附件1护士执业注册申请审核
表
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中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写
护理
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或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况性姓名民族别出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时年考试成绩间毕业学校所学专业学位学历年月学毕业时间健康状况日制专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号省(自治区/直辖市)地区(市)行政区划县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时年月日间工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位盖章单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日附件2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士延续注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓民性别名族出生日国年月日期籍身份证号毕业学校所学专业学制健康状学历学位况年月护士执业证书编毕业时间日号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号省(自治区/直辖市)地区(市)行政区划县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时年月日间3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日附件3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族国出生日期年月日籍身份证号毕业学校学所学专业制健康状学历学位况年月护士执业证书编毕业时间日号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称省(自治区/直辖市)地区(市)单位行政区划县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称省(自治区/直辖市)地区(市)单位行政区划县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人签名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位盖章单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期年月日附件4河北省护士注册体检表姓名性别民族出生日期出生地婚否照片身份证号联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）精神病有□无□心血管病有□无□癔病有□无□脑血管病有□无□癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□其他疾病有□无□（上述各项如有，请具体注明）血压心脏及血管内肺及呼吸道腹部器官科神经及精神其他身高体重外皮肤头、颈科脊柱四肢肛门生殖器其他眼裸眼/矫正眼底科视力医师意见：签字：医师意见签字：医师意见：签字：色觉其他耳听力嗅觉医师意见：鼻签字：喉耳鼻咽喉其他医师签字：心电图检查医师签字：胸部X线检查医师签字：腹部超声检查血常规：肝功能：化验结果肾功能：其他：（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字：体检医院盖章年月体检结果日附件5河北省护士执业注册培训考核
申请表
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姓名性别出生年月毕业时间照片身份证号联系电话毕业院校学历执业机构名称逾期未提出护士执业注册申请考核事项中断护理活动超过3年申请重新注册培训时间年月日至年月日培训机构名称培训基本情况培训负责人签字：（公章）培训机构意见年月日（公章）考核机构意见年月日
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