口腔病历模板中龋病历书写

浅龋之公保含烟创作患者赵某，女，35岁.主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙.现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热安慰痛及自发痛.自觉影响美观，故今来诊要求补牙.反省：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，概略粗拙，探诊无不适感.冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红.诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面.隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光.医嘱：近期能够有轻微不适，先勿用右侧咬硬物.若不适感明显，及时复诊.中龋患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙进食甜食发酸一周.现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感.否认自发痛及夜间痛，今来诊求治.口腔反省：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，概略粗拙，探诊略有酸感.冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适.叩诊（-），龈缘少量软垢，色红.诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6去腐净后达牙实质浅层，修整洞形，预备小斜面.隔湿枯燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光.医嘱：近期能够有轻微不适，先勿用右侧咬硬物.若不适感明显，及时复诊.深龋患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天.现病史：一周前患者喝冷水后突然呈现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立刻缓解.患者未停止治疗.两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，而且不敢再咬物.今来诊求治.口腔反省：6远中合面窝沟可见深年夜龋洞，内含少量软腐及食物残渣.探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔.冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红.X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常.6治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6去腐净后达牙实质深层，患者酸感明显（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，抛光.医嘱：近期能够有轻微不适，先勿用右侧咬硬物明显，及时复诊..修整洞形，隔湿枯燥下3M纳米树脂充填，调合，.患牙若呈现疼痛或不适感Ca慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天.现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感.患者自觉可以忍受，故未曾治疗.后右下后牙逐渐呈现咬合不适，黄昏症状更明显.晨起用凉水漱口也会有安慰痛.一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治.口腔反省：6远中合面窝沟可见深年夜龋洞，内含少量软腐及食物残渣.探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔.冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红.X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常.诊断：6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6去腐未净露髓，略扩展穿髓孔.隔湿枯燥，慢失活剂掩盖，丁香油棉球+ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.近几天患牙能够有轻微不适，若呈现疼痛或不适感明显，及时复诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.反省：处置：66暂封物在位，叩（-），松（-）.牙龈未见异常.去暂封，取失活剂.开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口.电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜，且有半抗原性，故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.反省：6暂封物在位，叩（-），松（-）.牙龈未见异常.处置：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物.隔湿枯燥下，出口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，出口玻璃离子充填，调合.医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物.不适随诊.急性牙髓炎患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛减轻三天.现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感.患者自觉可以忍受，故未曾治疗.后右下后牙逐渐呈现咬合不适，黄昏症状更明显.晨起用凉水漱口也会有安慰痛.三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐.今因剧痛而来就诊.自诉有时牙疼可随同右侧耳颞部疼痛.口腔反省：6远中合面窝沟可见深年夜龋洞，内含少量软腐及食物残渣.探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔.冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红.X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常.诊断：6急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、62%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口.电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜，且有半抗原性，故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.66尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，出口玻璃离子充填，调合.医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物.不适随诊.慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙重复肿痛一年，不敢咬物一个月.现病史：患者一年前右下牙开端呈现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后恶化.尔后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后恶化右下后牙又呈现肿胀和疼痛，不能咀嚼.故患者来诊求治..近一个月既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗.口腔反省：6远中合面窝沟可见深年夜龋洞，内含少量软腐及食物残渣探及穿髓孔，无探痛.冷诊无反响，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红.可.颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感.6根尖部可见一窦道.X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以年夜面积阴影，近中根根周膜略增宽.诊断丝反省影像指向远中根.余未见异常.诊断：6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感.2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口.电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜，且有半抗原性，故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.反省：6暂封物在位，叩（-），松（-）.牙龈未见异常.处置：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物.隔湿枯燥下，出口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，出口玻璃离子充填，调合.医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物.不适随诊.急性根尖周炎患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天.现病史：患者一周前右下后牙开端呈现疼痛，不敢用右侧咀嚼.近两天来右正面颊部肿胀，部分疼痛呈继续性跳痛.全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治.口腔反省：6远中合面窝沟可见深年夜龋洞，内含少量软腐及食物残渣.可探及穿髓孔，无探痛.冷诊无反响，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红.颊侧前庭沟变浅，可扪及坚定感，扪痛.牙髓电生机测试：5：12，7:14，6:12，6：16，6：65右侧脸颊红肿，扪痛.测体温38℃，WBC11000/mm3.X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽.余未见异常.诊断：6急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口.15#扩展针疏通根管，见少量脓性分泌物渗出.6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流.Rx：头孢呋辛脂0.125mg×××2#sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙疼痛已明显恶化，无其他不适，继续治疗.反省：6髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°.前庭沟肿胀已明显消退.处置：6电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜，且有半抗原性，故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.反省：6暂封物在位，叩（-），松（-）.牙龈未见异常.处置：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物.隔湿枯燥下，出口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，出口玻璃离子充填，调合.医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物.不适随诊.慢性龈（缘）炎患者赵某，男，35岁.主诉：牙龈常常出血2年.现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止.有时吃东西的时候也会出血，未觉得到有明显的疼痛，患者觉得很苦恼,前来就诊.否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷.既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.团体史:吸烟4年,每天年夜约10支.家族史:父母身体安康,无其他疾病.口腔反省：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石掩盖牙体1/2.BI普遍2~4，PD≈1~3mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失.未探及松动牙，叩诊均未见异常.曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平.诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲刷，上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果.慢性牙周炎患者赵某，男，35岁.主诉：牙龈常常出血2年.现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止.有时吃东西的时候也会出血，未觉得到有明显的疼痛，患者觉得很苦恼,前来就诊.否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷.既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻.否认药物过敏史,否认系统疾病史.团体史:吸烟4年,每天年夜约10支.家族史:父母身体安康,无其他疾病.口腔反省：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石掩盖牙体1/2.BI普遍2~4，PD≈3~4mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失.未探及松动牙，叩诊均未见异常.曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未见明显异常.诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲刷，上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗.牙周—牙髓结合病变患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙重复肿胀疼痛一个月，减轻3天.现病史：患者一个月来右下后牙重复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状.三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治.既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗.后曾呈现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水.后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗.否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史.团体史：刷牙2次/天，每次2min，横竖刷.吸烟20年，20支/天.不饮酒.口腔反省：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石掩盖牙体1/2.BI普遍2~4，PD≈3~4mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失.6近中深年夜龋坏，探痛（-），冷诊无反响，叩（+）.近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松Ⅰ°.探针可探入根分叉，但不能穿通.Ｘ线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；6近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影.根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常.余未见异常.诊断：6牙周—牙髓结合病变伴Ⅱ°根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、6开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口.电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm.拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达任务长度.隔湿枯燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封.3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲刷，上碘甘油.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC安慰性年夜，且有半抗原性，故若有不适随诊.———————————————————————————————————————复诊：患牙无不适，继续治疗.反省：6暂封物在位，叩（-），松（-）.牙龈未见异常.处置：1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物.隔湿枯燥下，出口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③.拍片示：恰填.隔湿枯燥，磷酸锌水门汀垫底，出口玻璃离子充填，调合.2、6碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲刷，上浓台式液.医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物.患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术.不适随诊.智齿冠周炎患者赵某，女，35岁.主诉：右下后牙肿痛一周，启齿困难两天.现病史：患者一周前右下后牙呈现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙.自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀.两天前疼痛加剧，而且无法年夜张口，右正面部自觉略肿，吞咽口水困难.估量来诊求治.全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题.否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病.口腔反省：右正面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及坚定感，无扪痛.启齿度约一指半，启齿型“”，双侧颞下颌关节动度一致.右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm年夜小淋凑趣，质软，无触压痛.8近中阻生，远中龈瓣掩盖，红肿，可探及8mm深盲袋.内含少量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛.叩（-），松（-）.7牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红.余未见异常.曲断示：8近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收.7远中未见龋坏透影，余未见异常.诊断：8近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意，要求治疗.2、8清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲刷盲袋，上碘甘油+特号线条.医嘱：半小时后再漱口.若情况明显恶化，可察看，择期清除8；若症状仍较严重，明日复诊继续冲刷；若症状减轻，则需输液抗炎治疗+盲袋切开.口外急诊外伤病历2014年9月5日口腔科主诉：颏部外伤1小时现病史：患儿因被推倒摔伤颏部，事先神态清，渗出血较多.自述神志清晰，查体尚能协作.PE：颏部挫裂伤，伤口深及内侧骨壁，伤口长约2cm，创缘不齐、外翻，创口内可见渗出物，外面有沙迹.未见骨折征.Imp：颏部挫裂伤Rx：局麻下清创缝合；T.A.T皮试（）T.A.T1500iuimst0.9%氯化钠注射液100mlivdrip头孢唑肟钠1.0givdrip医嘱注意密切察看.前牙外伤露髓一次性RCT主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与他人发作碰撞致右前牙折断，事先即感疼痛难忍，遂来我院求治.既往史：否认重年夜疾病史、严重过敏史、沾染病史反省：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常.拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗方案：一次性RCT+桩冠修复处置：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步前进法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲刷，枯燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封.调颌.嘱：前牙勿咬硬物，察看两周后桩冠修复.下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热安慰痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛减轻，遂来我院求治.既往史：否认重年夜疾病史、严重过敏史、沾染病史反省：6颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊抵达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且继续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（－），牙龈未见明显异常.诊断：6牙隐裂，慢性牙髓炎治疗方案：RCT+全冠修复处置：（1）6局麻下开髓，渗血未几，封三甲＋oc球，ZOE暂封合.+.降低咬2）建议正畸科做戴环嘱：两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物.———————————————————————————————————————复诊病历2006-5-8复诊，诉疼痛缓解现病史：两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处置，封药后无明显不适，今来复诊.反省：6ZOE暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适.处置：6去ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及M2D2四根管，10#锉疏通各根管，测WL：MB＝19mm，ML=19mm，DB=18mm，DL=18.5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#，MAF=25#），冲刷，枯燥，各根管内Ca(OH)2糊剂，ZOE暂封.———————————————————————————————————————复诊病历2006-5-15复诊，诉无不适反省：6ZOE暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常.处置：6去ZOE，顺畅各根管，冲刷，枯燥，测压充填完成，ZOE暂封.拍片示：6各根管根充恰填嘱：察看一周，建议全冠修复