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医师执业证书补办换发申请表医师执业证书补办/换发申请表姓名性别近期二寸免冠照片出生日期民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话补办、换发原因□损毁□其他□遗失,已于年月日在刊登遗失证书作废声明医师资格级别:□执业医师□执业助理医师医师资格类别:□临床□中医(含民族医、中西医结合医)□口腔□公共卫生执业范围:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:申请人签名:年月日单位意见负责人:公章年月日卫生行政部门意见负责人:公章年月日备注:...