病例讨论

月病例讨论主讲人：张伟光指导老师：王昕老师参加人员:讨论内容：一例急性胆囊炎患者的药物治疗病例来源：西区普外科病史摘要：患者，男，85岁，身高168cm，体重80kg，BMI因“间断右上腹痛1日”于2014年3月15日入院。现病史：28.3kg/m2，（＞25，＜29.9偏胖）体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面积1.97m2。患者1日前无明显诱因出现右上腹疼痛，为绞痛，伴肩背部放散，无发热、寒战，无恶心、无呕吐，无反酸、无嗳气，无腹泻，无胸闷，无心悸。患者就诊于当地医院，行腹部B超提示：胆囊多发结石，胆囊炎，血常规WBC：13.33×109/L。NE：89%，考虑为胆囊炎，治疗过程不详，症状未明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院急诊，行腹部CT示：胆囊结石，急性胆囊炎，为进一步治疗以“胆囊结石，急性胆囊炎”收入院。自发病以来，患者神清，精神弱，饮食及睡眠正常，大、小便无异常。既往史：胆囊结石，心律失常10年，否认高血压，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。个人史：生于北京市，久居本地，无吸烟、饮酒史。家族史：否认家族遗传病史。过敏史：曾头孢过敏。体格检查：体温37.9℃，心率P:70次/分，呼吸R:16次/分，血压140/80mmHg。一般情况：主动体位，神清，自然面容，发育正常，营养良好，体型正力型。腹部：外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹韧，右上腹压痛、反跳痛，无包块，肝脏未触及，Murphy征阳性，脾脏未触及，双肾未触及，血管杂音未闻及，肠鸣音3次/分。外生殖器及肛门未查，其余无特殊。辅助检查：9北京同仁医院（2014-03-15）：腹部CT示；胆囊结石，急性胆囊炎。入院诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石3.心律失常药物治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （3月15至3月25）药品盐酸莫西沙星氯化钠注射液剂量0.4g给药途径及频次急诊临时用药静滴st起止时间3-15至3-15脂肪乳注射液[C14-24]复方氨基酸注射液（18AA-II）丙氨酰谷氨酰胺注射液氯化钾注射液维生素C注射液葡萄糖酸钙注射液胰岛素注射液10%葡萄糖注射液浓氯化钠注射液注射用头孢美唑钠—0.9%氯化钠注射液注射用奥硝唑——0.9%氯化钠注射液盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液氟比洛芬酯注射液—0.9%氯化钠注射液盐酸乌拉地尔注射液注射用头孢美唑钠—0.9%氯化钠注射液吸入用异丙托溴铵溶液氯化钠注射液注射用帕瑞昔布钠—0.9%氯化钠注射液注射用盐酸托烷司琼—0.9%氯化钠注射液地衣芽孢杆菌活菌胶囊双歧杆菌三联活菌胶囊熊去氧胆酸胶囊药物治疗方案分析：初始治疗药物75g（250ml）静滴qd3-16至3-2142.5g（500ml）20g（10ml）30ml2g（5ml）20ml15iu1000ml6g（60ml）2g静滴bid3-16至3-19100ml0.5g静滴bid3-16至3-25100ml50mg肌注st3-16,01:4850mg肌注st3-16,07:17主要治疗药物100mg静滴st3-17至3-17100ml6.25mg入壶st3-18至3-181g静滴bid3-19至3-25100ml0.25mg雾化吸入tid3-19至3-2410ml40mg静滴bid3-19至3-24100ml5mg静滴qd3-19至3-24100ml0.5g口服tid3-22至3-260.42g口服tid3-22至3-260.5g口服bid出院带药患者男性85岁，急性起病，急性胆囊炎诊断明确。入院后予禁食、补液、抗炎、营养支持等治疗。并做相关术前检查，于3月17日和3月18日两次行经皮胆囊穿刺引流术，复查CT示引流管位置适当，引流通畅，术中、术后无不适，安返病房。术后予以止痛、抗感染、禁食、补液、营养支持、雾化等治疗，患者体温逐渐下降，可逐步少量进食。后生命体征平稳，带管出院。1、根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》，该患者发病时间＞72h，评级为中度胆囊炎，指南推荐首选抗菌药为含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦等，或者第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物，如头孢替安、拉氧头孢或头孢美唑（2.0~8.0g/d），如首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南，亚胺培南/西司他丁等。怀疑有厌氧菌感染时联合甲硝唑1.0~2,0g/d。该患者应用头孢美唑2gbid，日剂量为4g/d，联合奥硝唑0.5gbid，日剂量为1g/d，符合指南推荐。2、肠外营养支持2.1、适应症评价，参照求量增加2分，年龄超过NRS2002评分第一步BMI28.3kg/m2第二步患者需要卧床，禁食水，蛋白需70岁1分，总分≥3分，具有营养风险，开始营养治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。2.2、营养需求量评价，根据《临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册（2008版）》围手术期建议标准配方为：热卡25-30kcal/kg?d，脂肪占总能量30%-40%，通常热氮比为120:1，氮供给量为可以满足基本需要，成人生理需要量钠离子80-120mmol，钾离子40mmol。该患者总液量约为2200ml，总能量1325kcal（约16.6kcal/kg/d），热氮比为107.5:1，蛋白质0.78g/kg/d，糖脂比约为0.59:1，葡萄糖：胰岛素约为6：1，脂肪占比>50%，一价阳离子浓度193mmol/L>150mmol/L。营养评价：根据急性应激期“允许低热卡”原则，患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d，该患者总能量偏少，导致热氮比偏小，且脂肪占比较大，糖脂比较小，建议增加葡萄糖用量。患者3月17日生化检查示镁离子和无机磷含量低，建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。药物治疗方案监护计划：1.疗效监护：监测患者体温、血象、CRP，评价感染控制状况，关注患者腹部症状、伤口渗出及引流情况；计算患者热卡、热氮比等，评价营养支持治疗是否合理；监测患者肝肾功能，注意抗生素调量；监测离子全项。2.不良反应监护：消化系统不良反应：胃部不适，恶心呕吐，口腔异味；肝功能异常;ALT、AST升高。泌尿系统不良反应：可能出现血肌酐升高，BUN升高。循环系统不良反应：粒细胞缺乏症，血小板减少。呼吸系统不良反应：呼吸困难，咳嗽等。神经系统不良反应：头痛，困倦，精神错乱等不良反应。过敏反应：皮疹，瘙痒等。具体药物不良反应监护：头孢美唑常见不良反应为AST、ALT升高，皮疹，恶心、呕吐，有可能出现急性肾衰竭；奥硝唑常见不良反应为轻度胃部不适，口腔异味，头痛及困倦等。患者体温变化图：体温变化图盐酸莫西沙星注射液0.4givgttst注射用头孢美唑钠1givgttbid注射用头孢美唑钠2givgttbid，奥硝唑0.5givgttbid治疗过验室检查日期体温（℃）白细胞(4-10×10E9/L)NE%（50-70%）×9血小板(100-30010/L)CRP（0-8ug/ml）K+(3.5-5.5mmol/L)Mg+（）P（）血肌酐（53-106μmol/L）肌酐清除率（ml/min）ALT(5-40)AST(5-40)淀粉酶（0-150）U/L细菌培养及药敏诊疗过程：D1（2014-3-16）患者情况：见病史摘要治疗经过：见初始治疗药物药敏回报胆汁内大肠埃希菌，全敏程中实3月15日3月17日3月18日3月20日37.936.937.036.513.33（）↑8.507.545.0689.8（45-75）↑93.04↑89.94↑77.01↑185.0（125-350）120.0118.091.0↓212.60↑156.80↑4.364.274.680.65↓0.38↓0.78↓144.0↑138.0↑115.0↑37.5839.2247.06盐酸莫西沙星注射液252016盐酸莫西沙星注射液0.4givgttst盐酸2727160.4givgttst0.4g26563-17标本培养结果汇报可见大肠埃希菌100%，药敏显示全敏D2（2014-3-17）患者情况：患者昨夜精神狂躁，仍诉上腹痛。今日手术：患者与今日行B超引导下经皮胆囊穿刺引流术，手术过程顺利，引流管位置适当，引流顺畅，抽取胆汁约20ml，送培养，术中、术后患者无特殊不适。术毕，安返病房。术后体温36.9℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状，注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。治疗经过：术中1%利多卡因局部麻醉，术后禁食水，予以肠外营养。予以氟比洛芬酯注射液100mg。（氟比洛芬酯通常成人每次给予50mg，尽量缓慢注射给药（>1min）。老年人疼痛耐受较差，给予100mg。）D3（2014-3-18）患者情况：患者昨日夜间不慎拔出胆囊引流管，诉腹部疼痛，无发热，昨日引流150ml，色深，浑浊。今日手术：患者与今日行B超引导下经皮胆囊穿刺引流术，手术过程顺利，引流管位置适当，引流顺畅，抽取胆汁约20ml，术中、术后患者无特殊不适。术毕，安返病房。术后体温37℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。术后予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。注意观察患者有无腹痛的临床症状，注意监测患者血压、心率、心律等生命体征。辅助检查：血常规：白细胞7.54×109/L，中性粒细胞百分比89.94%，CRP156.80μg/ml。治疗经过：夜间血压一过性升高，给予盐酸乌拉地尔注射液6.25mgst入壶。D4(2014-3-19)患者情况：患者仍诉腹痛，夜间恶心，有白痰，轻微喘憋。查体：神清，精神可，体温36.5℃，血压120/80，呼吸频率18次/分。听诊肺部有罗音。腹韧，有压痛、反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阳性，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流量200ml，黄褐色，略浑浊。治疗经过：伤口少许渗出液，更换敷料。用药变化：注射用头孢美唑钠改为1givgttbid，新增用药：吸入用异丙托溴铵溶液0.25mg雾化吸入tid，氯化钠注射液10ml雾化吸入tid；注射用帕瑞昔布钠40mgivgttbid—0.9%氯化钠注射液100ml；注射用盐酸托烷司琼5mgivgttqd—0.9%氯化钠注射液。D6（2014-3-21）患者情况：诉腹痛，恶心减轻。查体：如前，今日引流100ml。治疗经过：停肠外营养。患者可少量进流食。D7（2014-3-22）患者情况：患者诉昨日腹泻。无其他特殊不适，无发热。查体：神清，精神可，体温36.5℃，呼吸频率18次/分。心肺听诊阴性。腹韧，无压痛、反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流150ml治疗经过：加用地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5gtid，双歧杆菌三联活菌胶囊0.42gtid。D9（2014-3-24）患者情况：患者诉无不适，无发热。查体：神清，精神弱，体温36.8℃，呼吸频率20次/分。心肺查体阴性，腹部外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹韧，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流240ml。治疗经过：停用注射用帕瑞昔布钠和注射用盐酸托烷司琼。停用吸入用异丙托溴铵溶液。D10（2014-3-25）患者情况：患者无特殊不适，无发热。查体：神清，精神弱，体温36.5℃，呼吸频率18次/分。心肺查体阴性，腹部外形略膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹韧，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾未触及，murphy征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，未闻及血管杂音，肠鸣音3次/分。今日引流150ml。治疗经过：停用注射用奥硝唑，注射用头孢美唑钠。D11（2014-3-26）患者情况：无不适，无发热。查体：如前。治疗经过：引流略浑浊，可带管出院。出院带药：熊去氧胆酸胶囊0.5gpobid用于治疗固醇性胆囊结石，疗程6-24个月。注意复查腹部超声，X线，观察结石大小。讨论问题：1、急性胆囊炎的治疗评价根据指南：急性胆囊炎的外科治疗，中度急性胆囊炎，可立即进行胆囊切除术，但因局部炎症反应严重（发病时间＞72h），无法早期进行胆囊切除术（LC），在抗菌药、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮肝胆囊穿刺引流术（4级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后，行二期手术切除胆囊。该患者外科治疗符合指南。2、肠外营养给药方案评价先根据NRS2002进行营养风险筛查，确定患者需要营养支持。根据围手术期肠外营养应用标准，计算并评估肠外营养给药方案。针对该患者营养评价：根据急性应激期“允许低热卡”原则，患者总热量需求量可在20~25kcal/kg/d，该患者总能量偏少，导致热氮比偏小，且脂肪占比较大，糖脂比较小，建议增加葡萄糖用量。患者3月日生化检查示镁离子和无机磷含量低，建议加硫酸镁和甘油磷酸钠。3、是否存在药物引起的血小板减少的不良反应？头孢美唑帕瑞昔布均可少见血小板减少的不良反应，脂肪乳引起血小板减少的不良反应发生率低，是非常少见的不良反应，曾报道发生率为1．03％。三个药的使用与不良反应的发生符合时间先后关系；符合已知不良反应类型；停药后未监测；无再次用药。分析：不明确，脂肪乳需长期输入才引起血小板减少，该患者用药时间较短。且患者血小板降低不明显，基础血小板水平较低。可能存在检验误差。血小板下降后并未及时停用可能引起血小板减少的相关药物，停药之后也未再次监测血小板数量。结论：难以判断为药物引起的血小板减少的不良反应。以后发生类似情况，提醒医生密切监测相关指标。4、患者发生腹泻的分析。医生考虑为抗生素相关腹泻，药师考虑也可能是盐酸托烷司琼引起的一过性腹泻。分析：患者为一过性腹泻，持续时间并不长，抗生素相关腹泻可能性不大。该患者长期禁食水，突然由肠外营养转为肠内营养，对胃肠有一定刺激，引起的一过性腹泻。应用微生态制剂对症治疗，存在用法用量的问题：双歧杆菌三联活菌胶囊的用法用量，说明书中为BID，饭后半小时温水服用。5、急性胆管炎的抗感染治疗与急性胆囊炎区别？临床症状相对急性胆囊炎，多发高热，抗生素应用和急性胆囊炎基本相似，但使用较大剂量。6、乌拉地尔的应用知识扩展乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢,亦不损害肾功能。乌拉地尔具有扩张肺循环和体循环的动、静脉,降低心脏前后负荷的作用，由于扩张内脏动脉比外周动脉作用强，故不降低心、脑、肾等重要脏器的血流量，特别适用于围手术期中的高血压急症的治疗。高血压急症：舒张压≥150mmHg或收缩压≥220mmHg。