姓名：□随访日期随访方式无症状多饮多食症4多尿视力模糊状6感染手脚麻木下肢浮肿体重明显下降血压（mmHg）体重（kg）体体质指数（kg/m2）征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食（克/天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查*查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1用用法用量药物名称2药用法用量情药物名称3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期型糖尿病患者随访服务记录表编号□□□-□□□□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他////////1触及正常□1触及正常□1触及正常□1触及正常□2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）/支/支/支/支/两/两/两/两次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1无症状□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□2头痛头晕其他：其他：其他：其他：恶心呕吐症4眼花耳鸣呼吸困难状6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）体重（kg)／／／／体体质指数／／／／（BMI)kg/m2）征心率（次/分钟）其他日吸烟量（支）／／／／生日饮酒量（两）／／／／活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式摄盐情况轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重指（咸淡）导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反4并发症□3不良反4并发症□3不良反4并发症□3不良反4并发症□药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用药物名称2药用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次情药物名称3况用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名
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