电子病历基本架构与数据标准

最新电子病历基本 架构 酒店人事架构图下载公司架构图下载企业应用架构模式pdf监理组织架构图免费下载银行管理与it架构pdf 与数据标准最新电子病历基本架构与数据标准PAGE/NUMPAGES最新电子病历基本架构与数据标准最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言2二、电子病历的基本看法和系统架构3（一）基本看法3（二）系统架构4三、电子病历的基本内容和信息本源4（一）基本内容41、病历大纲52、门（急）诊诊疗记录53、住院诊疗记录64、健康体检记录75、转诊（院）记录76、法定医学证明及报告77、医疗机构信息8（二）信息本源............................................................................................................8四、电子病历数据标准10（一）标准化原则10（二）数据标准111、电子病历数据结构112、电子病历临床文档信息模型133、电子病历临床文档数据组与数据元标准144、电子病历临床文档基础模板与数据集标准16一、前言中共中央、国务院《关于深入医药卫生系统改革的建议》中明确提出大力推动医药卫生信息化建设。在增强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，要点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的地域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐渐建立医疗卫活力构之间以及相关部门之间一致高效、互联互通、信息共享的地域卫生共同服务模式。在医疗服务领域，着力推动以医院管理和电子病历为要点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗花费，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。电子病历是现代医疗机构睁开高效、优良的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必要的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息本源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现地域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、共同服务的前提基础，不但能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还可以有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程看守，提高医疗救治水平与应急指挥能力。依照国务院医药卫生系统改革领导小组的整体部署，为增强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部相关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大量专家，睁开了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，获得了包含《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成就。《电子病历基本架构与数据标准》是我国卫生领域拟定、公布的首部国家级拥有中西医结合特色的电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包含两部分内容，第一部分是“电子病历基本架构”，包含（1）电子病历的基本看法和系统架构，（2）电子病历的基本内容和信息本源；第二部分是“电子病历数据标准”，包含（3）电子病历数据结构，（4）电子病历临床文档信息模型，（5）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（6）电子病历临床文档基础模板与数据集标准。电子病历的各项规范和标准是一个不停研究和增补完美的过程，将跟着业务发展和实质需要在今后应用中不停优化、不停发展。二、电子病历的基本看法和系统架构（一）基本看法电子病历是由医疗机构以电子化方式创办、保存和使用的，要点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完好、详细的临床信息资源。（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息本源和重要构成部分。健康档案对电子病历的信息需求并不是所有，拥有高度的目的性和抽象性，是电子病历在看法上的延伸和扩展。电子病历的系统架构依照健康档案系统架构的时序三维看法模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的详细表现。健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别表现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关系起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。理论上一份完好的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。三、电子病历的基本内容和信息本源（一）基本内容依据电子病历的基本看法和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历大纲、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：、病历大纲病历大纲的主要记录内容包含：（1）患者基本信息包含人口学信息、社会经济学信息、家属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学表记等。（2）基本健康信息包含现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾状况等。（3）卫惹祸件大纲指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫惹祸件）大纲信息，包含卫惹祸件名称、种类、时间、地点、结局等信息。（4）医疗花费记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗花费大纲信息。、门（急）诊诊疗记录主要包含门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗办理记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情见告信息等六项基本内容。此中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗办理记录：指一般治疗办理记录，包含治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包含一般护理记录、特别护理记录、手术护理记录、生命体征丈量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包含超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各种医学检查记录；检验记录包含临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各种医学检验记录。（6）知情见告信息：指医疗机构需主动见告患者和/或其家属，或需要患者（或患者家属）签订的各种知情赞同书，包含手术赞同书、特别检查及治疗赞同书、特别药品及资料使用赞同书、输血赞同书、病重（危）通知书、麻醉赞同书等。、住院诊疗记录主要包含住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情见告信息等九项基本内容。此中包含的子记录分别为：（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。（2）住院志：包含住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录等。（3）住院病程记录：包含初次病程记录、平常病程记录、上司查房记录、疑难病例谈论、交接班记录、转科记录、阶段 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 、急救记录、会诊记录、术前小结、术前谈论、术后初次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例谈论记录等。（4）住院医嘱：分为长远医嘱和暂时医嘱。（5）住院治疗办理记录：包含一般治疗办理记录和助产记录两部分。一般治疗办理记录，住院与门诊同样；助产记录包含待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。（6）住院护理记录：包含护理操作记录和护理评估与 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 两部分。护理操作记录，住院与门诊同样；护理评估与计划包含住院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。（7）出院记录：无子记录。（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录同样。（9）知情见告信息：与门诊知情见告信息同样。、健康体检记录指医疗机构睁开的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般老例健康体检记录。、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各种法定医学证明信息，或一定依法向相关业务部门上报的各种法定医学报告信息。主要包含：出生医学证明、死亡医学证明、传得病报告、出生缺点儿登记等。、医疗机构信息指负责创办、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。（二）信息本源电子病历的信息内容主要本源于医疗机构在为患者（或保健对象）供给临床诊疗和指导干预过程中产生的各种医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、项，见表1。实质临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。依据临床业务规范和实质应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并拥有必定的灵巧性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。拜见附录一：《电子病历基本内容架构图》。表1电子病历相关业务活动记录分类业务活动记录分类业务活动记录分类业务活动记录（一级类目）（二级类目）EMR010001患者基本信息EMR01病历大纲00EMR010002基本健康信息EMR010003卫惹祸件大纲EMR010004医疗花费记录EMR02门(急)诊病历00EMR020001门(急)诊病历EMR020002急诊留观病历EMR03门(急)诊处方00EMR030001西医处方EMR030002中医处方EMR04检查检验记录00EMR040001检查记录EMR040002检验记录EMR050101治疗记录EMR0501一般治疗办理记录EMR050102手术记录EMR05治疗办理记录EMR050103麻醉记录EMR050104输血记录EMR0502助产记录EMR050201待产记录EMR050202剖宫产记录EMR050203自然分娩记录EMR060101一般护理记录EMR060102特别护理记录EMR0601护理操作记录EMR060103手术护理记录EMR060104生命体征丈量记录EMR06护理记录EMR060105注射输液巡视记录EMR060201住院评估记录EMR0602护理评估与计划EMR060202护理计划EMR060203出院评估及指导记录EMR060204一次性卫生耗材使用记录EMR070001手术赞同书EMR070002特别检查及治疗赞同书EMR07知情见告信息00EMR070003特别药品及资料使用赞同书EMR070004输血赞同书EMR070005病重（危）通知书EMR070006麻醉赞同书EMR08住院病案首页00EMR080001住院病案首页EMR080002中医住院病案首页EMR090001住院记录EMR09住院志00EMR09000224小时内入出院记录EMR09000324小时内住院死亡记录EMR100001初次病程记录EMR100002平常病程记录EMR100003上司查房记录EMR100004疑难病例谈论EMR100005交接班记录EMR100006转科记录EMR100007阶段小结EMR10住院病程记录00EMR100008急救记录EMR100009会诊记录EMR100010术前小结EMR100011术前谈论EMR100012术后初次病程记录EMR100013出院小结EMR100014死亡记录EMR100015死亡病例谈论记录EMR11住院医嘱00EMR110001长远医嘱EMR110002暂时医嘱EMR12出院记录00EMR120001出院记录EMR13转诊（院）记录00EMR130001转诊（院）记录EMR14医疗机构信息00EMR140001医疗机构信息EMR15健康体检记录00EMR150001健康体检记录EMR16法定医学证明及报告00EMR160001出生医学证明EMR160002死亡医学证明EMR160003传得病报告EMR160004出生缺点儿登记四、电子病历数据标准（一）标准化原则、目的性原则。依据医药卫生系统改革提出的“建立适用共享的医药卫生信息系统”整体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫活力构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的地域卫生服务共同。、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量依照、等同采纳目前卫生领域已有的国际、国内广泛应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。、当地化原则。在等同性原则基础上，对付此中不吻合中国实质的相关标准内容增添合适的拘束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。、创新性原则。依据我国电子病历与地域卫生信息化建设的实质需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织拟定我国行业标准，应用成熟后再提高为国家标准。依据我国“中西医并重”的卫生工作目标和临床工作实质，拟定适应中医、中西医结合需要的标准内容。、一致性原则。电子病历数据标准的拟定应严格依照各项上位标准，如：WS/T303－2009卫生信息数据元标准化 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 、WS/T305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义连接。（二）数据标准依据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包含四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。分述以下：、电子病历数据结构电子病历主要由临床文档构成，临床文档是电子病历中各种业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着必定的层级结构关系，此中有包含与被包含的关系，也有按同类属性互相嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐渐分解、或从数据元到临床文档的逐渐聚合关系。电子病历数据结构分为四层（见图1）：（1）临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫惹祸件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据会集。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。（2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据供给临床语境，即为此中的数据元通用定义增添特定的拘束。结构化的文档段一般由数据组构成，并经过数据组获取特定的定义。本标准中未明确立义文档段，但隐含了文档段看法。（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元会集体构成临床文档的基本单元，拥有临床语义完好性和可重用性特色。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如：文档表记、主诉、用药等。（4）数据元：位于电子病历数据结构的最基层，是可以经过定义、表记、表示和赞同值等一系列属性进行赋值的最小、不行再细分的数据单元。数据元的赞同值由值域定义。图1电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型信息模型是对所有被描述对象共同特色属性的抽象描述，用于规定信息间的结构和关系，拥有稳固性和通用性、且独立于任何详细的信息系统。临床文档信息模型的作用是为电子病历中不一样本源和用途的业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。临床文档分为文档头和文档体两部分，见图2：文档头1临床文档1文档体H.01文档表记1H.02服务对象表记1H.03人口学0..1H.04联系人H.05地点0..*0..*H.06通信0..*H.07医保1..*H.08卫生服务机构1..*H.09卫生服务者H.10事件大纲1..*0..1S.01主诉（症状/体征）0..*S.02体格检查0..*S.03现病史0..1S.04既往史S.050..*检查0..*S.06医学检验S.070..*诊疗0..*S.08操作0..*S.16中医“四诊”S.09用药0..*0..*S.10诊疗计划1..*S.11评估0..*S.12诊疗过程记录0..*S.13医疗花费1..*S.15健康指导0..*S.14护理0..*图2电子病历临床文档信息模型（1）文档头：主要为临床文档中的各种表记信息，如文档表记、服务对象表记、服务供给者表记等。文档头可理解为临床文档的元数据，用于临床文档跨机构交换与共享时的表记、定位和管理。（2）文档体：是临床文档的详细记录内容，包含临床语境。文档头和文档体分别由担当不一样角色和作用的数据组构成，数据组为两级嵌套结构，见表2。此中，文档头包含数据组12个，此中一级数据组10个，二级数据组2个；文档体包含数据组64个，此中一级数据组16个，二级数据组48个。、电子病历临床文档数据组与数据元标准临床文档标准化的基础是数据组、数据元以及数据元赞同值（值域）的标准化。（1）数据组标准数据组是构成临床文档的基本单元，是依照必定的业务规则将相关数据元齐聚、形成的一种复合数据结构。此中可以只包含数据元，也可以拥有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组经过对此中的数据元标准化赋值而获取标准化定义。依据电子病历基本内容规范和临床文档信息模型，本次共拟定数据组76个。依照WS/T303－2009卫生信息数据元标准化规则，数据组标准规定了电子病历临床文档中所有数据组的分类代码和数据元构成。临床文档数据组标准的详细文本，见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。表2电子病历临床文档数据组分类与代码序数据组数据组名称序号数据组数据组名称号表记符表记符1H.01文档表记39用药史2H.02服务对象表记40系统回顾3个体生物学表记41个人史4个体危险性表记42婚姻史5H.03人口学43月经史6H.04联系人44生育史7H.05地点45家族史8H.06通信46危险要素裸露史9H.07医保47S.05检查10H.08卫生服务机构48检查申请11H.09卫生服务者49检查报告12H.10事件大纲50影像检查报告13S.01主诉（症状/体征）51S.06医学检验14症状：发热52检验申请15症状：皮肤黏膜出血53检验报告16症状：腹痛54检验标本17症状：水肿55S.07诊疗18症状：过敏（不良反应）56S.08操作19S.02体格检查57手术20体格检查：一般状态58麻醉21体格检查：皮肤59S.09用药22体格检查：淋奉承60预防接种23体格检查：头部61输血24体格检查：颈部62S.10诊疗计划25体格检查：胸部63患者提示26体格检查：腹部64知情见告27体格检查：生殖器、肛门、65临床路径直肠28体格检查：脊柱与四肢66中医辨证论治29体格检查：功能（残疾）67S.11评估30S.03现病史68治疗结果31传得病69医疗质量32S.04既往史70S.12诊疗过程记录33疾病（外伤）史71病程记录34手术史72医嘱35诊疗史73S.13医疗花费36输血史74S.14护理37免疫史75S.15健康指导38过敏史76S.16中医“四诊”（2）数据元标准数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包含简单数据元（存在于有明确界限的复合数据结构以外）和复合数据元（作为一个吻合数据结构的成员之一）两各种类，两者的差别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义一定依照一致的卫生信息数据元标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历临床文档中的76个数据组，共拟定数据元465个（包含复合数据元）、76个数据元值域代码表。详细标准文本见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。、电子病历临床文档基础模板与数据集标准（1）临床文档基础模板临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创办的形式和方法。拟定临床文档基础模板的目的，是用标准化的数据组和数据元，依据临床文档信息模型以及各种医疗服务活动的业务规则,经过对数据组和数据元的基数拘束以及数据元赞同值拘束，生成各种实质应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据收集和交换的一致性。一个临床文档基础模板可生成对应的一个或多个临床文档（业务活动记录），是临床文档信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组、数据元及数据元值域。针对医疗服务中与电子病历相关的14类、57项业务活动记录（不包含健康体检记录和法定医学证明及报告两类，参照健康档案数据标准），共拟定临床文档基础模板17个，见表3。）临床文档基础模板数据集标准临床文档基础模板数据集标准是对临床文档基础模板中所包含的各数据组和数据元，依照一致的属性描述规则进行相关限制性说明，包含数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个数据集，共拟定17个临床文档基础模板数据集标准（此中住院病程记录基础模板数据集分为3个）。详细标准文本见附录三：《电子病历临床文档基础模板数据集标准》。表3电子病历临床文档基础模板模版表记符临床文档基础模板数据组业务活动记录H.01文档表记EMR010001患者基本信息H.02服务对象表记EMR010002基本健康信息个体生物学表记EMR010003卫惹祸件大纲个体危险性表记EMR010004医疗花费记录H.03人口学MT01病历大纲基础模板H.04联系人H.05地点H.06通信H.07医保H.10事件大纲疾病（外伤）史S.09用药MT02门(急)诊病历基础模板MT03门(急)诊处方基础模板MT04检查检验记录基础模板S.13医疗花费H.01文档表记EMR020001门(急)诊病历H.02服务对象表记EMR020002门（急）诊留观H.03人口学病历H.05地点H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉(症状/体征)S.02体格检查S.16中医“四诊”S.03现病史S.04既往史过敏史家族史检查申请检查报告影像检查报告S.05检查（含病理）S.06医学检验检验申请检验报告检验标本S.07诊疗S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录病程记录医嘱H.01文档表记EMR030001西医处方H.02服务对象表记EMR030002中医处方H.03人口学H.04联系人H.05地点H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.07诊疗S.09用药病程记录H.01文档表记EMR040001检查记录H.02服务对象表记EMR040002检验记录H.03人口学H.05地点H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）手术史用药史个人史S.05检查（含病理）检查申请检查报告S.06医学检验检验申请检验报告检验标本治疗办理—一般治疗处MT05置记录基础模板治疗办理—助产记录基MT06础模板护理—护理操作记录基MT07础模板S.07诊疗S.08操作麻醉S.09用药患者提示S.12诊疗过程记录H.01文档表记EMR050101治疗记录H.02服务对象表记EMR050102手术记录H.03人口学EMR050103麻醉记录H.08卫生服务机构EMR050104输血记录H.09卫生服务者H.10事件大纲S.02体格检查体格检查：一般状态S.05检查（含病理）检验标本S.07诊疗S.08操作手术麻醉输血S.09用药S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录S.13医疗花费S.14护理H.01文档表记EMR050201待产记录H.02服务对象表记EMR050202剖宫产记录H.03人口学EMR050203自然分娩记录H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查S.16中医“四诊”S.04既往史生育史S.06医学检验检验标本S.07诊疗S.08操作手术麻醉S.09用药输血S.11评估S.12诊疗过程记录H.01文档表记EMR060101一般护理记录H.02服务对象表记EMR060102特别护理记录H.03人口学EMR060103手术护理记录H.08卫生服务机构EMR060104生命体征记录H.09卫生服务者EMR060105注射输液巡视H.10事件大纲记录S.04既往史过敏史S.02体格检查体格检查：一般状态体格检查：皮肤S.06医学检验S.07诊疗S.08操作手术护理—护理评估与计划MT08基础模板S.09用药S.12诊疗过程记录S.14护理H.01文档表记H.02服务对象表记H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查体格检查：皮肤体格检查：一般状态体格检查：功能（残疾）S.04既往史过敏史个人史家族史EMR060201住院评估记录EMR060202护理计划EMR060203出院评估及指导记录EMR060204一次性卫生耗材使用记录MT09知情见告信息基础模板MT10住院病案首页基础模板S.07诊疗S.09用药S.11评估S.12诊疗过程记录S.15健康指导H.01文档表记EMR070001手术赞同书H.02服务对象表记EMR070002特别检查及治H.03人口学疗赞同书H.04联系人EMR070003特别药品及材H.05地点料使用赞同书H.06通信EMR070004输血赞同书H.08卫生服务机构EMR070005病重（危）通知H.09卫生服务者书输血史EMR070006麻醉赞同书生育史S.06医学检验S.07诊疗S.10诊疗计划知情见告S.12诊疗过程记录H.01文档表记EMR080001住院病案首页H.02服务对象表记个体生物学表记H.03人口学H.04联系人H.05地点H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.06医学检验S.07诊疗S.08操作麻醉S.09用药输血S.10诊疗计划S.11评估治疗结果医疗质量S.12诊疗过程记录S.13医疗花费中医住院病案首页基础MT11模板MT12住院志基础模板H.01文档表记H.02服务对象表记个体生物学表记H.03人口学H.04联系人H.05地点H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.06医学检验S.07诊疗S.08操作麻醉输血S.10诊疗计划中医辨证论治治疗结果医疗质量S.12诊疗过程记录S.13医疗花费H.01文档表记H.02服务对象表记H.03人口学H.04联系人H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查体格检查：一般状态体格检查：皮肤体格检查：淋奉承体格检查：头部体格检查：颈部体格检查：胸部体格检查：腹部体格检查：生殖器、肛门、直肠体格检查：脊柱与四肢体格检查：功能（残疾）S.16中医“四诊”S.03现病史传得病S.04既往史家族史疾病（外伤）史手术史输血史过敏史个人史婚姻史月经史生育史家族史危险要素裸露史S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊疗S.08操作S.09用药EMR080002中医住院病案首页EMR090001住院记录EMR09000224小时内入出院记录EMR09000324小时内住院死亡记录MT13住院病程记录基础模板MT14住院医嘱基础模板MT15出院记录基础模板MT16转诊(院)记录基础模板MT17医疗机构信息基础模板预防接种S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录H.01文档表记H.02服务对象表记H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查S.16中医“四诊”S.03现病史疾病（外伤）史S.05检查（含病理）检查报告S.06医学检验检验报告S.07诊疗S.08操作手术麻醉S.09用药S.10诊疗计划知情见告S.11评估治疗结果S.12诊疗过程记录医嘱S.15健康指导H.01文档表记H.02服务对象表记H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录H.01文档表记H.02服务对象表记H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.01主诉（症状/体征）S.02体格检查S.06医学检验S.07诊疗S.12诊疗过程记录医嘱H.01文档表记H.02服务对象表记H.03人口学H.04联系人H.05地点H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件大纲S.07诊疗S.12诊疗过程记录H.05地点H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者EMR100001初次病程记录EMR100002平常病程记录EMR100003上司查房记录EMR100004疑难病例谈论EMR100005交接班记录EMR100006转科记录EMR100007阶段小结EMR100008急救记录EMR100009会诊记录EMR100010术前小结EMR100011术前谈论EMR100012术后初次病程记录EMR100013出院小结EMR100014死亡记录EMR100015死亡病例谈论记录EMR110001长远医嘱EMR110002暂时医嘱EMR120001出院记录EMR130001转诊(院)记录EMR140001医疗机构信息