入院记录姓名:@@@@职业:无性别:男入院时间:2013年7月25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013年7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉:脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详,否认中毒史,否认药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。否认毒物,传染病接触史。吸烟,1包/天,少量饮酒。否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。望色:正常面容,色泽红润。望形:发育正常,营养一般,体型中等。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔黄腻。脉象:脉弦滑。体格检查T:36.4℃P:76次/分R:18次/分BP:130/70mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡,苔薄白,脉细数。专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约12cm手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,叩鼓音,无移动性浊音,双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未引出。直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,累及肠腔约3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。辅助检查:待回报初步诊断:中医诊断:锁肛痔气血两虚西医诊断:1、直肠占位(性质待查2、糖尿病3、胃大切术后住院医师:主治医师:首次病程记录2013年7月25日8:16患者@@@@,男性,@@@岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于2013年7月25日8:16以“直肠占位(性质待查”收入院。病例特点:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。舌质淡,苔薄白,脉细数。辨病辨证依据:患者中年男性,主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。查:舌质红,苔黄腻,脉弦滑。四诊合参,当属祖国医学“锁肛痔”范畴,证属湿热下注,患者过食辛辣之物,脾胃损伤,湿热内生,下注大肠,而发本病。病在大肠为实证。类证鉴别:湿热下注:湿邪易于热邪相搏结,致肛门部气血纵横,经络交错而生痔。湿热下注大肠,肠道气机不利,经络阻滞,故肛内肿物外脱。舌红,苔黄腻,脉弦滑。风伤肠络:“纯下清血者,风也”风,邪可以引起下血。风邪多挟热,血不循经而下溢,风又善行而数变,故风邪引起的便血,其色泽较为鲜红,下血暴急呈喷射状。风性善行而数变,故肛门瘙痒。风为阳邪,故见舌红苔薄白,脉浮数。气滞血瘀:气滞则血瘀肠络,导致肛门肿物脱出,甚至嵌顿,肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅,无力统摄,则血失统摄而不行其道,出现便血,血栓形成。瘀血为有形之邪,属实证,故见舌质暗红,苔白或黄,气机郁滞,故见脉细涩。脾虚气陷:脾胃功能失常、妇人生育过多,小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等,皆能致中气不足,脾虚气陷,无力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血,易致下血加重,故见便血色鲜或淡,或面色少华。头昏神疲,少气懒言,纳少便溏,舌淡胖、边有齿痕,舌苔薄白,脉弱,均为脾虚气陷,气血两虚之征。西医诊断依据:患者中年男性,脓血便伴里急后重感半年大便次数增多,5-7次/日,伴粘液脓血,腹痛,无肛门疼痛,无明显体重减轻。专科检查:直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。鉴别诊断:1、肛乳头肥大:脱出物常是单个、呈鼓垂状,无出血,局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起,大小不一,有的有蒂,表面呈黄白色,为上皮覆盖,质较硬。2、直肠息肉:慢性无痛性便血,多附于粪块表面或混有粘液,局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起,带蒂或呈乳头状,可脱出肛门外,多见于儿童。3、直肠粘膜脱垂:脱出的直肠粘膜有环状沟,呈柱状或呈螺旋状,层层叠叠,表面光滑柔软,粘膜下无曲张的静脉从,常伴有较多的粘液溢出,可回纳,无便血,多见于小儿,老年人。初步诊断:中医诊断:锁肛痔气血两虚西医诊断:1、直肠占位(性质待查2、糖尿病3、胃大切术后诊疗计划:1、肛肠科入院护理常规,二级护理,普食。2、完善各项入院检查,明确诊断,择期手术。3、治疗期间忌食辛辣事物。4、适寒温,调情志,节饮食,保持大便通畅。医师签名:
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