技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南一、急性颅脑损伤二、出血性休克三、过敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、脑出血九、上消化道出血十、急性中毒的诊疗原则十一、急性酒精中毒十二、灭鼠药中毒十三、有机磷农药中毒十四、急腹症十五、创伤诊疗常规十六、多发伤的诊疗常规十七、心肺复苏术CPR第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、清创缝合术急性颅脑损伤（一）初步检查1.头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2.生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，颅脑损伤的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS），将颅脑损伤分为3级。（三）紧急处理：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始急救。急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：1．接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关科室。2．急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。3．护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立两路静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度监测。6．护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇125-250毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知ICU和神经外科准备病人。出血性休克【诊断】一、临床表现特点：1、有原发病的相应病史和体征。2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。二、实验室检查和其他辅助检查特点：血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血双管齐下。过敏性休克【诊断】一、临床表现1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。二、诊断要点：1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。2、具有上述的临床表现。3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】一、一般治疗1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。用量：%溶液，成人每次～1ml，小儿每次～kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。三、休克恢复期的治疗：应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。急性呼吸衰竭【临床表现】1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀中央性发绀。3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。2.急性呼吸衰竭的临床表现3.主要依据血气分析：立即抽血送ICU或呼吸科查血气。【治疗】1.保持呼吸道通畅开放气道，使用支气管扩张剂。2.氧疗原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。急性左心衰竭【诊断要点】1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】1、半卧位或坐位，下垂双腿。2、鼻导管或面罩高流量给氧。3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。5、血管扩张剂：①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以min，最大可增至～mg/min，并监测血压。6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：～+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给～。7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。急性心肌梗死【诊断要点】1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。（2）非S-T段抬高型；①典型改变：a：无病理性Q波，S-T段压低≥但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。②动态变化：a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；b：T波改变1～6月内恢复。（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。5、心肌酶谱改变：（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【治疗】（急救处理）1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品，静注。3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<者不用。6、纠正心律失常：①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品，静注。③房性心律失常：阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10ug/kg/min。（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。8、再灌注治疗：（1）介入治疗：1、PTCA；2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。心律失常阵发性室上性心动过速【诊断要点】（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。②QRS波群形态一般正常。【急救处理】（1）吸氧、镇静、心电监护。（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；②刺激咽喉引吐；③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复。（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。心房颤动和心房扑动【诊断要点】（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。（2）多数患者有器质性心脏病。（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。（4）心电图特征：①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分；b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐；c：心室率120～160次/分。②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。【急救处理】（1）吸氧、镇静、治疗原发病。（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给～，总量<。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。阵发性室性心动过速【诊断要点】（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波；c：扭转型室速。【急救处理】（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。（4）扭转型室速用异丙肾上腺素+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。（7）病因治疗。Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞【诊断要点】（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。【急诊处理】心室率小于40次/分或症状较重者选用：（1）阿托品静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。（4）病因治疗。（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。脑出血【诊断要点】中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。一、防止出血加重①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。卡托普利：25～50mg3次/日口服心痛定片：5～10mg3次/日口服急时可舌下含服速尿：20～40mg肌注或静注利血平：1mg3次/日肌注二、降低颅内压，减轻脑水肿20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。三、改善脑缺氧保护脑组织，可辅用能量合剂。四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。上消化道出血【诊断要点】1、病因诊断：（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。3、止血：（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：①垂体后叶素～次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。⑤外科手术治疗。（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：A、大量出血经内科治疗无效；B、急性穿孔；C、瘢痕性幽门梗阻；D、胃溃疡疑有癌变；E、正规治疗无效的顽固性溃疡。急性中毒的诊疗原则【初步诊断】　　在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】（一）清除毒物、减少毒物吸收　将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领:1.胃管选择成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于，以保持洗胃过程中管道通畅。2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。　（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。急性酒精中毒【诊断】1、有饮酒史；2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；3、补足血容量：糖盐水1000ml；4、催醒：①纳洛酮～，静注；②5%葡萄糖500ml+纳洛酮，静滴重复至清醒；5、加速乙醇氧化：①10%葡萄糖500ml+维生素+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴；②5%葡萄糖500ml+维生素+维生素，静滴；③维生素B1100mg，肌注；④烟酸100mg，肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要时血液透析；8、预防肺炎静滴抗生素；9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。灭鼠药中毒【诊断】1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。2、根据临床表现：①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷；③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】1、止痉：①安定10～20mg，静注。②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。4、解毒药：①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）轻度：～5g/日，肌注，分2次给予；中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。②敌鼠钠中毒→维生素K1轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。5、加速毒物排出：①大量输液；②速尿：20～80mg，静注；③导泻：20%甘露醇250ml入胃；④必要时血液透析。6、对症支持治疗、预防并发症。有机磷农药中毒【诊断】1、有机磷农药接触史；2、体征：①瞳孔缩小；②流涎、大汗口鼻啧白沫；③可嗅到特殊大蒜味；④肌肉震颤或痉挛；⑤急性肺水肿；⑥暂时性血压高；⑦心音速弱或心动过缓；⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；3、血胆碱酯酶活性<70%。【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE:50～70%；中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】1、切断毒源、清除毒物：①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。②20000～30000清水反复洗胃。2、抗胆碱药：①阿托品：轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后4～6小时，皮下注射。中度中毒：2～4mg/小时，静注。阿托品化后～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后～1mg/2～6小时。②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。3、胆碱酯酶复能剂：①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。②氯磷定：轻度中毒：首剂～，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。中度中毒：首剂～，稀释后缓慢静脉注射，以后稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。重度中毒：首剂～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。③亦可用解磷定。④对症治疗：⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。急腹症【临床表现】一、病史采集1.腹痛发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。2.伴随症状食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。3.妇科情况末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。4.既往史既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。二、体格检查1.生命体征血压、脉搏、呼吸、体温。2.一般状态窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部呼吸、呼吸音。6.腹部触诊外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。7.直肠肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。8.泌尿生殖1）女性阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。2）男性腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。9.背部肾区压痛、腰背部扣痛。10.四肢外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】一、必查项目血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。二、用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 病史与体检 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。创伤诊疗常规【诊断要点】一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】一、一般处理1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。4.抗感染。5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。二、局部处理1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。多发伤的诊疗常规【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。心肺复苏术CPR一、心脏呼吸骤停的判断1.意识突然丧失呈深昏迷状态；2.大动脉搏动消失；3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏；5.瞳孔固定及皮肤发绀。二、基础生命支持（ABLS）患者取仰卧位，按照CABD的抢救顺序进行抢救。C：循环支持：闭胸心脏按压。体位：患者仰卧与硬板床上或地上。按压部位：胸骨下二分之一处。按压深度：成人5cm，儿童3cm，婴儿2cmA：畅通呼吸道：1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。1.通气频率：按照按压：通气30：2进行2.每次吹气量：以胸廓抬起为度按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。D：电除颤：单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量5.复苏药物的应用给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。6、抗心律失常药（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：～kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。技术操作规范一、气管插管术【适应症】各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。二、机械通气【适应症】脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】机械通气装置有如下类型：1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。（3）进气压力：成人为（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。（4）呼吸时间比：根据病情为1：—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。4、机械通气中的监护。（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。三、电除颤术【定义】电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】1.心室颤动或心室扑动。2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。四、清创缝合术【适应症】1、伤后6—8小时以内的伤口。2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。伤口经冲洗后，纱布拭干，