真实世界研究

真实世界研究第1页，共78页。观察性研究选择偏移观察偏移混杂因素局限性选择的人群霍索恩效应观察时间短样本量太小观察范围窄局限性评价研究的矛盾临床试验内在的真实性外在的真实性?第2页，共78页。观察性研究选择偏移观察偏移混杂因素局限性选择的人群霍索恩效应观察时间短样本量太小观察范围窄局限性真实世界研究评价研究的矛盾临床试验内在的真实性内在的真实性敏感性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 模型贝叶氏方法外在的真实性第3页，共78页。真实世界研究的作用?有效性、效果公共健康管理水平公共健康管理：-健康促进-卫生行政和药品行政决策疾病管理：医院和社区第4页，共78页。患病人群结果治疗靶人群治疗过的人群?靶人群合格人群研究队列用于治疗研究 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ?药物相关人群第5页，共78页。药物相关问题患病人群靶人群合格人群研究人群治疗靶人群接受治疗的人群各个亚组患者的治疗效果期望的治疗效果潜在的治疗效果真实的治疗效果可获得治疗的比例？代表性?代表性?推荐性?依从性?问题观点第6页，共78页。药物流行病学研究方法真实世界研究(RWS)队列和病例对照研究病例报告和病例系列第7页，共78页。随机化纳入/排除 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 患病人群治疗对照研究方案的治疗和随访结果?---RCT设计---患病人群治疗的适应症进行治疗暴露对照专门的治疗和随访结果?---RWS设计---第8页，共78页。关于真实世界研究的结论RCT应该用于评价有效性（efficacy），而RWS用于决定效应性（effectiveness）RWS提供RCT没有的补充资料RWS能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值第9页，共78页。第10页，共78页。第11页，共78页。SaskatchewanGroupHealthCo-operativeofPugetSoundGPRDMedicaid第12页，共78页。TheSTRONGstudySTRONG(Safety&efficacyanalysisofcoversylamlodipineinuncontrolledandNewlydiagnosedhypertension)ManagementofHypertensionwiththeFixedCombinationofPerindoprilandAmlodipineinDailyClinicalPractice:ResultsfromtheSTRONGProspective,Observational,MulticenterStudy.BahlVK,JadhavUM,ThackerHPAmJCardiovascDrugs.2009;9(3):135-42第13页，共78页。Thiswasanaturalistic,real-world,clinic-based,outpatientstudyinvolving336generalpractitioners/primarycarephysiciansin65citiesinIndia.第14页，共78页。Adultsaged40-70yearswithnewlydiagnosed/untreatedstage2hypertension(BP>/=160/100mmHg),hypertensionuncontrolledwithmonotherapy(BP>140/90mmHg),orhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.第15页，共78页。Fixedcombinationperindopril4mg/amlodipine5mgoncedailyfor60days.TheprimaryoutcomeswerethemeanchangeinBPfrombaselineandtheproportionofpatientsachievingadequateBPcontrol(180mmHgatbaseline(newlydiagnosed:n=50;uncontrolledonmonotherapy:n=53;inadequatelymanagedoncombinationtherapy:n=58),BPwasreducedby63.2+/-32.5/29.0+/-21.9mmHg(p<0.0001)atday60.Thefixedcombinationwassafeandwelltolerated.All1175patientscompletingthe60-daystudy(94%)adheredtotheirtreatmentregimen.第18页，共78页。Fixedcombinationperindopril/amlodipinewasfoundtobeaneffectiveandwelltoleratedantihypertensivetreatment,withanexcellentrateoftreatmentadherenceintheclinicalsetting.Fixedcombinationperindopril/amlodipineisexpectedtobeusefulinthemanagementofhypertensioninprimaryhealthcare,withapositiveimpactontreatmentadherence第19页，共78页。GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)第23届欧洲心脏病年会以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界的真实情况从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题。第20页，共78页。第21页，共78页。第22页，共78页。第23页，共78页。第24页，共78页。第25页，共78页。低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素，34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任何肝素；对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们，在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40%适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身第26页，共78页。真实世界研究的实例依那西普Etanercept基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价(Community-BasedEvaluationofEtanerceptinRheumatoidArthritisPatients.)JRheumatol2006;33:665-70.第27页，共78页。依那西普研究TNF拮抗剂属于缓解病情抗风湿药，用于风湿性关节炎非常昂贵第28页，共78页。研究目的评价真实世界（realworld）环境下，依那西普治疗RA的效益、安全性和经济性比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临床结果和经济学评价第29页，共78页。研究方法-1风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区患者打电话给“Enbrel®informationline”>6疼痛或脆弱的关节>18岁第30页，共78页。研究方法-2从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访问根据依那西普的服用情况，将患者分为治疗和对照组第31页，共78页。研究方法-3没有强制给予患者可接受的其它RA治疗研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛严重性、生活质量测定、药物利用、健康服务利用和不良反应第32页，共78页。基础人口学情况变量依那西普对照P值患者数223208---年龄,均数(标准差)54(23)53(11)0.65女性74%68%0.35RA患病时间,均数(标准差)12.5(9.2)12.3(9.7)0.85第33页，共78页。基础临床状况第34页，共78页。晨僵的变化(分钟)第35页，共78页。患者反应的ACR-%RelativeBenefit(95%CI)NNT(95%CI)ACR204.3(3.1-5.9)2.3(2.0-2.6)ACR505.5(3.3-9.2)4.3(3.6-5.2)ACR7012(3-47)11(8-15)第36页，共78页。第37页，共78页。12个月停止治疗的原因2%9%npatients6%第38页，共78页。费用分析(基于社区的研究) 依那西普对照增额ICERCosts($CDN)24,1286,70817,420$174,200perQALYQALY0.450.350.10花费是1999年到2003年的加拿大元.第39页，共78页。与依那西普RCT的比较:A)Morelandet.al.Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek,Placebo6monthsdurationB)Weinblattet.al.Etanercept25mgtwiceaweekplusMTX,PlaceboplusMTX6monthsdurationC)Bathonet.al.MTX,Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek12monthsduration第40页，共78页。治疗组的基础资料第41页，共78页。RWSvsRCTs:依那西普治疗6个月患者的ACR*****P<0.01comparedtoRWS第42页，共78页。RWSvsRCTs:依那西普治疗12个月患者的ACR****P<0.01comparedtoRWS第43页，共78页。12个月内的停药原因第44页，共78页。第45页，共78页。RWSICER=$174,200perQALYRCTICER=$82,952perQALY第46页，共78页。局限性样本的选择性偏移通过电话收集资料没有随机分配治疗第47页，共78页。研究结论临床试验和社区实际依那西普患者的基础特征(预后变量)是不同的社区实际服用依那西普的患者，临床反应可能是不同的，并且疗程是重要的临床试验和社区实际服用依那西普患者的费用-效益分析可能是不同的第48页，共78页。上海药物监测和评价系统ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）第49页，共78页。ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）(RecordLinkage)Themidandoldpeopledatabase(fromresidenthealthdata)Themidandoldpeopledatabase(frominpatientmedicalrecords)ThespontaneousADRreportingdatabase(fromspontaneousADRreportingsystem)Fig1.ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）第50页，共78页。结论本课题设计和建立包括中老年人群用药监测数据库、医院住院患者医疗记录数据库及上海市药品不良反应自发呈报数据库在内的上海市不良反应与用药人群监测平台系统，本系统的建立填补了我国这个领域的空白，也使我国的药物流行病学研究在国际上有一席之地。第51页，共78页。研究结果第一个数据库是中老年人群数据库。经过4年多的努力，总共回收超过31万份社区中老年人调查表，经过整理267,875例合格资料录入数据库它能提供社区居民的基本状况，包括患病情况、用药情况、收入、生活状况等资料。这个数据库，我们能了解自然状态的人群状况。第52页，共78页。男性年龄63岁体重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住少吸烟不喝酒患有高血压第53页，共78页。女性年龄61岁体重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住不吸烟不喝酒患有高血压第54页，共78页。有医疗保险街道（地段）医院看病30天内有30.9%的人去医院实际支付以10-15%不会发生“想去医院看病而未去”一年内有9.4%因病住院心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位住院平均总费用7766.6元住院平均天数25.1天第55页，共78页。社区中老年人群数据库共267,875人，录入合格率86%以上。平均年龄61.96±10.87岁，平均体重61.17±9.89Kg，平均身高162.87±7.41cm。其中男性113,831人，占42.5%，平均年龄63.34±10.12岁，平均体重65.14±9.40Kg，平均身高168.54±5.89cm女性149,162人，占55.7%，平均年龄60.90±11.29岁，平均体重58.13±9.16Kg，平均身高158.51±5.18cm。第56页，共78页。　近三年有无因ADR住院否是不知道男数量48,783748929性别内百分比96.70%1.50%1.80%占总数的百分比42.30%0.60%0.80%女数量62,9011,0451,046性别内百分比96.80%1.60%1.60%占总数的百分比54.50%0.90%0.90%合计数量111,6841,7931,975占总数的百分比96.70%1.60%1.70%第57页，共78页。治疗慢性病用药情况分析社区中老年人群为治疗慢性病用药以心血管病用药为主，且中药为多。第58页，共78页。药物种类用药人数占总人数百分比占用药总人数百分比累积百分比珍菊降压片27,330111111复方降压片17,2937717.9丹参片12,7565.15.123.1丹参4,1431.71.724.7麝香保心丸4,0251.61.626.3硝苯地平片3,6211.51.527.8降压片3,3241.31.329.1银杏叶片2,8301.11.130.3寿比山2,6411.11.131.3胆宁片2,6111132.4中药2,0930.80.833.2第59页，共78页。社区中老年人群目前用药与以前（一年内）是否一样情况表服药变化情况频数百分比累积百分比没有改变75,48380.980.9已换药12,38813.394.2记不清5,4295.8100合计93,300100　第60页，共78页。社区中老年人群换药原因表换药原因例数占应答人数百分比换药原因--出现ADR1,07710.80%换药原因--疗效不好4,18942.10%换药原因--药品价格贵3,06630.80%换药原因--疾病好转或痊愈2,35123.60%换药原因--服用不方便2242.30%换药原因--药品供应短缺4704.70%换药原因--认为新药疗效更好1,54015.50%换药原因--其它原因9819.90%合计9,955139.60%第61页，共78页。社区中老年人群30天内是否在家服过药情况表服药情况频数百分比累积百分比不祥2600否181,1426868是85,29432100合计266,462100　第62页，共78页。社区中老年人群30天内药费支出情况表药费支出频数百分比累积百分比<30元20,58415.815.830--<50元15,54011.927.750--<100元18,86714.542.2100---<150元11,9489.251.4150--<200元7,1185.556.8200--<300元7,5495.862.6300--<400元4,9353.866.4400--<500元3,3392.669>=500元8,3086.475.4无支出24,8161994.4记不清7,2755.6100合计130,279100　第63页，共78页。上海社区老年糖尿病人中磺酰脲类继发失效研究第64页，共78页。入选标准(extractedfromSCPEdatabase)年龄>60;符合II型糖尿病诊断标准(WHO); 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 地服用磺酰脲类一年以上;磺酰脲类的药效逐渐降低,需要增加剂量才能达到最大效应;坚持定期血糖检查(1次/年).总:549病人(1996.1-2002.1)平均年龄72岁，II糖尿病史7.8年第65页，共78页。人口统计学资料第66页，共78页。背景：II型糖尿病病情进展病情恶化是慢性过程,可以用Makov模型拟合;β细胞逐渐丧失功能,导致磺酰脲类继发失效。第67页，共78页。磺酰脲类继发失效Makov模型S1*S2S3好差中第68页，共78页。MKV模型状态和FPG值第69页，共78页。结果-1第1年磺酰脲类继发失效的发生率:总：9.11%（50／549）轻度病人(FPG≤10mmol/L):3.55%（5／141）重度病人(FPG>10mmol/L):11.03%（45／408）坚持服用一种磺酰脲类：8.54%（37／433）交替使用不同磺酰脲类≥2种磺酰脲类：11.21%（13／116）第70页，共78页。结果-250%病人发生磺酰脲类继发失效的时间(年)：总：~5年轻度病人：11-12年重度病人：4年坚持服用一种磺酰脲类：5年交替使用不同磺酰脲类≥2种磺酰脲类：4年第71页，共78页。结论在重度病人中磺酰脲类继发失效发展更快；更换另一种磺酰脲类药物不能阻止继发失效的进展.第72页，共78页。住院患者医疗记录数据库住院患者医疗记录数据库是收集住院病人的医疗记录。这些住院病人大多是严重疾病。通过这个数据库，我们能了解住院病人的基本状况，包括疾病、药物、收入等。现在这个数据库已经收集了普陀区5家医院2年的住院病人资料10多万份。第73页，共78页。住院患者用药情况分析用药人次在前10位的主要为大输液和维生素，在专科治疗性药品中胰岛素注射液居前，其次是法莫替丁注射液。在用药人次前100位中的药品以注射剂为主，开塞露能排在11位是否能说明住院病人普遍发生便秘，这会不会是输液过多影响饮食造成还有待分析。第74页，共78页。循环系统用药有超过190种药物（有部分划分在中药类），其次是抗感染类药物有177种，然后是消化系统用药有161种，值得注意的是外用药品种也较多，有130种。第75页，共78页。数据联动整和资料通过身份证号码或医疗保险号码联结。在SDMES中，实现对病人的长期追踪。经过自动整和，男566名，女588，共1154名社区调查对象与医院住院患者实行了自动追踪。第76页，共78页。联动跟踪记录举例陈XX，女，1933年8月生，2006年3月23日住院，诊断为糖尿病性周围血管病变，3月31日出院，住院8天。出院其它诊断为高血压Ⅲ。第77页，共78页。中老年人群用药监测数据库中，该患者患有糖尿病，日常口服美迪康（盐酸二甲双胍片）（一年以上）平素自我认为身体状况良好。因病每年治疗的医药费约1800元平时自感不适所服药物来源为去医院配药，选择药物主要受医生影响平时用药偶尔注意药品包装上的用药说明，如药物成分、适应症、用法、禁忌症、不良反应等平时用药很注意所用药品的生产企业、批准文号、产品批号，平时服药时，用药剂量或用药时间长短时根据医嘱该患者无烟酒不良嗜好，尚在职工作，为企业工人，收入较低。第78页，共78页。