脾胃疾病的临床诊治思路及案例

脾胃疾病的临床诊治思路及其基础成都中医药大学附属医院梁超脾胃系统的疾病（症状=病名）胃痛、腹痛、呕吐、痞满、吞酸、烧心、嘈杂、腹泻、便秘（肝胆系统的胁痛、黄疸、鼓胀等）胃痛（教科书举例）胃脘部近心窝处经常反复发生疼痛。西医范围：胃炎、溃疡等中医鉴别诊断辨证论治辨证调摄临床运用缺少灵活性和连续性以及系统性，特别是是学习者思维固化（最可怕！）案例一张某某，男性，42岁，四肢麻木、无力6月，西医诊断为低钾，予多种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗无效，舌淡，苔薄白，脉细。案例二李姓男孩，5岁，肛门瘙痒1年多，多处诊治，原因不清。就诊时无特殊不适叙述，情绪稳定，舌淡，苔薄白，指纹淡紫，脉细。临床实际流程上腹部（胃脘部）疼痛：性质特点（持续性、间歇性、加重趋势，刺痛、绞痛、隐痛、剧痛）、病程（数十年或者仅仅数小时）、诱因（火锅或水果）、缓解因素（按压或热敷或体位改变）、上胃肠症状（恶心、呕吐、早饱、嗳气、冒酸、烧心、胸痛、）、下胃肠症状（秘、泻、胀、痛）、发热畏冷、食欲口味、睡眠、体能、情绪非典型症状：口腔黏膜的病变、咽部的不适（异物感、咯痰）、异常出汗（头颈胸背、手足、偏身、会阴）、上腹部灼热、胸痛（胁痛）、背痛、肛门不适（肛门痛、瘙痒）、腰痛、手足心热、转筋、游走性肌肉痛（跳动）、皮肤病、妇科病等诊治模式举例一便秘：确立便秘！病程有助内外科的步骤大便的排解周期及大便性状排便前后过程的伴随症状指导药物选择系统症状回顾，从脾胃展开，各系均涉及诊治方案确立诊治模式举例二腹痛确立真假部位，脏腑范围，至关重要从饮食入口到出口都需要询问、检查（四诊与理化）最后中西医结合选择方案，单纯中药或西药或中西医共用脾胃体系的范围及核心口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠（盲肠、阑尾）、肛门——（处理水谷等物质）管道部分肝脏、胆囊、胰腺——（重要消化液的加入）实体部分各种营养的摄入——核心目标涉及部分：免疫（不利食物对身体的伤害时时存在）、神经精神与内分泌代谢（机体的调动是个非常复杂的过程）以上是西医对中医的定义涵盖！生理结构/或功能的破坏与紊乱就是疾病在此，中医的气机理论非常贴近的解释了疾病（除了西医的还原论认识），还有脏腑生理气机紊乱、滞碍类的疾病存在，也即是，在今天的技术上还有许多领域我们的认识是零水平的（更可怕的：自己以所学习的知识，经验性地评价存在的不能理解的知识！）关于亚健康的理解这是当今还原论在疾病认知上的缺陷，下的模糊定义。中医的观点，疾病与健康之间就是一分为二的，好与坏的关系，没有亚健康的存在，只有正常向疾病转化加剧的过程，说白了就是认识水平尚处于早期的疾病认识上。过敏性胃肠炎当西医提出这个疾病概念时，其进步是非凡的！遗憾的是，如何解决好则存在很大困难，至少在药物上进步不明显！（急诊的虾蟹过敏病人处理——李姓女生案例）神经精神心理与消化（脾胃）中医对脾胃损伤的认识停留于虚损、气滞、食积、肝脾不和（胆胃不和）等大学教材长期对“肝”的重要性比较看重，而对心和心神的地位认识不清或淡化处理，缺少系统的阐述西医近些年逐步对内脏神经系统（ENS）的作用地位认识加深，与功能性胃肠病的诊治水平快速提升有关，遗憾的是药物研究严重滞后，更多是以已有药物处理，不尽人意，疗效一般（中医机会多多！）重新认识五脏的关系我们在脾胃的作用定位出现混乱，“后天之本”已无“本”矣，当人们以“需要”确定自己的目标时，群体的混乱往往至死也不悔!学术也因此“趋炎附势”，自认正确和有利！禀赋是我们无法改变的东西，只能了解明白并适应！肝肺则是体内重要的部分，调节与控制！心，尤其是心神（初级到高级的精神心理）这些都涉及非常复杂的调节机理，中西医都认识到了，但是，都难以明确和阐述清楚！科学（所谓规律性的阶段性的认识）的盲区太多疾病的表现规律量变到质变（不是说量变就一定要发生病变表现，比如前列腺癌！）时间因素非常关键（急慢性疾病的时间长短指的是表现过程，对于急性病则是慢性病的短缩版！）因为随着性别、年龄、基础状况（身体状况疲劳、病后、焦虑抑郁等）而表现差异典型临床病例举例一刘某某，男，63岁，反复胃脘部胀闷隐痛20年，复发加重2月就诊。纳少，畏惧多食，畏食生冷硬食物，疲倦乏力，大、小便正常，睡眠正常；面黄少华，腹部查无特殊，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断辨证：胃脘痛，脾胃虚寒证处方：黄芪建中汤加制附片、枳壳、白术、建曲、茯苓、槟榔、紫苏叶典型临床病例举例二汤老，男，74岁，便秘40年，7次肛肠手术，大便不成形，难以解出，每次坐厕约30分钟，每日4~5次，伴有高血压，长期服药，失眠，长期服药，舌淡，苔薄白，脉弦。治疗思路、便秘的方案及原则小结前述都是中西医经典的认识，教材为证！似乎两家教材都统一或者接近！实际运用则发觉比较死板、疗效一般、甚至无效和加重病情！（临床多数中医放弃自己专业就是例证！）非典型临床病例举例低钾案例（老张）唇炎案例（小汪）肛门瘙痒案例（小李）烧心案例（贾老）诊治原则及思路失败的案例曹某某，男性，57岁，反复腹泻水样便2年，加重1周。住院进行多项检查，结果都是阴性，考虑过肿瘤、甲亢、糖尿病、菌群失调、功能性腹泻等，中医认为属于脾阳虚，住院2月无任何变化出院，10年后，病员告之！西医消化系统疾病（范围）食道胃小肠大肠肝脏胆道胰腺其他：中毒、药物反应、其他系统的波及脾胃病诊疗中的注意事项首先必须明确，即使诊断无误，也不代表就是药到病除的！中药的使用，必须包括医者的综合素质，准确把握判断及预测，患者理解并积极配合。脾胃病的治疗基础与目的都是要实现进食的正常状态，即：水谷=>气血——恢复脾胃系统的气机！治疗目的原理从生理到病理，再从病理到生理的认识与治疗过程！“阴平阳秘，精神乃治”；“阴阳离决，精神乃绝”。——生理与病理“以平为期”的治疗原理（不受年龄性别等影响），就是达到“平”即可多路径的调节，胜过单一治疗模式！疾病从无根治过，治疗仅仅是回到生理！因为体质（禀赋）决定疾病的类型及转归（尽管要受到来自内外部的多种因素影响）！脾胃病诊治中的注意事项关注饮食习惯、生活方式、观念、（食物属性、种类、调整，运动方式与运动量，健康与疾病）药物使用的注意点（热服、冷服，顿服、频服），外治法（针、推、按、摩、灸）的作用，饮食与药物（便秘的药物地位）的关系，个人诊治模式一便秘：真假、病程（急缓与内外）、排便周期、大便性状（干、稀）、排便前后的症状（排便的通畅度、腹痛、腹胀规律）、从口腔开始问诊（入口到出口）、伴随的心肝肺肾系统症状、对病机的整体把握、预后转归的预测（风险评估）胃痛的诊治模式真假（这个部位比较容易出错，尤其是中医师，必须有扎实的西医基础！）病程（包括诊治经历、资料）特性（冷热胀刺隐）饮食（冷热、属性、种类、多寡）、情志、饥饿、大便、矢气等与胃痛加剧和减缓关系上下胃肠症状（西医对中医的促进）全身症状（从头到四肢，包括情绪和精神）中西医诊断及中医辨证，治疗方案及饮食生活指导等脾胃病诊疗工作的反思医生的：爱心、耐心、水平、能力、进取社会的：群体管理引导、心理、文化、思想、信仰、经济、宗教等患者的：体质、心理、学历、思想、信仰、家庭、经济、政治地位医疗与保险面对病人如同保险定损之面对需定损汽车！只有全面系统的了解损伤状况，才能知道服务对象的诊治流程和自己能实现或达到的目标，也即是没有充分的把握整体，就不可能达到理想的状态（即是疾病最终不可能完全复原，但是一定是所能回复的最佳水平！）罕见消化疾病的诊治比如：口淡无味面部及上肢肿胀感口中异味（郑姓男）如何思考：回到基础和基本（中西医均通用）慢性口腔黏膜疾病的认识西医的诊断多而杂，中医过于简单脏腑经络气血理论的指导意义大习用处方与剂量加减黄芪建中汤：黄芪30~60党参20~30桂枝15~20白芍20~30干姜10~15大枣30~60炙甘草10~20制附片15~50神曲15~20其他加减很多（根据脏腑虚损状态和气血盛衰以及外邪、食积变化而调整）！谢谢！