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宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表参保人员情况姓名性别年龄申请类别1、登记□2、变更□3、终止□证件类别1、身份证号□2、护照□3、港澳通行证□4、其他□证件号码人员类别1、城镇职工□2、城乡居民□3、离休□所在单位或社会化管理机构名称地址市县（区）街道（社区）联系电话邮政编码异地居住情况地址市县（区）街道（社区）联系电话邮政编码异地就医原因异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□起止日期年月日...
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