深圳劳动人事争议仲裁申请
书
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申请人:(员工姓名),身份证号码:,住址:TOC\o"1-5"\h\z联系电话:__。被申请人:(企业名称)公司,法定代
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人:,职务:,注册地址:,实际经营地址:,联系电话:一、请求事项(简明扼要,争议金额或其他请求要清楚、明确):1、要求被申请人支付正常工作时间工资(年月日至年月日日)元;2、要求被申请人支付休息日加班工资(年月日至年月日)元;3、要求被申请人支付年未休年休假工资元;4、要求被申请人支付违法解除劳动
合同
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的赔偿金元;5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金元。合计:元。二、基本事实:(一)员工入职时间:年月日。(二)劳动合同签订情况:1、有无签订书面劳动合同:有□无2、最后一份劳动合同的期限:年月—日起至_年—月日止的固定期限劳动合同;□从年月日起的无固定期限劳动合同;□其他(三)员工工作岗位:(四)员工工资情况:1、实际发放的月工资数额:元2、工资发放形式:□现金发放银仃转账□部分现金发放、部分银仃转账□其他3、员工离职前十二个月的月平均工资(不足十二个月的按实际工作时间平均计算)丿元。(五)员工离职情况:1、是否已离职:已离职□未离职2、离职时间:年月日:最后正常工作日:年月日。3、离职原因:申请人工伤治疗出院后,于年月—日回到被申请人处要求上班,但被申请人不让申请人进入车间,并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式(请逐项列明):诉求1:1、事实及理由:申请人在年—月日至年月日期间每天按时上班,但被申请人未发放上述期间的工资,根据《劳动合同法》第三十条,被申请人应予支付。2、证据:考勤表、工资银行转账清单、工资条。TOC\o"1-5"\h\z3、计算方式:。诉求2:1、事实及理由:被申请人对申请人实行标准工时制,年月日至年月日期间,申请人每周六加班1天,每天加班8小时,被申请人未依法支付加班工资。2、证据:考勤表。3、计算方式:。诉求3:1、事实及理由:申请人2013年可享受5天年休假,但被申请人未安排申请人休假,根据《职工带薪年休假条例》的相关规定,被申请人应支付申请人未休年休假工资。2、证据:考勤表、工资条等。3、计算方式:。诉求4:1、事实及理由:被申请人违法解除劳动关系,根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定,被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2、证据:工资银行转账清单、辞退通知书等3、计算方式:。诉求5:1、事实及理由:申请人于年月日受工伤,被评定为十级伤残,被申请人未为申请人购买社会保险,根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定,被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。2、证据:工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等3、计算方式:。四、需要说明的其他事项(如没有需要说明的事项,请写明无):无。此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人:年月—日证据目录:1、考勤表;2、工资银行转账清单、工资条。