多发创伤病人的液体复苏制作人：周永兴多发创伤出凝血管理欧洲指南解读最初复苏出血评估与监测液体复苏体温管理出凝血管理概况立即止血目录多发性创伤复合伤多处伤联合伤1、多发性创伤的概念一、概况第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。第三个高峰：创伤后数天至数周2、多发性创伤后死亡高峰期概况一、概况大出血休克创伤性凝血病可预防死亡的首要原因！3、多发性创伤后死亡的主要原因一、概况低体温酸中毒凝血病死亡4、多发性创伤后死亡三联征一、概况二、液体复苏1、限制性液体复苏(1)传统做法与新概念早期积极补液以维持血容量。但由此带来的问题包括增加了创伤部位的静水压、凝血块的松动移位、凝血因子被稀释及造成病人低体温传统做法:1、限制性液体复苏(2)未控制的大出血是否应静脉内大量输液？回顾性研究提示在院前给予创伤病人大量的液体复苏策略可能是不利的Madigan研究发现严重四肢伤病人过量液体后导致了继发的腹腔间隔室综合征Maegele纳入1.72万例病人的回顾性研究表明随着静脉输液量的增加，凝血病的发生率也随之增加二、液体复苏1、限制性液体复苏(3)适应症禁忌症新概念:限制性液体复苏二、液体复苏1、限制性液体复苏历史沿革：开放性液体复苏的局限性：开放性液体复苏策略与战创伤病人心脏和肺部并发症、肠胃蠕动障碍、凝血障碍、免疫和炎性介质功能障碍密切相关限制性液体复苏的优势：经过系列动物及临床实验发现，限制性液体复苏较开放性液体复苏有更低的并发症发生率和更高的存活率二、液体复苏1、限制性液体复苏在一些特定的病人，如转运的路程短或接受确定性治疗间隔时间短，可以选择延迟或不进行复苏，避免大量注入晶体液的潜在危害；若转运或接受治疗间隔时间较长，则低容量复苏似乎是一种更佳、更谨慎的选择二、液体复苏2、限制性液体复苏实施适用对象主要为出血未控制的创伤失血性休克病人，尤其适合于胸腹部贯通伤的年轻病人。近期的一项回顾性研究结果证实，限制性液体复苏对于60岁以上的老年病人同样安全适用。这更新了关于不建议用于老年病人的传统观点，但证据尚须进一步确认二、液体复苏3、复苏液体的选择临床使用的晶体液主要为平衡盐溶液和高渗盐溶液，而等渗盐溶液容易引起高氯性酸中毒已较少使用二、液体复苏3、复苏液体的选择胶体溶液分为天然胶体和人工胶体，其主要优点在于胶体可快速扩容并能提供较高的胶体渗透压二、液体复苏3、复苏液体的选择对于液体的选择，目前更推荐使用晶体液。一项随机对照研究表明，与晶体液相比，胶体溶液无任何优势且价格更昂贵，而输注晶体液也未发现增加器官功能损伤及影响预后二、液体复苏3、复苏液体的选择有研究证实，当无法及时补充充足的新鲜冰冻血浆时，可以考虑以1U红细胞悬液对应1000mL晶体液的比例替代复苏，可能会降低创伤病人的病死率。二、液体复苏4、限制性液体复苏的目标血压在出血控制前进行液体复苏，血压必须控制在仅能维持动脉压力的最低水平，提供适当的组织灌注，并尽量减少稀释凝血因子和并发症发生二、液体复苏4、限制性液体复苏的目标血压欧洲指南建议，如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100mmHg，直至严重出血得到控制；对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷
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（GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80mmHg新概念:允许性低血压二、液体复苏5、限制性液体复苏的复苏终点及预后评估目前推荐的复苏终点指标为血乳酸水平和碱缺失二、液体复苏6、结语限制性液体复苏的概念尽管提出较早，但目前对限制性液体复苏的研究仍不够深入，缺乏临床随机对照试验（RCT）的高级别循证依据，允许性低血压的目标血压值、救治最佳时机、转化为大量液体复苏节点、复苏液体选择、适应证能否向脑外伤及钝挫伤等扩展均需要高级别的循证依据进一步明确。二、液体复苏
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