护理安全(不良)事件年度总结————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期：康复医学科 2014年护理安全（不良、隐患)事件总结一、康复医学科２014年护理不良事件级别统计表事件等级１级事件(警告事件）2级事件(不良后果事件）3级事件(未造成后果事件）４级事件（隐患事件)报告例数０0２0所占比例0%0%1０0%0％备注:1、不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、１级事件(警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。４、2级事件(不良后果事件）:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。５、3级事件(未造成后果事件)：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、４级事件（隐患事件)：由于及时发现错误,但未形成事实。二、康复医学科2013年护理不良事件类型统计表项目每月例数跌倒坠床非计划性拔管院发压疮药物事件(给药错误）其他合计护士长签名注射输液口服针刺伤药物反应护理投诉依从性事件1月1言丽燕2月0言丽燕3月0言丽燕４月0言丽燕5月0言丽燕６月0言丽燕7月0言丽燕8月0言丽燕９月0言丽燕1０月１言丽燕１１月0言丽燕12月0言丽燕合计2言丽燕所占比例0%0%０%0％0％0%０%１00%０%0％0％言丽燕一、2014年发生不良事件例数与20１2年、２０1３年比较见下图。三、２014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的
分析
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。今年发生并上报不良事件共２例，与20１2年比增加了1例,与2０13年相比减少了1例。分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有较大进步。言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全(不良）事件报告
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”、“护理安全(不良)事件处理
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”、“护理安全(不良）事件主动报告奖励与处罚
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”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全(不良）事件各项相关知识,深刻领会护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定,反复培训学习与强调，加强监督,采取有效措施预防护理安全(不良）事件的发生。在今年的护理不良事件中,均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强护理人员的安全培训，对患者宣教到位,实施安全防护措施显得尤为重要。四、2014年发生不良事件严重程度与２012年、2０13年比较见下图。五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中，事件等级均为Ⅲ级事件。严重程度与201３年一致。六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。其中因各项规章制度、职责执行不严14起（占３４.1５%），如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。业务不熟练 0起(占0%),巡视观察不到位５起(占１2.20%)，设施因素３起(占7.３2%），环境因素４起(占9．7６%),患者或家属因素1５起(占36.5８%）。２014年康复医学科共发生护理不良事件2例，均为3级事件,2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。发生不良事件月份为1、10月份。护士长组织全体护理人员对201４年所发生的护理不良事件及护理安全隐患进行分析讨论，总结出引起不良事件发生的因素。如下:(一)、护理人员因素。１、责任护士未对病人进行反复的安全宣教。2、当班护理人员对存在高危跌倒风险的患者安全意识淡薄,对患者病情观察不到位，巡视病房不及时,不能及时发现患者的需求。尤其对特殊患者,如心电监护、吸氧、有管道滑脱危险因素的患者巡查、评估不到位。3、交接班人员对病情较重或特殊患者交接不够仔细，未能及时发现患者存在的安全隐患及问题。尤其对卧床病人的交接与观察浮于表面形式,造成习惯性疏漏。4、夜班护理人员不足,不能及时发现每位患者存在的安全问题。5、护理人员执行规章制度不严。6、低年资护士缺乏经验,安全意识薄弱,未按工作流程执行护理工作。(二)、患者及陪人因素。1、患者因躁动、长期卧床、疾病因素等影响导致依从性差。2、患者高估自己的能力，自尊心强，不愿向他人寻求帮助而自行活动。3、患者使用辅助用具不当。4、家属或陪护人员依从性差。5、患者知识缺乏。(三)、疾病方面因素。1、患者年老，肢体活动不利,体质虚弱,认知功能差或减退。2、由于疾病本身因素导致患者感觉反应能力不佳，骨骼肌肉等疼痛等导致活动障碍。3、患者有头晕等症状。(四）、其他方面因素。１、病房设施简陋,存在安全隐患，安全设施不够完善。2、活动不便的患者未使用辅助用具,病床距离地面较高，未使用床栏保护。 七、201３年护理不良事件鱼骨图分析及改进措施１、护理不良事件鱼骨图分析２０１4年康复医学科护理不良事件鱼骨分析图护理人员锐器伤环物人法护理人员安全意识淡薄环境光线太暗未做好防护措施进行锐器处理操作时不按流程违反正确操作规程护士操作不当都在操作后锐器处理时存在问题制度执行不严2、改进措施:通过鱼骨图分析，充分找出有可能发生患者住院护理不良事件的原因，通过调查分析,最终找出其主要原因是护士安全意识淡薄，未严格执行锐器正确处理制度。针对这些原因提出以下整改措施：1、对接触患者体液或血液后的物品严格按《医院废弃物处理感染管制规程》进行分类处理。2、科室加强对护理人员防护知识的培训，尤其对低年资护士严格要求其按操作规程进行各项护理操作。护士提高自身防护意识。3、使用后的锐器第一时间放入锐器盒，避免第二次用手接触。利器盒应合理放置,放置于靠近医务人员,方便医务人员操作的地方。在进行锐器处理及其他医疗垃圾处理时保证环境安全，光线充足。4、避免一些自身存在的不良习惯。综上所诉，康复医学科2014年度发生护理不良事件例数较前两年下降，但在针刺伤方面我科未能达到质量
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。科室在稳步发展中，护理工作也越来越繁多，所出现的安全隐患也越来越多,这对我们护理人员敲响了警钟。在2015年到来之前,我们总结201４年的经验教训，分析出原因,立即整改,加强患者安全方面的管理,争取在2015年实现护理不良事件为零的目标。
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