叶酸发放报表附件1育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是 （结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例 ②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（
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怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日） 是否签订知情同意书 ①是 ②否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡叶酸发放登记随访登记发放时间是否怀孕孕周（周）领取人签字随访时间是否服完随访者 随访婴儿结局本次分娩时间：年月日 随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男 ②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无随访者单位注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。附件2年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称 发放员： 姓名年龄预计怀孕时间是否签定知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天） 注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。附件3项目县叶酸及婴儿基本信息统计表项目县：报告时间：年乡镇产妇数新婚妇女二胎及以上妇女服用人数活产数死胎出生缺陷总数孕前3个月～怀孕3个月叶酸服用情况服用叶酸人数未服人数死产（例）≥6个月3-5个月<3个月未服用 合计 填表人：填表时间: 单位负责人：附件4第季度叶酸服用计划统计表单位：填报时间：年月日乡（镇）城市总数产妇应服叶酸人数新婚应服叶酸人数孕前3个月怀孕3个月其中二孩数 单位负责人：填表人：联系电话：附件5自愿接受服用叶酸增补剂预防神经管畸形知情同意书通过计划生育技术服务人员和医务人员宣传讲解和提供相关
资料
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，我知道出生缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中结构或代谢发生的异常，是导致婴儿死亡和致残的主要原因，严重影响出生人口素质，给个人、家庭和社会带来沉重负担。孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管畸形的重要原因。神经管畸形主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，这些畸形是我省最常见的出生缺陷之一，也是造成患者终身残疾的主要原因之一。妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用叶酸增补剂（水溶性Ｂ族维生素），便能显著降低新生儿神经管畸形的发生率。叶酸增补剂通常服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，按产品说明服用。服用叶酸增补剂可能存在不良反应：在肾功能正常的情况下，很少发生中毒现象，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。叶酸与维生素C同服，后者可能抑制叶酸在胃肠中的吸收。计划生育服务机构倡导孕前3个月和怀孕后前3个月按产品说明服用叶酸增补剂，是我自愿接受的。我将严格按照要求服用。我知晓在服用叶酸增补剂过程中视情况可以随时停止服用，并不影响我的计划生育待遇和权益。我知道服用叶酸增补剂只是预防和降低神经管畸形的发生风险，并不意味着一定不发生神经管畸形等出生缺陷。为了能生育一个健康的孩子和家庭幸福，经过充分考虑，我愿意接受服用叶酸增补剂预防神经管畸形。实施者签名：服用者签名：联系电话：日期：日期：
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