呼吸衰竭--贺正一ppt

呼吸衰竭首都医科大学附属北京友谊医院呼吸科贺正一呼吸衰竭在临床医学中的重要性 2005年，美国心脏学会（AHA）、国际复苏联盟（ICLOR）制定心肺复苏术（CPR）、心血管急救（ECC）指南。成人基础生命支持（BLS）顺序：检查患者反映启动紧急医疗服务系统打开气道检查呼吸……CPR过程中，第一位是维持患者气道开放并提供适当通气 1994年，美国肺病学会（ALA）/美国胸科学会）（ATS）学术刊物《美国呼吸病评论》更名为《美国呼吸与危重症医学杂志》（AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine） 临床各科都会遭遇呼衰问题 近年来呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术的进步在危重患者的处理中发挥了重要作用，SARS救治中突显了呼衰的重要性 美国ICU每年约有34%的患者因呼衰行机械通气治疗，约为50万人次呼吸衰竭在临床医学中的重要性定义多种疾病引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，导致缺氧伴(或不伴)一氧化碳滞留，产生系列的病理生理改变的综合征。Compbell认为，在海平面大气压，静息状态呼吸室内空气，PaO2<60mmHg(8kPa)或伴有PaCO2>50mmHg(6.65kPa)定义 Fishman《肺脏病学》1998 高碳酸性呼衰：PaCO2>45mmHg(6kPa)（既往正常） 低氧性呼衰：吸氧浓度≥60%时，PaO2<55mmHg(7.3kPa) 慢性呼衰：呼衰状态持续1个月以上 慢性呼衰急性加重：原有高碳酸血症稳定水平上，PaCO2突然增加5mmHg以上病因一、通气功能障碍：㈠阻塞性：慢支，肺气肿，哮喘㈡限制性：胸廓活动受限：脊柱侧弯，后凸，多发肋骨骨折，胸科手水肺膨胀受限：气胸，胸腔积液膈肌运动受限：腹部外科，大量腹水，腹膜炎，重度肥胖神经肌肉疾病：多发神经根炎(格林-巴利)、多发硬化、重症肌无力、脊髓灰质炎、破伤风、脊髓损伤呼吸中枢抑制：吗啡，镇静药其他：脑血管意外，脑外伤病因二、换气功能障碍肺水肿：心源性，非心源性肺间质纤维化：尘肺，急、慢性肺间质纤维化，ARDS闭塞性肺血管疾病，肺栓塞（血液、脂肪、气体等）分类一、根据血气：㈠I型：PaO2下降，而PaCO2正常或降低。气体交换衰竭(Gas-exchangeFailure)、氧合障碍、通气／血流比例失调、弥散障碍、肺内分流㈡Ⅱ型：PaO2下降，伴PaCO2升高，通气泵衰竭（VentilatoryPumpFailure)，缺O2和CO2潴留二、按病变部位：中枢性、周围性三、按病程：急性：原肺功能正常慢性：原有慢性肺疾患，代偿性及失代偿性分类通气泵衰竭司机睡觉：中枢驱动下降。多数呼衰没有驱动问题。见于麻醉、药物中毒、神纤肌肉病变轮胎漏气：呼吸动力不足。见于神经肌肉病变，胸部损伤没有燃料：呼吸肌疲劳。呼吸肌能量消耗超出能量供应 1.呼吸功增加：频率快，气道阻力大，肺顺应性差 2.呼吸肌收缩力减弱，肌纤维变短：肺气肿 3.能量供应不足：心输出量↓灌注↓ 血红蛋白↓营养↓一、肺的作用：气体交换，摄取氧，排出二氧化碳。7L／分的通气量，3亿个肺泡，70m2肺泡 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面积，300m2毛细血管表面积，5L／分血流量，lcmH2O，压力膨胀150ml的柔软性 肺进行气体交换的条件：1．正常通气2．正常通气／血流分布及接触面积3．正常循环发病机理和病理生理发病机理和病理生理通气量通气分布弥散血流分布血流量V/Q0.8正常（死腔）弥散通气↓异常二、CO2滞留与肺泡通气量肺泡通气量(VA)=1分钟通气量(VE)－死腔通气量（VD）=(潮气量VT-死腔量VD)×呼吸频率R＝(450—150)×16＝4LVE↓绝对低通气驱动VD↑相对低通气通气/血流失调无效腔发病机理和病理生理PaCO2升高是肺泡通气不良所致，正常人40mmHg原因：中枢驱动障碍，神经传导，呼吸肌障碍，呼吸器疾病，呼吸肌疲劳发病机理和病理生理通气供应（最大持续通气）与通气需要的关系 正常：供应超过需要，保持生理储备 供应降低需要增加（如哮喘急性发作）有边缘状态呼衰 需要超过供应（如COPD患者发生脓毒血症）呼吸肌衰竭高碳酸血症呼衰什么因素决定PO2降低与上升限定动脉血氧分压（PO2）的3大要因与6种因素缺O2，CO2潴留对机体的影响 低氧血症：各种原因所致PaO2低于同龄人正常下限。13.3-0.04×年龄±0.67kPa(100-0.3×年龄±5mmHg) 轻度：＞8.0kPa(60mmHg) 中度：5.3-8.0kPa（40-60mmHg） 重度：＜5.3kPa(60mmHg) 组织缺氧（tissuehypoxia）：与低氧血症相关，概念不等同。组织细胞得不到充足的氧气或不能充分利用，导致组织细胞的代谢功能，甚至结构发生异常变化的病生理过程缺O2，CO2潴留对机体的影响缺氧对组织的损伤 初级作用：对细胞的直接作用 能量生成障碍：干扰氧化磷酸化，ATP合成减少，线粒体是缺氧敏感靶位 胞膜功能障碍 基因表达改变 次级作用：多种因素介导的损伤变化 氧化应激：氧自由基造成的损伤 细胞钙稳态紊乱 细胞骨架的变化 三级作用：细胞坏死和细胞凋亡缺氧对机体的影响对脑的影响：最为敏感。脑占体重2～2.5％，需心输出量的15％，耗氧占全身20～25％早期：脑血管扩张，血流增加，代偿作用加重：脑而管扩张，通透性增强→脑水肿，颅压升高ATP活力下降，“离子泵”作用下降，Na+，Cl-结合，H2O进入细胞内→脑细胞内水肿直接损伤脑细胞，影响大脑皮层功能对脑的影响：表现：轻度缺氧：中枢激惹、烦躁、发音定向障碍中度缺氧：中枢兴奋增高、谵妄重度缺氧：中枢抑制，昏迷慢性缺氧：定向障碍、精神异常、神经肌肉兴奋缺氧对机体的影响对呼吸影响：较CO2潴留影晌小。刺激颈动脉窦化学感受器，通气增加对血管系统影响：代偿性：心率升高，心排出量增加，血压上升心肌受损：心排向量下降，心律失常肺血管收缩：肺动脉高压，右心负荷增加缺氧对机体的影响对血液系统影响：刺激骨髓、红细胞↑，肾小球旁促红素分泌↑、红细胞↑、血粘稠度↑、心脏负荷↑对肾功能影响：肾血管收缩、肾血流量↓、肾小球滤过率↓、肾功能受损对消化系统的影响：消化道溃疡与出血、引起肝细胞水肿、坏死、肝功异常、黄疸多脏器功能衰竭缺氧对机体的影响CO2潴留对机体的影响对脑影响：脑血管扩张，间质性脑水肿，颅内压↑，头痛H+进入脑细胞，细胞内酸中毒，皮层及皮层下受抑制，“CO2麻醉”，表现：嗜睡、精神症状，最后完全抑制，昏迷、死亡。症状与潴留速度有关，速度越快，症状越重潜水前为何做深呼吸?——人不能耐受二氧化碳蓄积对呼吸影响：CO2：是强有力的呼吸中枢兴奋剂慢性呼衰：CO2刺激呼衰不明显，增加抑制呼吸慢性呼衰：呼吸兴奋靠缺氧刺激对心血管系统影响：心率快，心搏量增加，脑、冠脉血管扩张心肌内CO2增多，影响心肌收缩力，诱发心律失常CO2潴留对机体的影响缓冲系：碳酸H2CO3＝0.03×PaCO2碳酸氢盐HCO3-：CO2+H2O→H2CO3→H＋+HCO3-[A][H+]+BpH=pk+log[A]／[B]＝pk+log＝6.1+log0.03：CO2溶解系数；6.1：重碳酸盐缓冲解离指数PaCO2增加，pH下降：呼酸，发生快，肾代偿PaCO2下降，pH升高：呼碱，12小时开始，慢缺氧，影响三羧酸循环，能量产生减少，产生乳酸、无机磷——代酸呼衰对体内酸碱平衡的影响呼衰与水、电解质平衡 呼衰引起水平衡变化 PaO2↓、PaCO2↑持续引起肾对钠和水排泄障碍 PaO2<70mmHg，作用外周化学感受器，交感神经张力↑，释放儿茶酚安，抗利尿激素（ADH）分泌↑，水贮留 CO2潴留，交感神经张力↑，ADH↑，肾血流、肾小球滤过率（GFR）↓，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）分泌↑，水、钠贮留 呼衰引起水平衡变化 哮喘、ARDS多不能经口进水，通气过渡，非显性水蒸发、多汗、脱水，水需求量↑ 慢性呼衰右心负荷↑，输液可造成右心衰。利尿治疗、水摄取少可造成脱水。最好根据中心静脉压、肺动脉楔压（PAWP）输液呼衰与水、电解质平衡 肺水肿：肺内血管外水分较正常情况增多；肺血管内水向血管外移出增多F(水移动量)=K(透过率)×P(静水压差) 肺毛细血管压↑：左心功能不全、肾功能障碍、过量输液 肺毛细血管通透性↑：感染、误吸、外伤导致的ARDS 血浆渗透压↓：肾病综合征、肝病、低蛋白血症 肺淋巴系统障碍：癌性淋巴管炎等呼衰与水、电解质平衡低氧与电解质 直接影响少 PaO230mmHg，酸中毒，K+↑ 低氧早期通气量↑、PaO2↓，H+出细胞外，K+、HCO3-进细胞内高碳酸血症与电解质 呼酸：肾代偿需数小时到2天 HCO3-、K+、Cl-变化：急性呼衰与慢性呼衰各不相同 急性： PaCO2↑10mmHg，HCO3-仅1mEq/L多为失代偿，H+进细胞内，K+出细胞外，Cl-进细胞内，HCO3-出细胞外 肾代偿：泌H+↑，泌K+↓，HCO3-重吸收↑，Cl-重吸收↓ 虽有电解质值的变化，但体内绝对量没变，一般不用纠正 呼酸pH>7.2一般不用NaHCO3紧急纠正，避免氧利用障碍及产生CO2 THAM纠酸虽不产生CO2，但有抑制呼吸作用，只在机械通气时使用 慢性： 肾代偿：阴离子之和为常数，HCO3-重吸收↑，泌Cl-↑，低Cl-血症，近端肾小管Na+重吸收↓，远端肾小管重吸收↑，Na+与H+、K+交换重吸收，泌K+↑，低K+血症 常有低K+、低Cl-、代碱 严重呼酸K+出细胞外，即使血K+正常，可能仍有K+不足 入量少、利尿剂、激素可加重缺K+ 低K、P、Mg血症，可导致呼吸肌无力 慢性呼衰急性加重应尽早纠正电解质紊乱高碳酸血症与电解质不同类型呼衰的临床特点 Ⅰ型 急性 慢性 病因 ARDS、溺水、脓毒血症、急性胰腺炎 肺纤维化 症状 呼吸困难、心悸、兴奋不安、神志不清 活动后气短 体征 呼吸频率快、脉快、休克、紫绀、心律失常、尿少 紫绀、杵状指 PaO2<40mmHg 乳酸性酸中毒 HCO3-(mEq/L) <20 24-26不同类型呼衰的临床特点 Ⅱ型 急性 混合性 慢性 病因 重症哮喘、急性药物中毒 COPD急性加重、结核后遗症加重 COPD、结核后遗症 症状 呼吸困难、多汗、头痛、恶心、嗜睡 同左 活动后气短 体征 呼吸频率快、脉压差大、颈动脉搏动、扑翼振颤、视神经乳头水肿 同左 肺心病体征 PaO2<40mmHg 乳酸性酸中毒+呼吸性酸中毒 呼酸 慢性呼酸（肾代偿） HCO3-(mEq/L) 24-30 30-45 30-45 PaO2↑10mmHgHCO3-↑(mEq/L) 1.0 1-3 3.5-4.0 pH↓ 0.07-0.08 0.03-0.07 <0.03临床表现呼吸系统表现·呼吸频率、幅度变化：>30次／分，绝对不正常·呼吸困难，鼻翼扇动，辅助呼吸肌参与呼吸动作。吸气胸骨上下，肋间凹陷，点头，提肩呼吸，通气不足表现。胸腹式呼吸交替(吸气腹壁向外，或脑部向上)，胸腹矛盾运动(吸气腹向外，胸廓向内)——呼吸肌疲劳·晚期：呼吸浅表，下颌呼吸胸部X线：慢性肺疾病表现：慢支、肺气肿、肺心病、多发肺囊肿、肺炎、肺水肿、ARDS、气胸等血气分析是判断呼衰及分型的主要依据，其结果只反映短时间实际值，应动态观察测定内容：直接测定：PaO2、PaCO2、pH、Hb、COHb计算可得：SaO2、HCO3-、BE推算：AaDO2、血氧含量(CaO2)等注意：①取肱动脉，桡动脉，股动脉血②皮肤消毒，用血气专用针管，靠血压力推针栓③采血后，防止皮下出血，密闭针尖，冷保留血样④ 申请单 工程结算申请单下载采购申请单下载出差申请单采购申请单办公用品采购申请单范本 注明吸氧浓度血气分析气体交换指标：PaO2、SaO2、PaCO2氧摄取：PaO2、Qs／Qt分流、AaDO2氧运输：ctHb、SO2、GaO2、PaO2氧释放：P50、PO2、Px、Cx、Qx酸碱平衡指标：pH、HCO3、BE、PaCO2单位：lmmHg＝1托(Torr)＝0.133kPa1kPa=7.5mmHg1cmH2O＝0.09kPaPaO2动脉血氧分压：溶于血中O2所产生的张力。正常值：83～108mmHg，<60mmHg诊为呼衰SaO2、O2Sat动脉血氧饱和度：单位血红蛋白的含氧百分数。正常值：95～98％SaO290％、PaO260mmHg、脉氧仪监测SaO260％、PaO230mmHg（3、6、9法则）血气分析CaO2、O2ct血氧含量：100ml血含氧毫升数。血红蛋白结合氧与血浆物理溶解氧的总和CaO2＝1.34×SaO2×Hb＋0.003×PaO2正常值：16～20ml％PaCO2动脉血二氧化碳分压：溶于血中CO2产生的张力正常值：35～45mmHg<35mmHg，通气过度；>45mmHg，通气不足；>50mmHg，呼衰pH值，血中氢离子浓度负对数值正常值：7.35～7.45<7.35，失代偿酸中毒；>7.45，失代偿碱中毒血气分析HCO3-、AB实际重碳酸盐：实际PaCO2、SO2下血浆中碳酸氢根含量正常值：18~23mmol/l、平均24mmol/l<18mmol/l，酸中毒；>23mmol/l，碱中毒SBC、SB 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 碳酸氢盐：38℃，PaCO240mmHg，SO2100％，所测HCO3-的量。除外呼吸因素，反映代谢正常值：18～23mmol/l，平均24mmol/l，AB>SB时，表示CO2潴留BE碱过剩：38℃，PaCO240mmHg，SO2100％将血滴定至pH7.4所需酸碱量正常值：0±3mmol/l＋3以上，代碱；－3以下，代酸血气分析其他实验室辅助检查 必查：血、尿、便常规，电解质、心电图、肺、肾功能 其他：血培养、痰培养DIC相关检查、D-二聚体头、胸CT等**可编辑治疗 保持呼吸道通畅： 神志障碍易有分泌物、呕吐物阻塞气道1．吸除：头采侧卧位，翻身拍背，体位排痰2．必要时插管(经口、鼻)或口咽导管通气，气管切开3．药物：祛痰剂：必嗽平，8～16mg，3次／日沐舒坦，30mg，3次／日，静注或雾化吸入治疗 支气管痉挛：1．β2受体兴奋剂：喘康速，万托林，MDI或吸纳辅助器吸入0.2％舒喘灵，0.1～0.2mg雾化2．茶碱药：氨茶碱或喘定，0.25g，稀释后缓慢静注，以后0.5mg／Kg／h，滴注，日量不超过900mg；有效血浓度8-12mg/ml，与中毒浓度接近3．激素：地塞米松5～l0mg，静注，3～4次／日；甲强龙40mg,100-300mg/日4．抗胆碱药：溴化异丙托品(爱全乐)，MDI20ug／喷，每次40ug，3-4次／日，或雾化，2ml(0.25mg／ml)+生理盐水2ml，3～4次／日治疗 纠正缺氧：与CO2潴留相比，缺氧对机体危害更大 呼衰时应给氧 仅由肺泡通量低引起低氧，本需通气 仅由AaDO2增大引起的低氧，大胆用氧疗法 混合型，慎重给氧 PaO2多少时应给氧及达到的目标 慢性呼衰：<55mmHg，绝对适应症，<65mmHg，相对适应症 急性呼衰：<70mmHg，给氧PaO2达到的目标应在60mmHg以上，即SaO2维持在90％治疗 求所需氧浓度方法：FIO2增加1％，PaO2上升7mmHg 鼻导管吸入氧浓度计算方法：FIO2＝21＋O2L/min×4％ 给氧但PaO2没改善：有分流(肺内)，其他原因 给氧的副作用： CO2麻醉：给氧，使PaO2上升，通气刺激减少，CO2急剧潴留。肺泡PO2↑，血管收缩解除，血流量↑，V/Q比值失调加重，VD/VT↑，高碳酸血症恶化避免方法：慢性呼衰低流量给氧，PaCO2高者开始给0.5～1L／min 高浓度氧致肺损伤：100％，24～48小时，毛细血管受损50％，不要超过48小时。难治性低氧，使用机械通气PEEP治疗 改善通气 呼吸兴奋剂：用于II型呼衰，与抗感染，扩张支气管等措施并用。一般24小时，若PaCO2，PaO2无改善，应考虑机械通气。尼可刹米(可拉明)，4～8支(0.375／支，即1.5～8.0g)，加5％葡萄糖静点，1～2次／日 机械通气：目的：辅助或代替患者通气，增加通气，改善换气功能，减少呼吸功消耗。使用时注意监测，加强气道管理，预防并发症无创机械通气 Noninvasivepositivepressureventilation,NPPV 通过面罩，利用保持呼气正压（EPAP）与吸气正压（IPAP）之间的压力差进行辅助通气 最初：神经肌肉系统疾病、夜间睡眠低通气 目前：COPD急性加重效果明确；急性呼衰、心源性肺水肿、术后低氧、呼吸机脱机急性呼衰NPPV适应证 适用标准： 中-重度呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动 CO2潴留：PaCO245-60mmHg 呼酸：pH7.30-7.35PaO2/FIO2<200呼吸频率>24次/分 排除标准 呼吸抑制或停止 循环系统功能不稳定 易误吸者（吞咽反射、咳嗽反射降低） 气道分泌物过多 兴奋不合作 使用面罩困难急性呼衰NPPV适应证 预计成功因素 病情不重 情绪稳定、配合治疗 漏气少 CO2潴留、酸中毒不严重 使用2小时，换气功能、呼吸困难改善急性呼衰NPPV适应证有创机械通气 NPPV转为IPPV指征 PAO2<65mmHg（FIO20.6） 昏睡、痉挛 痰量增加 循环、ECG不稳定 不耐受面罩 人工气道建立(1)经口气管插管：紧急应用(2)经鼻气管插管或气管切开：用于病程长，或清醒，经口插管困难者 通气方式选择 病情危重，一般采用容量控制，自主呼吸明显，可用辅助—控制呼吸，同步间歇指令通气(SIMV)，压力支持(PSV)通气 紧急时或无呼吸机：简易人工呼吸球，手控呼吸有创机械通气 呼吸机参数设置(1)潮气量(Vt)：10～15ml／Kg，通气量6～10L／分(2)呼吸频率(f)：12～20次／分(3)吸／呼时间比(I:E)：肺无病变1:1.5-2，COPD1:2~3；限制性，1:1-1.5(4)吸入氧浓度：低：<40％;COPD：中，40—60％;缺氧无CO2潴留：高，>60％，高浓度不宜超过6～8小时(5)气道压力：15~30cmH2O，气管痉挛30~40cmH2O(6)设置报警范围：通气量：设定值±20％为上、下限。压力：±20cmH2O。FIO2：±5％(7)处发敏感度：－2～－4cmH2O有创机械通气纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 呼衰酸碱失衡常见类型： 看pH7.35～7.45，酸血症，碱血症；代偿，失代偿 PaCO2，40mmHg，呼吸；HCO3-，24mmol／L，代谢 超出代偿范围为复合型酸碱失衡呼酸+代酸；(呼酸+代碱)呼碱十代酸；(呼碱+代碱) 类型 原发 代偿 性质 代偿式 时间 极限 呼酸 PaCO2↑ HCO3－↑ 急性慢性 △HCO3－＝△PaCO2×0.21mmol/l↑10mmHg↑△HCO3－＝△PaCO2×0.353.5~5mmol/l↑10mmHg↓ 5～10min3～5Day 30mmol/l45mmol/l 呼碱 PaCO2↓ HCO3－↓ 急性慢性 △HCO3－＝△PaCO2×0.22mmol/l↓10mmHg↓△HCO3－＝△PaCO2×0.55mmpl/l↓10mmHg↓ 5~10min3~5Day 18mmol/l12mmol/l 代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5×HCO3－＋8 12~24H 10mmHg 代碱 HCO3－↑ PaCO2↑ △PaCO2＝0.9×△HCO3－±52~9mmHg↑10mmol/l↑ 24~36H 55mmHg 判定失衡类型，明确原因，治疗病因： 单纯呼酸，关键是改善通气，不需补碱。(NaHCO3→Na++HCO3-，HCO3－+H+→H2CO3→H2O+CO2↑） 呼酸：使用呼吸机，注意[HCO3－]的值，PaCO2突然下降，易发生严重碱中毒 PH在7.15以下，HCO3－10mmol／L以下，代酸应补碱性药HCO3－(mmol／L)＝(24H实测HCO3－值)×体重Kg×0.2＝－BE×体重Kg×0.2补NaHCO3首剂半量，可使PaCO2↑，保持通气5％NaHCO3，20ml=12mmol／L纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 治酸中毒，注意低钾血症：PH↓H+→细胞→K+，Na+PH↑H+→细胞→K+，Na+ 代碱以预防为主，治疗碱中毒多需补钾。低Cl－，输生理盐水即可改善；K+不足，补KCll～3mmol／Kg，浓度<0.3％，15％氯化钾1ml=2mmol纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱治疗 控制感染:由呼吸系统疾病感染所致呼衰，原则上根据过去用药情况、痰涂片、培养结果选用抗生素，静脉给药，剂量要大，抗菌谱要广 心功能不全治疗：心功能不全，有效循环血量不足，常是呼衰低氧难纠正的原因合并肺心，利尿为主：速尿10～20mg，口服或静脉。双氢克尿塞，25mg，3次/日，静脉效果更快，易出现电解质紊乱强心药，短效制剂：西地兰、地高辛等 防治消化道出血：常规给雷尼替丁口服，或法莫替丁，静脉，40mg，QD。出血，口服凝血酶治疗 保护肠道屏障 肠内营养可维护胃肠道结构和功能完整，危重者胃潴留发生率高。补充谷氨酰胺可改善氮平衡，维持肠道正常通透性。 益生菌：乳酸杆菌、双歧杆菌、维持肠道微生物平衡 益生素：促进益生菌生长物质，膳食肠内营养素、低聚果糖 中药：大黄治疗 休克： 病因多：感染、酸中毒、电解质紊乱、消化道出血、心衰 针对病因：给血管活性药，多巴胺。 营养支持：呼衰热量摄入不足，呼吸功消耗大，会造成免疫低下，感染不易控制 静脉供热量1500～3000卡，给适量氨基酸 肠道：碳水化合物50～60％，蛋白质15～20％。脂肪20～30％ 重症监测，防治防治多脏衰：除使用呼吸机外，禁用镇静剂和麻醉剂ARDS治疗策略 1967年：Ashbaugh首先报道ARDS 1988年：Murray提出肺损伤评分(LungInjuryScore,LIS)系统，ALI和ARDS定义。 1994年：美ARDS专题讨论会(AECC)推荐新标准。 1998年：AECC提出GOCA评分，ALI和ARDS的推荐标准。 2000年，中华医学会呼吸病分会提出ALI/ARDS诊断标准（草案） ALI满足以下条件： 1、急性发病 2、PaO2/FIO2＜300mmHg(不管PEEP水平) 3、正位胸片可见双肺浸润影 4、肺动脉楔嵌压＜18mmHg或无左心功能不全的症状 ARDS满足以上1，3，4项，PaO2/FIO2＜200mmHgARDS治疗策略 2003年的SARS提示人们要延伸对ARDS概念的理解 ALI/ARDS不单纯是肺疾病，是全身系统炎症性疾病的肺表现。ALI/ARDS通过激活和释放炎性介质等活性成分，导致多器官功能受损。 1998年，Gattinoi提出：不同病因的ARDS，病理PEEP效果各不相同，分为肺内源性ARDS(ARDSp)和肺外援性ARDS(ARDSexp)。 Rouby根据肺表现分为：叶或段病变(LA)，弥漫性病变(DA)，斑片状病变(PA)。 DA以ARDSp为多，实变范围大，保护策略疗效有限 LA以ARDSexp为多。ARDS治疗策略ARDSnet组织多中心RCT 低通气量与常规通气量的比较：完成－有效(ARMA,AssessmentofRespiratoryManagementinALIandARDS) 低PEEP－高FIO2与高PEEP低FIO2比较：进行中(ALVEOLI,AssessmentofLowTidalVolume&ElevatedEnd-ExpiratoryVolumetoVolumetoObviateLungInjury) Ketoconazole（酮康唑）治疗急性肺损伤：完成－无效(KARMA,KetoconazoleandRespiratoryManagementinALIandARDS) Lisofylline治疗急性肺损伤：完成－无效(LARMA,LisofyllineandRespiratoryManagementinALIandARDS) 后期小剂量激素治疗：进行中(LaSRS,LateSteroidRescueStudy) 水分管理与导管相关性研究：进行中(FACTT,FluidandCathetersTreatmentTrial) Albuterol吸入疗法：计划中(ALTA,AlbuterolforTreatmentofAcuteLungInjury)ARDS的药物治疗 表面活性物质替代治疗：外源补充，加强合成 与新生儿的IRDS相同，成人ARDS在急性肺损伤时，肺表面活性物质(PS)功能降低。希望与IRDS一样，可以使用PS治疗ARDS。 多中心RCT研究：败血症所致ARDS，吸入合成PS30天，死亡率无改善。 重组SP-C，气管内给药，开始效果好，28天死亡率无改善。 溴环乙胺醇，可促进PC合成，可降低腹部外科后肺不张发生率，防止ARDS、支气管肺炎的发生。ARDS的药物治疗 一氧化氮(NO)吸入： 吸入5～80ppm的NO，可特异性舒张肺血管，改善通气/血流比值，改善氧合。 临床RTC研究：对改善氧合有一时性效果，死亡率没有改善。 目前主要用于急性肺动脉高压的ARDS、低氧血症、使用膜肺氧合、肺移植前过渡治疗、抑制过度炎症反应。ARDS的药物治疗 Perfluorocarbon,全氟碳化合物，PFC PFC为稳定的液体，可作为氧和二氧化碳载体。 经支气管将PFC反复注入和排出，在肺泡内进行气体交换，与机械通气同时进行，功能残气量加潮气量的气体，称部分液体通气(PLV) 1997年开始PLV的RCT研究，未见到治疗效果而终止使用。ARDS的药物治疗 大剂量激素治疗 80年代后期RCT研究：ARDS早期，大剂量激素冲击疗法没有改善预后，反而增加感染。 1998年，美国，欧洲研讨会：对在败血症，ARDS中使用大量激素给予否定。 对脂肪栓塞、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)及其他肺炎引起的ARDS效果未加否定，特别对PCP，大剂量激素可减少其死亡率。ARDS的药物治疗 ARDS后期小剂量激素持续疗法 Meduri等：24例难治性ARDS患者，在发病第7日，给2mg/Kg甲强龙，治疗32天，逐渐减量，与对照组比较，治疗组死亡率12％，对照组62％，可降低肺纤维化。需进一步研究。ARDS的药物治疗 抗氧化剂药物 唑类抗真菌药（酮康唑）有阻碍血栓素合成的作用，可能对ARDS有效。ARDSnet多中心RCT研究：800例患者，234治疗，肺功能，28天生存率未见改善。 Lisofylline动物实验有抑制炎性细胞因子的作用。ARDSnet，1998年RCT研究：235例患者，无效。 乙酰半胱氨酸(NAC)及抗氧化剂Procysteine的RCT研究：不能改善氧合及死亡率。ARDS的药物治疗 活化蛋白C 败血症，血中活化蛋白C浓度降低，与预后相关。活化蛋白C具有抗血栓、促纤溶、抗炎作用。 美国1690例重症败血症－ARDS的RCT研究：使用DNA重组人活化蛋白C制剂，96小时持续静点，28天死亡率降低。ARDS的药物治疗 β受体激动剂 吸入β受体激动剂（沙丁胺醇）早期可使水分向肺泡外移动，可改善预后。准备多中心RCT研究ARDS的机械通气 机械通气所致肺损伤(VentilatorInducedLungInjury,VILI) 1974年，Webb 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，使用高吸气压的正压通气可引起肺水肿－－正压可引起肺损伤。气压伤(Barotrauma) 容积增大，肺过度膨胀，肺泡反复萎陷、复张引起剪切力－－容积伤() 呼气末容积过低或肺不张导致肺单位周期性开放和关闭，引起不张伤(Atelectrauma) 肺损伤与炎性细胞因子过多相关－－生物伤(Biotrauma) 近年认为，细胞周期性延伸，造成细胞因子释放、离子转运改变、表面活性物质减少。基础研究证实，机械通气可引起继发性肺损伤。 临床方面ARDS使用低通气量方法与常规通气量相比，BALF中，各种细胞因子浓度降低，说明正压机械通气与ARDS炎症反应有关。ARDS的机械通气肺保护性通气策略(LungProtectiveStrategy) 低潮气量通气(LowTidalVentilation) 1996年，ARDSnet证明：VT(6.2±0.9ml/Kg)+PEEP(9.4±3.6cmH2O)比使用VT12ml/Kg生存率提高22％。 Eichacker通过荟萃分析认为：得不出VT5～7ml/Kg做ARDS的通气标准。 VT6～8ml/Kg，对防止容积伤有积极意义。应避免气道内压变化过大，避免容积伤。气道平台压＜30cmH2O肺保护性通气策略(LungProtectiveStrategy) 容许性高碳酸血症(PermissiveHypercapnea,PHC) 1990年，Hickling以潮气量5ml/h降低，是PaCO2平均在62mmHg，使患者症状得到改善，称为PHC。Ph＞7.2 Laffey：PaCO2适当增高对肺有保护作用。 缺乏RCT证据。肺保护性通气策略(LungProtectiveStrategy) 肺开放策略(OpenLungApproach) 应对低潮气量造成肺泡萎陷、剪切力造成肺泡损伤，给予适当PEEP，防止肺泡萎陷的策略。 ARDSnet多中心RCT研究：未见其效果已中止。 目前推荐：逐渐增加PEEP，使之达到最佳PaO2/FIO2。肺保护性通气策略(LungProtectiveStrategy) 高频振荡通气(High-FrequencyOscillationVentilation,HFOV) 为防止VTLI所采用的策略 2002年，Derdak对148例ARDS患者使用HFOV进行多中心RCT：HFOV组开始16小时，氧合能力改善，不能持续24小时以上。 与常规通气方法比较：30天死亡率、脱机率无差异。 HOFV对ARDS是一种无合并症的安全方法。肺物理治疗方法 ALI/ARDS早期，肺不张主要集中在背部，俯卧位通气，纠正通气不均情况，改善氧合。 RCT研究：可改善氧合，但对预后无影响。可作为肺保护策略的辅助方法。其他 PMMA-CHDF持续血滤 ARDS时免疫细胞产生过多的细胞因子、炎性介质，可造成肺泡上皮、毛细血管内皮损伤，渗透性增加，肺间质水肿。 PMMA-CHDF去处细胞因子的有效性尚有争论。 肺动脉导管与液体控制 ARDSnet：1000例ARDS患者分为液体用导管控制与不控制组：控制组死亡率下降10％。 一般PCWP调节在5～10mmHg。慢性呼衰的治疗 长期氧疗 ＞15小时/日，可提高生存率。 目标：PaO2达到60mmHg和/或SO2达到90%。 指征：PaO2＜55mmHg或SO2≤88% 有或无高碳酸血症 PaO2＜55mmHg或SO2≤88% 有肺动脉高压、心衰、红细胞增多 家庭NPPV 用于睡眠呼吸暂停、神经肌肉疾病、COPD、肺泡低通气等**可编辑