凝血与抗凝血平衡紊乱-DIC（人卫）

讲授内容正常机体凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血功能紊乱弥散性血管内凝血(DIC)正常机体凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血的平衡*抗凝系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶（一）凝血系统由一系列凝血因子组成凝血过程：一系列凝血因子相继酶解激活——凝血瀑布反应凝血瀑布反应启动途径：外源性、内源性内凝系统胶原凝血酶原凝血酶选择通路传统通路外凝系统纤维蛋白原纤维蛋白单体KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+稳定的纤维蛋白分为三个阶段凝血酶原激活物形成凝血酶原激活成为凝血酶纤维蛋白原（fibrinogen,Fbg）→纤维蛋白单体（fibrinmonomer,FM）→纤维蛋白（fibrin,Fbn）交联→血液凝固凝血过程（二）抗凝血系统1、抗凝血酶-Ⅲ由血管内皮细胞（VEC）和肝脏合成AT-Ⅲ与凝血因子的活性中心——丝氨酸残基结合，“封闭”活性中心→凝血因子失活 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa与pt结合；促t-PA,u-PA释放，促纤溶.血栓调节蛋白,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.2、蛋白C(PC)系统3、肝素肥大细胞产生临床上常用肝素抗凝肝素和AT-Ⅲ结合可以明显增加AT-Ⅲ的抗凝活性100倍组成：纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)（三）纤溶系统正常的纤溶过程（二个阶段）纤溶酶原纤溶酶抑制物外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1.纤溶酶原的激活2.纤维蛋白的降解凝血与抗凝血功能紊乱的基本类型凝血抗凝血栓形成凝血抗凝机制:遗传性凝血因子异常2.获得性血浆凝血因子增多3.遗传/获得性抗AT-Ⅲ缺乏4.遗传/获得性PC,PS缺乏5.遗传/获得性纤溶功能降低出血凝血抗凝机制:遗传性凝血因子缺乏获得性血浆凝血因子减少遗传/获得性纤溶功能亢进弥散性血管内凝血Waterhouse-Friderichsensyndrome概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.DIC的基本特点凝血功能异常！血液凝固性先升高—— 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低——表现为出血一、DIC的病因感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。手术及创伤富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等DIC的常见病因二、DIC的发病机制肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF血管外层结构恒定表达TF内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TFⅩⅩa外科，妇产科，肿瘤科TF释放组织损伤磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+(一)组织损伤，组织因子(TF)释放内皮胶原Ⅻ启动内源性损伤暴露激活凝血系统DIC致病因子释放大启动外源性量TF凝血系统血小板粘附、聚集、释放↑(二)血管内皮细胞损伤分泌AT-Ⅲ、TM↓抗凝力量↓RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展中性白细胞、单核细胞激活/破坏能释放TF，促进DIC发展;见于：白血病化疗；炎症时PMN、单核细胞激活12(三)血细胞损伤血栓形成过程为凝血因子提供表面反应的场所；变形、粘附、聚集、收缩；释放ADP、5-HT、PAF、TXA2;（四）其他激活凝血系统的途径蛇毒、蛋白酶、羊水、等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！三.影响DIC发生发展的因素（一）、单核吞噬系统功能障碍巨噬细胞吞噬严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低促进DIC发生(二)肝功能障碍(Hepaticinsufficiency)肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分肝脏产生PC、AT-Ⅲ等抗凝物质减少肝脏灭活活化的凝血因子(三)血液高凝状态血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多胎盘含有比较多的组织因子损伤血管内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素的抗凝活性减弱促进血小板聚集妊娠酸中毒(四)微循环障碍(Disorderofmicrocirculation)微循环严重障碍，血液瘀滞，甚至泥化红细胞聚集，血小板粘附缺氧，酸中毒内皮细胞损伤四.DIC的分期1.高凝期凝血系统激活，凝血酶，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重五、DIC时机体的功能代谢变化1.出血腹主动脉瘤术后Figure.Infection-associatedDICresultingfromStreptococcusSuisIIsepticaemiaina52-year-oldmalepatient.Earlierlesions(A)arepurple-redlikecircumscribed(局限的)plaquesdiffusely;progressivelesions(B)becomenecrotic.ABDIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释2.常规的止血药无效3.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等DIC出血的发生机制♦凝血物质被消耗而减少♦继发性纤溶亢进♦纤维蛋白降解产物（FDP）形成♦微血管壁损伤（二）休克♦广泛微血栓形成，回心血量减少♦血管活性物质使血管床容量扩大♦出血导致血容量减少♦心肌受损，心输出量增多（三）器官功能障碍♦广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧；♦微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤；♦细胞因子和生物活性物质生成和释放；♦某一重要器官发生严重功能障碍，使自身稳定平衡状态严重紊乱。皮肤肾肺脑心肝肾：急性肾衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死→华佛综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等非特异症状垂体：坏死→席汉综合征(Sheehansyndrome)心脏：缺血、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血（四）贫血——微血管病性溶血性贫血MAHAMicroangiopathichemolyticanemia裂体细胞schistocyte新月形、星形、盔形红细胞DIC血象（裂体细胞）机制1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂2.缺氧，酸中毒使红细胞变形能力下降，脆性增加3.出血使RBC减少RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）六、DIC防治原则1、防治原发病2、改善微循环：扩容、解除血管痉挛、抗血小板药3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡4、维持和保护重要器官功能Thankyou!