神经外科分册临床技术操作规范

神经外科分册临床技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 及其他检查结果，制定手术 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，讨论并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。4．术前用药手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。合并脑水肿的病人，术前1〜2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%〜1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2〜3次，以免刺激皮肤。3．消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。4．头皮切口局部麻醉。5．一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣隆起。6．一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。7．颅骨钻孔。用线锯开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长（超过6cm）,可在两孔间加钻一孔。铳刀开颅只须在关键位置钻1〜2孔。必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血．须用骨蜡及时止血。8．用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。第五节常见手术入路1．额部入路额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推入额窦，用浸有庆大霉素的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬高，使病变位于术区最高点。2．翼点入路常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30°〜45°、后伸15°〜30°，尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。3．颞部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4〜5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。也可采用'?〃形切口，即在耳上从前向后，最后终于耳前。4．顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位、'马蹄形”或直线切口。5.经枕小脑蒂入路(POppen入路)多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮''马蹄形〃切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。6．枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角(CPA)、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用''倒钩形〃切口，由枕外隆突旁、上项线上1—3cm处，平行于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。第六节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一，减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除术(国内称大骨瓣减压术)符合这一要求并被大家所接受。【适应证】1.格拉斯哥昏迷评分(GCS)v8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。2．颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。3．颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。【禁忌证】1.GCS<3分。2．脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开2〜3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。颅骨钻孔6〜8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，一80°C条件下保存，备日后颅骨再植。【注意事项】1．在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。2．止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。【手术后并发症】1．减压侧皮下积液。2．颅内出血，形成血肿。3．伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。第3章颅脑损伤第一节急性硬脑膜外血肿清除术【适应证】1.计算机x线体层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或脑血管造影(DSA)，可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。2．伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。3．经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。4．伴有明显脑受压症状或已出现典型的颞叶沟回疝者。【禁忌证】1•病人颅内血肿量＜20ml者。2．占位效应不明显，意识清楚者。3．凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。4．双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止1h以上处于濒死状态者。5.年龄＞75岁，GCS评分S5分，预后差。【术前准备】影像学检查头颅CT(含骨窗像)，精确定位硬脑膜外血肿及其范围，明确有无颅骨骨折。2．体位根据血肿位置选择相应体位，选择体位时既要考虑能充分暴露病变部位便于操作，又要注意不致加重颅内压升高，不影响呼吸和麻醉观察。【操作方法及程序】1．根据血肿位置和大小而设计切口，行骨瓣开颅或骨窗开颅，在骨折线附近设计骨瓣，脑疝者先行钻孔减压后，再开骨瓣。2．清除血肿。血肿多位于颞部和颅中窝，次之为颞顶、额、颅后窝及横窦上下、矢状窦旁。明确血肿位置后，在暴露良好的情况下，用脑压板或剥离子轻轻将血肿从硬脑膜上刮除。并在脑膜中动脉行径或骨折线处，找出血管破裂出血点，电凝或缝扎止血。3．止血。对于颅骨板障出血，可予以骨蜡填塞止血。对于硬脑膜血管出血可予以电凝或缝扎止血。对于静脉窦出血可用明胶贴附止血，破口较大时，则需要予以缝合或修补，并准备充足的血源，以备急用。对于蛛网膜颗粒的出血，采用明胶海绵贴附压迫片刻，常可达到理想的止血效果。4．悬吊硬脑膜。清除血肿并止血后，应将硬脑膜悬吊在骨窗周围的骨膜上，以缩小硬脑膜外间隙，以防再出血。5．明确硬脑膜下有无出血。通常，如发现硬脑膜颜色发蓝，即是脑挫裂伤与硬脑膜下血肿的征象，应切开探查并做相应处理。即使无血肿，将可能存在的血性脑脊液放出，并用生理盐水冲净，也有利于减轻蛛网膜下腔出血的反应。6．一般在血肿清除后，将骨瓣复位。如脑肿胀明显或脑疝时间长，需要敞开硬脑膜，去骨瓣减压。7．术毕可视情况选择是否留置硬脑膜外引流条或引流管。将骨瓣固定，逐层缝合伤口。【注意事项】1．硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外，特别是上矢状窦附近出血或颅中窝底的出血。此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片，强行剥离硬脑膜去寻找出血点，这样往往适得其反。多采用悬吊硬脑膜和明胶海绵贴附的方法，即可奏效。2．防止硬脑膜外血肿复发的关键是彻底止血和悬吊硬脑膜四周并适度悬吊中心。【手术后并发症】1．再出血，可以是手术部位的再出血或远隔部位的出血。2．术后脑水肿。3．皮瓣和切口感染。第二节急性硬脑膜下血肿清除术【适应证】1．出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。2．伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。3．有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。【禁忌证】同“急性硬脑膜外血肿清除术”。【术前准备】完善影像学检查（CT或MRI）,明确血肿位置。大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。2．体位：病人平卧位,头偏向健侧,尽量便于手术操作。【操作方法及程序】钻孔探查根据硬脑膜下血肿的好发部位,在翼点稍后方、颧弓上方2.5cm处钻孔。钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。钻孔后若硬脑膜呈蓝色,即说明脑膜下有血肿,可十字切开,消除液态血肿,使颅内压稍有缓解。遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。2．清除血肿扩大硬脑膜切口,充分显露血肿。基底朝向矢状窦方向翻转。冲洗血肿并吸除。清洗血肿的同时,应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除,以减轻术后脑水肿及颅内压增高。3．探查硬脑膜下血肿清除后,应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶。4．缝合术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管,对于血肿清除术后颅内压仍高者,则硬脑膜不予缝合,或去除骨瓣减压,皮肌瓣逐层严密缝合。【注意事项】1．如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。2．术后血压过低时，应及时补充血容量。【手术后并发症】1．如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。2．术后癫痫。3．切口感染。第三节慢性硬脑膜下血肿清除术【适应证】凡经CT、MRI或脑血管造影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。【禁忌证】血肿量较小，未有颅内压增高或脑受压者。【术前准备】完善影像学检查，明确出血位置、范围及血肿密度。【操作方法及程序】1．慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术适于血肿属液体状态，包膜不甚肥厚，无钙化者。体位：在局部麻醉或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕减少颈部的扭曲。钻孔：根据血肿位置，通常选择顶部钻孔引流，硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜及血肿壁层，将其切开即可见陈旧性血溢出。置管冲洗：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将硅胶管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。留管引流：以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处3〜4cm处，外接已排除空气的灭菌软塑料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后3〜5d拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排出囊腔上部的空气。2．慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜明显肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或反复钻孔引流失败的病人。开颅后，可以将硬脑膜连同与之粘连的血肿外膜一并剪开，尽可能将增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血肿包膜的脏层，以免造成皮质损伤。保护蛛网膜的完整，以免造成局部积液。【注意事项】1．插入导管时要有一定角度，冲洗时动作要轻柔，注意避免损伤脑实质。年轻者脑复位较快，故不宜反复插管。2．行骨瓣开颅时，开瓣要足够大。3．病人拔管前平卧48h。4.术后必须严密观察病人，必要时复查头颅CT,及时发现气颅和新的出血。【手术后并发症】血肿复发或形成积液。引流管损伤脑组织或皮质血管。气颅。术后感染。癫痫发作。第四节硬脑膜下水瘤清除术【适应证】硬脑膜下水瘤体积大或逐渐增多，已经引起颅内压增高者。癫痫。有神经系统功能障碍者。外伤性积液2个月后CT检查仍有占位效应者。【禁忌证】硬脑膜下水瘤体积小或有减少趋势。多脏器功能不全的濒死患者，且硬脑膜下水瘤不是导致病人垂危的主要原因。【术前准备】CT、MRI检查。【操作方法及程序】硬脑膜下水瘤一般采用钻孔引流术，即在积液腔的低位钻孔，放置引流管，外接引流袋，引流2〜5d,待积液腔缩小后拔出引流管。少数久治不愈的复发病例可采用骨瓣或骨窗开颅清除水瘤，将增厚的瘤壁广泛切开，使瘤腔与蛛网膜下隙交通或施行硬脑膜下一腹腔分流术。【注意事项】1．术后不用脱水药。2．术后病人宜采取平卧位或头低位卧向患侧，以促使脑组织复位。【手术后并发症】1．硬脑膜下血肿。2．颅内感染。3．引流不全。第五节脑内血肿清除术【适应证】1．经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上＞30ml,幕下〉10ml。2．有颅内压增高的临床症状者。3．重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。【禁忌证】1．血肿量较小，未引起临床症状者。2．已并发脑疝，濒死状态者。【术前准备】1．完善影像学检查，明确出血位置及范围。2．判断患者状态是否可以手术。【操作方法及程序】1．开颅根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。2．清除血肿大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质1〜2cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。3．止血脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。4．引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。【注意事项】1．清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。2．如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。【手术后并发症】1．癫痫。2．脑梗死。3．伤口感染。4．脑脊液漏。第六节开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】早期清创术颅脑开放伤48h内，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h。次期清创术颅脑开放伤4〜6d，创面已有感染征象或有脑脊液外溢。晚期清创术颅脑开放伤1周以上，创面感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑疝形成。【禁忌证】病情危重难以承受清创术者。【术前准备】保证全身状况稳定，保持呼吸道通畅，纠正休克，控制感染。对活动性头皮出血应加压包扎或用头皮夹止血。术前常规CT检查，明确颅骨及颅内有出血。术前常规给予广谱抗生素及破伤风类毒素。【操作方法及程序】1.早期清创术先以灭菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发、异物等，生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布冲洗伤口，然后常规消毒铺巾。清创操作应由外而内，由浅人深，首先行头皮清创并适当延长切口，增加暴露，然后逐层清除挫碎及失活组织、异物，扩大骨窗，摘除松动骨片，硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力组织，但对于功能区应谨慎。术毕妥善止血，双氧水冲洗，用含有适量抗生素的生理盐水反复冲洗后，创腔置引流管，特别是与脑室相通者。硬脑膜和头皮分层缝合，颅骨缺损待伤口愈合，3个月后择期修补。2．次期清创术清创以去除坏死组织、摘除表浅异物、扩大伤口引流为目的。同时用双氧水、生理盐水、抗生素溶液清洁创面，创面做细菌培养，以高渗盐水敷料包扎伤口，定期更换，待创面感染控制后次期缝合伤口或植皮。3．晚期清创术颅脑开放伤1周以上，感染严重的伤口，不宜急于外科处理，应保持伤口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力。选用敏感的抗菌药物控制感染，同时创面采用弱消毒剂冲洗，高渗盐水湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人有颅内高压脑膨出时，应及时行CT检查，明确原因，再给予相应处理。【注意事项】1．术前、术后应用敏感抗生素。2．术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血 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，如明胶海绵、骨蜡、止血纱布等。3．引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经手术切口留置任何引流物。【手术后并发症】1．静脉窦破裂出血。2．脑内脓肿形成或脑室炎，早期清创术后伤口感染。3．癫痫。4．脑脊液伤口漏。第七节颅脑火器伤清创术【适应证】1．颅脑损伤程度较轻，生命体征平稳者。2．表现为进行性颅内压升高或已有脑疝征象者。3．颅内有较大异物存留者。4．有明显脑脊液伤口漏者。【禁忌证】1．复合伤及失血性休克未纠正者。2．病人生命体征紊乱，病情不稳定者。【术前准备】1．评估创道入口和出口，临时包扎。2．注射破伤风类毒素。3．静脉注射抗生素。4．配血备用。【操作方法及程序】1．体位。头位摆放时应同时显露创道人口和出口，以备必要时延长头皮切口。2．全头剃发。3．消毒铺巾。4．切口。颅脑火器伤清创术一般都经原开放伤口按需要扩大骨窗，进行创道内的清创操作，偶尔为暴露进入脑深部的异物或远离创口部的血肿，可采用骨瓣开颅。切线伤常为较长的沟槽状开放伤，切口可沿其长轴自两端向左右呈“S〃形延长。盲管伤及贯通伤常以创口为中心做三叉形切口。5．颅骨切除。显露正常骨质，暴露缺损硬脑膜。6．硬脑膜剪开。骨窗缘悬吊硬脑膜，硬脑膜“十”字剪开，暴露弹道周围正常脑组织。7．清创。在不增加动脉血管损伤情况下取出骨质和子弹碎片，清除硬脑膜下或脑内血肿，去除失活脑组织。冲洗弹道，直至呈现正常脑组织。8．应用双极电凝止血。9．关颅，缝合头皮。10．弹道腔留置引流管。11．严密缝合硬脑膜，硬脑膜缺损用骨膜、筋膜或人工硬脑膜修补。12．骨瓣复位固定，骨窗缺损可在伤口愈合3个月或半年后择期修补。13.头皮工期缝合或II期植皮。【注意事项】1．术前、术后应用敏感抗生素。2．术中止血宜用双极电凝，尽量少用或不用各种人工止血材料。3．引流管宜经头皮戳孔引出颅外，勿经头皮破口留置任何引流物。【手术后并发症】1．癫痫。2．脑脊液伤口漏。3．感染。4．术后继发出血形成血肿。5．静脉窦出血。第八节静脉窦修补术【适应证】1．开放性颅脑损伤静脉窦破裂。2．凹陷性骨折刺人重要静脉窦，造成颅内静脉回流障碍。3．其他因素造成静脉窦破裂。【禁忌证】1．严重失血性休克，循环趋于衰竭时，应首先纠正休克。2．重型脑损伤致生命中枢功能紊乱。呈濒危状态者。3．伤口化脓感染者。【术前准备】1．完善影像学资料，明确有无合并其他损伤。2．保持平卧位，头部稍抬高。3．做好术中输血工作。【操作方法及程序】1．清创消毒常规清创消毒，但嵌入创道口内的异物、骨片、毛发或刺人窦内的锐器切勿拔除，以避免发生大出血。2．钻孔，止血通过影像学资料在静脉窦受损部位旁正常颅骨上钻孔，然后以静脉窦破损处为中心，用咬骨钳呈环状咬一圈。暴露静脉窦的两端。小心游离骨瓣，以吸引器吸住破损口，同时以生理盐水不断冲洗，以便看清静脉窦破损位置、大小和形态。随即以棉片压迫出血。再根据静脉窦破裂的具体情况，选择不同的修补材料和方法。3．修补方法静脉窦损伤缝合：上矢状窦或横窦破裂时，可用小号脑压板压在裂口上然后用小针细线间断缝合或连续缝合裂口。一边缝合一边向后退减压板。最后再于表面覆盖一片明胶海绵，压迫片刻止血。静脉窦缺口修补：锐器或火器直接损伤静脉窦，这类损伤往往有部分静脉窦壁的缺失。出血凶猛，抢救时应先暂时压住出血破口，同时迅速扩大骨窗，显露静脉窦的两端，以便使用暂时断流夹控制出血。然后利用破裂静脉窦附近的硬脑膜外层翻瓣，覆盖修补裂口，或用相邻的硬脑膜或大脑镰、小脑幕翻转瓣修补，或用事先准备好的静脉壁或颞肌筋膜修补。静脉窦断裂修补术：此法通常切取病人一段大隐静脉或以人工血管、补片做移植吻合。方法是：先用吸引器吸净静脉窦断裂处的血凝块，并以10U／200ml的肝素溶液冲洗窦腔。继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上，排除空气，再将导管两端的裸露部分插人两端窦腔。继而将静脉移植段套紧以控制出血。然后开始吻合。先吻合近端再吻合远端，当吻合至最后3〜4针时暂不结扎缝线，此时剪断环形结扎线拔出套管，最后结扎吻合口缝线。手术宜在显微镜下操作，必须严防空气栓，同时不断向吻合口滴注肝素溶液，避免血栓的形成。4．止血，缝合术后妥善止血，分层缝合头皮。【注意事项】1．静脉窦破裂术前准备必须充分。2．静脉窦破裂的修补，须根据具体情况选择适当的方法。切勿不论大小一律用明胶海绵填塞。3．当静脉窦壁上有小破损时，不能妄加填堵，必须用活体组织修补。4．术后须给予适量的抗凝药治疗。【手术后并发症】1．术中、术后大出血。2．血栓形成或空气栓塞。3．术后感染。第九节颅骨凹陷骨折整复术【适应证】1.骨折凹陷＞1cm者。2．凹陷骨折引起神经功能障碍者。3．凹陷骨折引起癫痫者。4．骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫伤出血者。5．骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者。6．颅骨凹陷影响外观者。【禁忌证】颅骨凹陷＜0.5cm。2．小儿乒乓球凹陷骨折。位于静脉窦附近的凹陷骨折，无任何神经症状及体征者。【术前准备】1.根据解剖部位做相应术前准备。备皮、配血等。【操作方法及程序】根据骨折部位选择头皮切口，多用“马蹄形”切口或直切口。分离皮瓣。骨折复位。对新鲜的单纯凹陷骨折，可于凹陷区近旁钻孔，用骨橇经骨孔伸至凹陷区中心，利用杠杆力量将其复位。对为时过久的凹陷骨折可于凹陷区边缘钻孔，用咬骨钳咬开半圈后再将其橇起复位。对陷入脑内或静脉窦内的骨片，应咬开凹陷区的一圈，然后摘除之。对较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔，锯下骨瓣，将其整复成形再复位固定。对粉碎性凹陷骨折，摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积。第十节颅骨成形术【适应证】1．美容。2．保护脑组织，保持脑稳态。3．颅骨缺损综合征（头痛、易激惹、癫痫、头晕、局部疼痛、搏动感、心理障碍等）。4．患者有心理障碍，影响正常工作。5•颅骨缺损直径＞3cm。【禁忌证】1．局部有感染。2．颅内压高。【术前准备】1．单纯修补手术如单纯颅骨凹陷骨折做塌陷骨片摘除后可工期修补。开放性颅脑外伤应在初期清创术后，伤口愈合3〜6个月始考虑颅骨成形术。感染伤口修补术至少推迟到伤口愈合半年以上。去骨瓣减压术术后患者应在颅高压解除后考虑修补术。修补材料的选择包括自体骨、异体骨、金属材料与非金属材料，根据具体情况选择。【操作方法及程序】体位根据缺损部位而定。消毒。暴露。一般用原切口，小心分离皮瓣，骨膜剥离子暴露骨缘。修补方法有镶嵌法与覆盖法，根据材料选择具体的方法。关颅，缝合头皮。【注意事项】术前、术后应用抗生素。分离皮瓣时要小心分离，不宜将头皮分离过薄，勿分破，以免脑脊液漏造成感染。【手术后并发症】1．感染。2．固定物松动。3．硬脑膜外积液或血肿。4．头皮缺损、材料外露。第十一节脑脊液漏修补术【适应证】1.脑脊液漏经2〜3周非手术治疗未见好转者。2．脑脊液漏反复发作者。3．因脑脊液漏引发化脓性脑膜炎、鼻旁窦（副鼻窦）炎或中耳乳突炎者。4．脑脊液漏口较大者。【禁忌证】1．脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。2．病情危重者。【术前准备】1.可行脑池造影或螺旋CT等检查明确漏口位置。2．静脉预防性应用抗生素。3．可腰椎穿刺或应用甘露醇降低颅内压。【操作方法及程序】1．体位仰卧位。2．开颅脑脊液鼻漏多采用冠状切口单额或双额骨瓣，骨瓣内侧缘应距中线至少1cm,以避开上矢状窦和蛛网膜颗粒，骨窗周围悬吊硬脑膜。脑脊液耳漏多采用颞骨鳞部骨瓣，骨窗后方达乳突上部，咬除骨质平颅中窝底，乳突气房以骨蜡封闭，骨窗周边悬吊硬脑膜。3．打开硬脑膜单纯额窦漏口可不打开硬脑膜，单独行硬脑膜外入路修补。4．探查修补缺损脑压板抬起额极与颞极，从硬脑膜下辨别颅底硬脑膜缺损处，锐性分离硬脑膜，从硬脑膜外探查颅底骨质缺损。严密修补硬脑膜上的破口，一般用骨膜或颞肌筋膜修补。肌肉填塞骨缺损，大块明胶海绵附以医用胶平铺粘贴于漏口上，最后可用带蒂骨膜瓣覆盖骨缺损，并用丝线固定于硬脑膜。5．术毕庆大霉素生理盐水冲洗，硬脑膜下注水观察硬脑膜是否漏水。严密缝合硬脑膜。回纳骨瓣，缝合头皮。【注意事项】1．术前、术后应用抗生素。2．若额窦开放应清除其黏膜，封闭额窦，以防黏液囊肿形成。3．若缺损位于岩骨后面，须剪开小脑幕，从硬脑膜下用肌肉或筋膜修补硬脑膜。【手术后并发症】1.上矢状窦、Labb色静脉损伤。2．额叶、颞叶牵拉致皮质损伤。3．癫痫。4．切口感染。5．嗅觉丧失。6．一次手术修补不成功。