儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）

万方数据儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)． 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ． 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ．指南．(6)乳酸眭酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊医学分会儿科学组2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识¨o已得到全世界儿科界广泛认可；2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”心j，对国内战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性∞J。基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修此次修订参考的文献范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库(万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库)中包括成人和儿童的资料，检索时间截至2015年3月。此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识。全身炎症反应综合征(SIRS)；严重脓毒症(severesepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克(septicshock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍¨，4j。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。2012年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1_3(一)脓毒性休克诊断脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克旧。3’6。，表现为：1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。围[多巴胺>5斗g／(kg·min)]或任何剂量的多巴3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。(5)液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持因素等)，动脉血乳酸>2(二)脓毒性休克分期1．代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压【7现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2．失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参中国医师协会儿童重症医师分会儿科医师具有积极指导意义。2012年“拯救脓毒症血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，订，提出更新的专家共识。一、定义脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的克晚期呈难治性低血压∞J。二、诊断2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡续至少2J。当患儿感染后出考表3。主堡』L型盘查!Q!!生!旦箜!!鲞筮!翅￡!也』呈!!堕!：垒!业坠；Q!i：!!!：!j：盟!：!DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1310．2015．08．007基金项目：国家十二五科技支撑计划(2012BAl04801)通信作者：钱素云，100045，首都医科大学附属北京儿童医院Email：syqianl211@163．corn；祝益民，410005，湖南省人民医院2。h。mmol／L。Email：cszhuyimin@163．tomJ。万方数据1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。在急诊室判断冷休克与暖休克的简单 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 见脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温ml／(kg·h)，意识状态正常。如果有条kPa)，中央静脉混合(三)休克分型表4‘5|。三、治疗(一)初期复苏治疗目标h内达到：cRT≤2暖，尿量1件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)mmHg(1血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3．3～生堡』L型盘查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!翅垦!也』￡!ii塑：垒!匙坠!!!!：y尘：i!：盟!：!表1与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标‘3白细胞增多(>12×109几)，白细胞减少(<4×109／L)，白细胞计数正常，未成熟白细胞>10％表2各年龄组儿童心率变量表3不同年龄儿童低血压标准表4暖休克与冷休克的临床特点不同之处感染(可疑或已证实)伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标体温变化：发热(肛温>38．5℃)或低体温(肛温<35心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉炎性指标血浆c反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差8器官功能障碍指标低氧血症：Pa02／Fi02(300急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0．5ml／(kg·h)，持续至少2血肌酐>44．2mg／d1)凝血功能异常：INR>1．5或APlTr>60肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：血小板<100×109／L高胆红素血症：血浆总胆红素>70斗mol／L(4ms／d1)组织低灌注表现高乳酸血症(乳酸>lmmol／L)CRT延长(≥3s)或花斑脓毒症诊断：发热(肛温>38．5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍注：8各年龄低血压标准参考表3；Pa02／Fi02：动脉氧分压／吸人氧浓度；INR：国际标准化比值；APrr：活化部分凝血活酶时间；CRT：毛细血管再充盈时间；l年龄组心率(]5欠／min)心动过速心动过缓注：低值取第5百分位，高值取第95百分位年龄收缩压(mmHg)≤个月>1个月～1岁>1—9岁≥10岁<[70+(2×岁)]注：取第5百分位；18～12mmHg=0．133oC)I．Lmol／L(0．5577·mmHghkPa<60<70<90s万方数据L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正(二)呼吸、循环支持为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(c)"剖。1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血改善循环和维持足够的氧输送。(1)液体治疗：①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0．9％氯化钠)20ml／kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，5～10min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml／kg，并适当减慢输注速度，h内液体总量可达40—60ml／kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1min内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超mmHg时旧J，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1∥kg纠正。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立[6'9]。条件允许应放置中一1、5'静脉导管。②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果h内输液速度5—10维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH>7．15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5—9斗g／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20斗g／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降效者，可用肾上腺素。③肾上腺素：小剂量[0．05一o．30¨∥(kg·min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0．3～2．0斗g／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0．05～1．00斗g／(kg·min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心先予以负荷量25—50斗g／kg(静脉注射，>10min)，然后维持量O．25～1．00灿g／(kg·min)静脉输注。⑥硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如避光使用。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避常E管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到ml或5％白蛋白300—500过2风险。进行调整，6—8ml／(kg·h)。(kg·h)，24期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20斗g／(kg·min)。低者。剂量5～20斗g／(kg·min)。多巴酚丁胺无替换去甲肾上腺素。肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌硝普钠0．5～8．0斗g／(kg·min)，应从小剂量开始，免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓生堡』L型苤查垫!i生!旦筮!!鲞筮!翅鱼!垫』里!ii坐：垒!靶坠!Q!!：∑!!：!!：盟!：16．01000ml，30mE／3，6。。万方数据毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。3诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像流、冲洗、修补、去除感染装置等 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲’肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代(kg-d)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙mg／(kg·d)，分2～3次给予。一旦升压药停止应用，‘肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素(五)控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mg／d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0．05～0．10u／(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol／L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25％葡萄糖2～4(六)连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性(CBP)¨⋯：①AKIlI期；②脓毒症至少合并一个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过(七)抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生¨1|。如出现血栓紫癜性疾病栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治(八)体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜(九)其他1．血液制品：若红细胞压积(HCT)<30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白g／L以上。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值>70109／L(伴明显出血)，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板能保护。4．营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营四、脓毒性休克诊治 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图推荐见图1。是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有更(三)积极抗感染治疗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引(四)肾上腺皮质激素治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg／(m2·d)，维持剂量3～5mg／(kg·d)，最大剂量可至50治疗。mmol／L(180率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4ml／kg静脉输注，并注意血糖检测。肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗体重的10％。(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血疗。肺氧合治疗。维持100g／L即可。血小板<10×109／L(没有明显出血)或血小板<20×(i>50×109／L)。2．丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。3．镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功养。专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”，只大指导意义的指南。(王莹陆国平张育才空堡』L型盘圭!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑g!也』里型i坐：垒!型坠!!!!：y!!：!!：盟!：!执笔)mg／1～2参与本共识审定的专家(按单位笔画顺序排列)：山东省立医院(孙正芸)；中国医科大学附属盛京医院(王晓茵、刘春峰)；天津市儿童医院(黄敬孚)；长春市儿童医院(李丽红)；北京军区总医院附属o。万方数据《霪旁休克不改善IJr1L休克不改善j休克不改善1l难治性休克：ECMOI生垡』L型盘查垫!!生!旦筮!!鲞筮!翅垡!地』壁!丝!：丛翘坠!!!!：!!!：!!：盟!：!参考文献(本文编辑：孙艺倩)I2．若Sc；殴仍<7喁，容量充足2．若仍存茬低血压，考虑使3．若ScvO。仍<7傩，考虑使l持续儿茶酚胺抵抗型休克：捧除和纠正心包积液、气胸、腹高压(腹腔内压力>12l考虑无创或有创监测(如床旁超声检查或PiCCO导管、肺动脉导管监测)以指导液体输I注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标达到：CI注：IV：静脉注射；IO：骨髓腔注射；PICU：儿科重症监护病房；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；Scv02：中央静脉混合m氧饱和度；Hb：血红蛋白；PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测；CI：心脏指数；ECMO：体外膜肺氧合；1脓毒性休克诊治流程图八一儿童医院(许煊、封志纯)；宁夏医科大学总医院(邱银萍)；成都市儿童医院(张国英)；江西省儿童医院(徐南平)；昆明医科大学附属儿童医院(肖署芳)；郑州市儿童医院(成怡冰)；青海省儿童医院(赵生奎)；南京医科大学附属南京儿童医院(喻文亮)；济南齐鲁儿童医院(李军)；重庆医科大学附属儿童医院(许峰)；首都儿科研究所附属儿童医院(任晓旭、宋国维)；首都医科大学附属北京儿童医院(钱素云、高恒妙)；浙江医科大学附属儿童医院(张晨美)；深圳市儿童医院(何颜霞)；深圳市宝安区妇幼保健院(刘纯义)；湖南省人民医院(祝益民)[1]Goldstein[10]pediatrics[J]．Pediatr[2]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[J]．中华儿科杂志，2006，44(8)：[3]DellingerJ{．Intensive[4]Dohna—Schwake1．Klin(4)：201-205．[5]BibanRep，2012，4(1)：e13．[6]Brierley『7]AnejashockfJ]．Minerva[8]WeilLecture[J]．Analg，1979，58(2)：124—132．中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会，中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科组．连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识[J]．中华儿科杂志，2012，50(9)：678-68(收稿日期：2015-05—11)初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20ml／kg(总量可达40～60ml／kg)．达到灌注改善。出现肺部哆音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症。液体复苏无效：正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时)冷休克：输注多巴胺10g／(kg·min)[如多巴胺抵抗输注肾上腺素0．05～0．30g／(kg·min)]暖体克：输注去甲肾上腺素输注抗生素儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注PICU：监测和维持正常lIAP、CVPgScvO，>709I冷休克、血压正常冷休克、低血压暖体克、低血压1．输注液体和肾上腺素。维I．输注液体和肾上腺素，维i．输注液体和去甲肾上腺素，持SevO．>7傩、Hb>100g／U持ScvO．>7096、Hb)100g／L维持ScvO。>7嘴；2．若仍存在低血压，考虑使情况下加用血管舒张药用去甲肾上腺素用血管加压素(如米力农、硝普纳)3．若SevO．仍<709‘，考虑使用多巴酚丁胺、米力农用小剂量肾上腺素0mmHg)；图1Med，2005，6(1)：2—8．(2)：165．228．recognitionJchildren『J1．PediatrJ，CarcilloJA，ChoonghemodynamieMedicine【J1．Crit2009，37(2)：666-688．J．Differences77(10)：986-992．RJ．New『9]Zawistowskisepsis『J]．CurrCare，2013，43(10)：285-291．1．Chest，2012，14l(2Suppl)：e737s．801·580·●3．3～6．0L／(min·m2)mmHg=0．133kPaB，GiroirB，RandolphA，eta1．Internationalpediatricsepsisconference：definitionsforandorgandysfunctioninCritCare596-598．RP，LevyMM，Rhodesa1．Survivingcampaign：internationalguidelinesmanagementofsepticshock，2012Med，2013，39C，Felderhoff—MiiserU．EarlyshockChildrenPadiatr2013，225P，GaffuriM，SpaggiariS，eta1．EarlyK，eta1．Clinicalpracticeparameterssupportneonatalshock：2007updatefromtheAmericanCollegeCriticalMed，R．CareillobetweenadultAnestesiol，201l，MH，Henningconceptsdiagnosisfluidtreatmentcirculatoryshock．ThirteenthannualBecton，DickinsonCompanyOscarSchwidetskyMemorialAnesthCA．TheProblPediatrAdolescHealth3．MonagleP．ChanAK，GoldenbergNA，eta1．Antithrombotictherapychildren：AntithmmboticTherapyPreventionThrombosis．9thed：AmericanChestPhysiciansEvidence—BasedClinicalPracticeGuidelinesuneonatesoconsensussevereS。