重症监护护理
记录
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书写要求书写要求：（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2、使用中文和通用的夕卜文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理
计划
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，患者戴腕带。危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录：（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxx，20滴/分。（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60-80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求比内输完，血小板30分钟输完，心功能不全者除外。（3）每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）（4）输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。7、输血注意事项：（1）取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为准）；（2）输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，请当班医生核对；（3）输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用7号针头和输液器输血；（4）输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。（5）在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。（6）大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出血。（7）保留空血袋24h，与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。（8）输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！（9）一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，密切观察患者病情，详细记录；保留血袋和输血器具，填写输血反应报告卡上报输血科;填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。（10）掌握输血反应应急
预案
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。（四）〃病情及治疗”栏：01、内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
要有效果评价。比如：心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗记录一致）。02、重症护理记录的特点记录的重点是护理行为，体现连续性、专科性！包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）03、重症护理记录应反映的问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果04、重症护理记录要求真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。是病人的主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；TPRBP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。不要用模糊不清的词或概念：如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情变化与医生沟通应注意的问题：（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱米取的措施；（3）医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。（4）只有医生可以嘱患者......，护士应写告知患者.......；（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理-一级护理；病危患者一览表插红条。注意事项融入护理记录中：（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏；（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等；（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘等。05、重症护理单需规范内容体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空2格。带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。
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