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平湖基本医疗保险参保人员规定特殊慢性病种备案表平湖市基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表患者姓名性别年龄联系电话单位名称（或家庭住址）疾病名称：医保卡号身份证号病历、病情诊治医生签名：年月日医院医保科意见：盖章：年月日医保经办机构意见：审核人：年月日注：病种及申请所需资料：各类恶性肿瘤放、化疗：病理诊断报告（免疫组织分型）、白血病须提供骨穿报告单、出院小结（手术时或放化疗时）、相关检查及化验报告单；器官移植抗排异：出院小结（移植时）；再生障碍性贫血：骨穿报告单、血常规报告单、出院小结；系统性红斑狼疮：诊...

平湖基本医疗保险参保人员规定特殊慢性病种备案表

平湖市基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表患者姓名性别年龄联系电话单位名称（或家庭住址）疾病名称：医保卡号身份证号病历、病情诊治医生签名：年月日医院医保科意见：盖章：年月日医保经办机构意见：审核人：年月日注：病种及申请所需资料：各类恶性肿瘤放、化疗：病理诊断报告（免疫组织分型）、白血病须提供骨穿报告单、出院小结（手术时或放化疗时）、相关检查及化验报告单；器官移植抗排异：出院小结（移植时）；再生障碍性贫血：骨穿报告单、血常规报告单、出院小结；系统性红斑狼疮：诊断标准11项中的4项以上、各类化验报告单、门诊病历、出院小结；重度精神病：需平湖市精神康复中心（新埭）或嘉兴康慈医院（桐乡环城北路3118号）提出的结论、门诊病历、历、出院小结；血友病：凝血因子报告单、出院小结；肾透析：血常规、肾功能报告单、出院小结（血透时）；肺结核的辅助治疗：两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分枝杆菌阳性、胸部X线摄片显示肺结核征象、病历卡（出院小结）；艾滋病机会性感染：感染了艾滋病病毒的相关化验报告、病历卡、出院小结、其他传染病感染相关诊断报告；经批准确认的特殊病种患者，从申请受理之日起享受特殊病种门诊医疗待遇；11•携带患者一寸彩色证件照一张；以上资料有原件的提供原件，原件自己需要的，由我处审查后，留下复印件。

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