精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑护理个案精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑姓名：许芳性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：教师过敏史：未发现籍贯：福建省厦门市住址：福建省厦门市思明区洪文七里七号1702工作单位：厦门大学入院日期：2016-11-11可靠程度：可靠精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑【主诉】右乳无痛性肿块半年。【即往史】半年前无意中发现右乳房中央区1肿块，约3cm，质地硬，边界不清，不以推动，无肿块疼痛无压痛。乳房皮肤无红肿热痛，无橘皮样改变，无乳头内陷等。未治疗，右乳明显增大。【现病史】今入院进一步治疗，门诊以“右乳肿块”收入院，发病以来患者精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。【月经史】初潮14岁，4天\30天，末次月经：2016-10-24。月经周期规则。【婚育史】已婚已育。1-0-0-1，孩子及丈夫体健。【家族史】家族中无乳腺癌病史。时间护理诊断护理目标护理措施护理评价签名（术前）2016-11-1108:47P1疼痛：知识缺乏缺乏乳腺癌相关知识在护士实施健康教育后，患者能够了解乳腺相关知识。1、向患者解释乳腺癌的病因与年龄、家族史、月经初潮早12岁、绝经迟55岁、未婚未育、未哺乳、患乳腺癌良性疾病未及时诊治、雌激素等有关。以及预防措施，建立良好健康的生活习惯预防肥胖。2定期体检，若发现肿块异常增生应立即就诊医治。3、避免雌激素的摄入。4、避免酗酒。5、针对病人的病情简明扼要的向患者解释疾病的发生原理，主要症状，药物使用和自我护理，尽量使用通俗易懂的话语，避免医学术语，使患者更容易理解。6,告知患者所使用的治疗手段，病情进展，给予患者正面支持。患者在健康宣教后，对乳腺癌等相关知识有大致了解。陈彤彤2016-11-1120:00P2焦虑与患者担心疾病预后有关。患者住院期间对疾病恢复有信心1、注重与患者的沟通与交流，向其讲解疾病相关知识、治疗进展和注意事项，消除患者的紧张焦虑心情，增强生活信心。患者住院期间情绪乐观。陈彤彤精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑2、与患者家属最好沟通交流，鼓励家属多陪伴患者，增加探视时间，让患者感受亲情的温暖，改变消极态度，积极配合相关治疗。3、为患者做治疗与检查时，应为患者做好解释沟通，消除紧张不安的感觉，了解检查的目的与注意事项。4、指导患者消除焦虑的方法，如深呼吸，听音乐。5、鼓励安慰患者，给予患者信心，并举例术后恢复良好的案例，协同家属共同给予心理上的安慰鼓励，增强其信心。精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑（术后）2016-11-14P3疼痛：与手术切口刺激有关患者疼痛减轻不影响睡眠。1、为患者提供安静、舒适、整洁的休息环境。2、保证充足睡眠时间，鼓励患者根据病情和体力，合理安排活动强度。患侧手术手臂不可负重压迫、七日内不上举，10日内不外展。可活动下肢与臀部，以免压疮。3、护理人员应为患者加强基础护理，生活护理，经常巡视病人，解决病人的各种需求。4、遵医嘱使用镇痛泵，并保持管路通畅，防止受压扭曲。5、指导患者深呼吸听音乐，转移注意力以缓解疼痛。患者自述疼痛减轻，夜间睡眠质量好。陈彤彤2016-11-14P4自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成术后瘢痕有关。患者创面愈合良好，上肢肿胀减轻或消失。多了解和关心病人，鼓励病人和家属解释手术的必要性和重要性，请曾接受过类似手术且翼痊愈其树立者现身说法，帮助病人度过心理调适期。告诉患者乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心，取得丈夫的理解、关心和支持，并能够接受妻子手术后身体形象的改变。患者伤口愈合良好，乳房恢复正常。陈彤彤2016-11-141P6知识缺乏:缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。患者术后指导功能锻炼的方法。乳腺癌术后功能锻炼：1、术后48小时内：肩关节应处于内收位，避免外展上臂，可行伸指、握拳动作。下床活动时应用吊带托扶患肢，他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣的滑动而影响愈合。在护士的指导下患者掌握了功能锻炼的方法。精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑2、指导督促患者正确进行功能锻炼。按时、准确进行功能锻炼，是患者上肢功能恢复的重要保证。锻炼中既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。最好帮助病人设计一个锻炼
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每天锻炼情况，逐步增加锻炼动作及活动量。增加动作时不增加量，加量时不加动作，循序渐进，争取患侧上肢功能尽快恢复，最终达到功能锻炼的达标要求，即患侧上肢能绕过头顶摸对侧耳廓。3、护理人员在做好各项基础护理的同时，还应耐心与患者交流沟通，及时了解患者的心理动态，做好患者的心理护理，给患者以心理安慰。4、医务人员要根据每位患者的不同情况制定出院后的功能锻炼计划，嘱咐患者不要在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5kg，以免影响患侧肢体功能的恢复。5、局部按摩：用对侧手掌轻压手术疤痕的上下左右，推动皮肤进行按摩，以促进局部血液循环，使紧张的皮肤得以松弛； 6、肩部运动：上肢自然下垂，以肩部为中心，上肢做前后左右运动，活动程度及运动量逐渐加大，以局部不产生疼痛为度。 7、外展运动：两手握拳，两上肢向外做平举外展运动，重复多次，然后两手手指交叉，置于脑后，两肘努力向后振动，使胸壁皮肤受牵拉，一张一弛； 8、摸高运动：面壁而立，尽力用手摸及壁的某一高度，做下标记。这样，可使上肢皮肤因牵拉而变得松弛。精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑潜在并发症：感染1、医务人员为患者进行各项操作时应严格遵守无菌操作原则，预防医源性感染。2、定期测量体温，如有异常升高，拆过38.5摄氏度，应提高警惕，报告医生。3、定期测血常规4、定期PICC换药。交代PICC的平时护理的注意事项，做好健康宣教。5、若病情需要做好保护性隔离，避免与感冒或其他传染性患者直接接触。..
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