调车事故案例剖析（PPT课件）

调车事故案例剖析调车专业人员培训专用运输处2016.6铁路交通事故概念铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故；或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故。国务院《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》事故等级特别重大事故重大事故较大事故一般事故特别重大事故（一）造成30人以上死亡。（二）造成100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。（三）造成1亿元以上直接经济损失。（四）繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上。（五）繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上。重大事故（一）造成10人以上30人以下死亡。（二）造成50人以上100人以下重伤。（三）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨18辆以上。（五）货运列车脱轨60辆以上。（六）客运列车脱轨2辆以上18辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上。（七）货运列车脱轨6辆以上60辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路铁路行车48小时以上。较大事故（一）造成3人以上10人以下死亡。（二）造成10人以上50人以下重伤。（三）造成1000万元以上5000万元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨2辆以上18辆以下。（五）货运列车脱轨6辆以上60辆以下。（六）中断繁忙干线铁路行车6小时以上。（七）中断其他线路铁路行车10小时以上。一般事故一般A类事故一般B类事故（B1.造成1人死亡。B2.造成5人以下重伤）一般C类事故一般D类事故调车惯性事故调车冲撞（D4）调车脱轨（D2）调车挤岔（D3）调车溜逸（C11.机车车辆溜入区间或站内）其他（D7.调车作业碰轧脱轨器、防护信号，或未撤防护信号动车。D10.作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。D13.列车拉铁鞋开车。）海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。　海恩法则的精髓：海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。管理学上有一个原则：“人是不可靠的，要从管理上施加控制”。影响调车安全的因素铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很广的动态系统，影响调车安全的因素错综复杂，涉及面很广。从系统的观点出发，可以分为四类：人、设备、环境和管理。设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾斜。人员因素：1.缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性缺乏足够认识；2.业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少，文化程度低，掌握和理解规章的能力差；3.图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操作；设备因素：1.简单，落后，可靠性低；2.人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成；3.站场设置存在缺陷，存在大量的穿正调车；环境因素：1.作业涉及的面广，点多线长，环境复杂；2.存在脏乱差现象，如：夜间照明亮度不够、尽头线未安设红灯（牌）、货物（路料）堆放侵限、平过道无人监护、跨线机具等；管理因素：1.存在重接发列车，忽视调车作业安全倾向；2.安全管理缺位，安全教育、业务培训流于形式；3.控制、检查、分析不到位，好人主义；调车事故案例无锡西站“2.22”事故概况：2014年2月22日14时58分，无锡西站调机（上海机务段DF4—9527号，司机：丁彦珍，调车长：吕辉，车站值班员：秦夏，助理值班员：程光阴，调车区长：刘言虎，连接员：杨恒。车间值班干部:陈贵生）编组48061次，作业 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1单机西出，9+13，6+24，4-37。当作业至第三钩6+24时，在往长兴南方向利用机库线牵出时，机车后台车3对轮对在46号道岔心轨处（K457+055），脱轨，21时18分起复，22时55分线路开通。构成一般D2类调车脱轨事故。原因分析：经调查，事故直接原因是：无锡西站车站值班员在46-48DG发生轨道电路分路不良，没有确认机车车辆位置的情况下，违章取消D28至X6调车进路；6道调车车列牵出前，调车长请求压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示，臆测6道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求6道调车进路；车站值班员在机车压岔的情况下（46#道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间），排列X6经由D26去机库线的调车进路，因轨道电路分路不良，46号道岔由定位转到反位，造成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后3对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。问题和教训（一）作业层面1.调车作业关键环节存有疏漏。一是作业前预想提示不到位。二是调车计划编制漏标穿正符号“#”及钩分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。三是穿越正线调车未通知把关干部的审核。四是调车计划下达滞后。该批调车作业计划于事发当日14时22分编制打印，于14时30分开始作业，调车区长违反《站细》第60条规定，没有在开始作业前20分钟提前下达调车作业计划。2.轨道电路分路不良处置不当。一是在执行该批调车计划第3钩“6道+24”时，无锡西站行车室控制台46-48DG连续出现8次红白光带交替闪烁现象，且在6道连接好后，此区段遗留绿色光带，车站值班员没有意识到轨道电路分路不良，违反《轨道电路分路不良整治办法和办理行车有关规定》（上铁运〔2013〕190号）规定，没有在运统-46内登记，没有确认现场机车车辆停留位置，直接使用总取消按钮取消该进路。二是车站值班员在调车长已请求46、48号压岔进路的情况下，仅凭控制台股道占用显示，臆测认为没有压岔，再次违反规定没有通知调车长现场确认，而是直接排列6道经由D26去机库线的基本进路，造成机车在46号道岔上发生转换。3.调车人员存在严重违章行为。抽听调车录音发现，该批调车计划执行至第3钩时，调车车列进6道作业，调车长没有执行过岔汇报 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ；6道牵出时，调车长没有在机车位站立，凭感觉请求46、48号压岔进路，车站值班员回答控制台显示不压岔时，调车长严重违反《上海铁路局“问路式”、“指路式”调车作业办法》（上铁运发〔2011〕206号）第一条第5款第1项的规定，没有进行现场检查确认，而是盲目回答明白了，继而请求6道调车进路，基本作业标准与安全措施不落实。4.生产岗位安全互控不落实。一是在调车作业过程中，助理值班员一直在行车室，但并没有认真监视控制台并监督调车作业计划的执行。二是连结员对6道停留车列距警冲标距离不满足存入连挂车组数量的情况未能及时发现并提醒汇报，在6道牵出时，调车长请求压岔进路，车站值班员说不压岔的情况下，未能提醒调车长和车站值班员。三是调车区长在全过程调车作业中，不掌握现场实际，没有监听现场调车通话，没有及时纠正和制止作业中存在的问题。四是调车机车乘务员在机车实际压岔的情况下，在调车长告知“6道开通确认调车信号”后，仅是简单回答“司机明白”，没有落实作业标准。调车作业过程中，车站值班员、助理值班员、调车长、连结员、司机间的一系列岗位安全互控没有落实。管理层面1.中间站调车作业安全失控。查阅无锡西站2014年1月份的42份调车作业通知单，注意事项均为空白，车站值班员留存的没有把关干部签字，其中7份调车计划穿越正线的钩分与《站细》规定不符，3份漏调车长姓名，1份漏计划开始与结束时间。查阅无锡西站《中间站调车关键控制表》，参加调车把关的车站干部没有问题记录，没有按照车务段文件规定，在调车把关完毕后填写《查岗记录》。同时，无锡西站在2014年2月9、11日，连续利用站内Ⅱ道正线编组列车，担当调车任务的区段小运转机车频繁穿越正线，安全隐患较大。车站把关干部没有对调车作业进行源头控制，调车计划编制的审核环节严重缺失，关键作业如何控制不掌握，发现不了调车实际存在的倾向性问题，没有起到应有的把关作用。2.规章制度管理存有严重疏漏。一是该DF4B-9527号机车为承担无锡西站调车及无锡西-江阴北间货物列车牵引的调小机车，但车站《站细》第85条错误规定本站所有线路的调车作业均由本务机车担当，相关调车作业流程实际也没有按照本务机车调车规定的控制措施执行。二是无锡西站《站细》第60条规定“作业开始前20min提前下达调车作业计划”，而车务段《接发列车、调车作业监控把关规定》（新车技发〔2010〕138）规定“无锡西站调车作业开始前10min通知车站把关人员并在调车作业通知单上签名”，两者规定的时机不一致，在制度上造成调车计划未经审核就要下达。三是《新长车务段管理办法》（新车技〔2013〕207号）规定“车间应对上级颁发的规章制度、作业办法等进行细化”，与路局技术规章管理办法规定不符，也不符合总公司、路局强调的车间是现场执行层，不得随意制定规章制度、作业标准等相关 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 的要求。检查发现，无锡西站制定了不少所谓“卡控制度、措施”的“土政策”，造成制度措施层层加码，多而乱。3.车站生产岗位人员组织不合理。一是调车指导长期替班不能规范履职，新长车务段实行“大站带小站”管理方式，无锡西站管辖11个中间站，其中江阴北、月城、前洲等7个中间站设有调车人员，现无锡西站设1名调车指导，长期替调车区长岗位，调车人员学习、现场检查指导、调车台账检查签认、调车录音抽听等职能发挥极为有限，且存在即担当调车区长编制调车计划，又对穿越正线调车作业进行把关的情况。二是间休制助理值班员职责不明确。该站设2名助理值班员，规定1人在岗，1人间休，遇作业繁忙时，由车站值班员通知间休助理值班员上岗，协助接发列车或调车作业，但具体什么情况下通知上岗，上岗后具体职责是什么没有明确。三是调车组长期2人作业。无锡西站因调车人员配置、班次安排等，长期以来维持两人调车作业，车务段“调车人员二班间休制、3人组作业”的规定没有得到落实。4.日常安全监督检查不力。一是干部检查发现调车安全问题较少。查阅新长车务段及无锡西站《安全问题考核明细表》，2013年11、12月份，段管理干部没有发现无锡西站调车方面存在的A类或B类违章违纪行为；2014年1月份，段技术科仅考核了无锡西站调车人员用语不规范1件C类违章作业；车务段2013年度中间站标准化鉴定工作中，也仅检查发现无锡西站在行车备品、台账填记等方面5个问题。车务段、车站安全监督检查深度、力度不够，致使一些长期存在的调车安全隐患和问题无法得到及时有效的解决。二是安全检查制度没有得到有效执行。新长车务段虽制定了干部现场检查量化制度、行车管理人员带班作业实施细则、干部责任包保等一系列文件，但检查发现部分制度未能得到有效贯彻执行，查阅无锡西站安全质量信息管理系统、带班作业写实表、行车室查岗记录簿等，2014年1月份跟班写实记录缺失，存在以现场检查代替带班作业的现象，部分干部带班作业写实质量不高。5.轨道电路分路不良联合整治未形成。春运期间，总公司安监局领导检查指出我局轨道电路分路不良管理存在的严重问题，全局认真组织进行了整改，但在一些站段没有引起足够的重视，问题整改不力。一是车务、电务安全信息共享存在盲区。查阅电务微机监测设备发现，今年以来46-48DG共发生2次分路不良。其中，1月25日轨道电压曲线显示残压超标，2月2日控制台曾闪白光带，但信号工区未及时分析、登记，电务部门对微机监测浏览工作重视不够，浏览发现的问题没有及时在控制台登记提醒车务部门。同时，无锡西站车站值班员多次使用总人解对列车进路进行人工解锁，信号工区仅进行了销记处理，没有对使用原因进行分析。二是联合整治工作开展不到位，检查发现无锡西站每月电路分路不良整治工作，车务、工务、电务部门仅仅是在运统-46上登记、签认，电务没有提供轨道电路残压超标的具体区段、车务没有提供控制台月度轨道电路异常情况、工务没有钢轨除锈的具体办法，结合部管理不到位，联合整治工作走过场。6.部分干部职工业务素质亟待提高。一是部分干部职工对轨道电路分路不良知识掌握不清。查阅2014年1月份无锡西站运统-46，共登记使用总人解30次、故障解20次，部分干部职工对使用这些按钮可能带来的隐患和危害缺乏认知。二是教育培训内容缺少针对性。查阅2014年1月份无锡西站职工培训考试试卷，试题内容与岗位应知应会、季节性安全重点缺乏关联。如车站值班员（助理值班员）考试试卷中，5道选择题均与行车无关，全部为调车作业内容。三是《站细》培训不到位。《行规》修改后，无锡西站在调车作业方面由原来的“比照区段站办理”修改为“作业量较大的中间站”，《站细》也已进行了修订，但调查发现部分干部职工仍认为是比照区段站办理。7.安全风险排查流于形式。一是车务段没有认真贯彻路局风险管理有关工作要求，安全风险内容照抄照搬路局运输处排查的项目，没有根据现场实际情况进行排查，存在风险识别不符合客观实际的情况。二是车站生产岗位安全隐患和风险分析排查流于形式，没有根据车站实际查找、研判行车、调车安全风险源点并制订措施，组织学习与督促落实。车站值班员、调车长等安全风险内容没有结合本站设备特点、生产组织特点进行明确，措施原则笼统，不具操作性。三是安全风险重点盯控不到位，无锡西站干部跟班写实、现场检查均没有将本站调车作业、轨道电路分路不良行车办法执行落实情况，已汇总的隐患排查内容没有调车、轨道电路分路不良整治等方面。8.专业管理尚需细化。一是调小机车运用文件部分内容与实际不符，《上海铁路局关于下达2014年2月份运输生产计划的通知》（上铁货营〔2014〕45号）附件15-路局调小机车运用计划明确：上海机务段DF4B-9523号机车担当无锡西、前洲、月城、江阴站站内、货场、专用线调车取送车作业，以及无锡西-江阴北间货物列车牵引，但实际在现场作业的机车一直为DF4B-9527号，对此车务、机务部门均没有进行核实并提出修改建议。二是专业处室指导作用发挥不明显，专业处对新长车务段“大站带小站”的管理方式实施状况缺乏指导；专业部门对已装备的调车录音、视频监控及微机监测等监控监测设备缺乏综合利用手段；安全管理新机制执行过程中，对站段安全管理评价深度不够，车务站段站组鉴定存在弱化现象。涡阳“1.29”事故概况：2013年1月29日，涡阳站调机5150号执行第4批作业计划：7道出单机、涡4+6、涡3+9、涡1+21、3道-36、7道+21、涡1-21、4道转头、3道+全部开车。22时45分，当作业至第7钩涡1道-21时，推进车组第一辆车（车号P3469604）冲撞尽头线土挡脱轨，构成调车脱轨一般D2类事故。原因分析作业层：1.连结员有章不循、违章蛮干是本次事故的主要原因。22时24分，连结员崔××在7道检查车辆时，没有认真核对现车辆数，仅凭调车作业通知单标注的开口处车号错误摘车，违反上海铁路局《调车手册》中（上铁运发〔2002〕190号）“按作业计划准确开口”的规定；22时40分，在向涡1道推进过程中，违章中途下车，中断瞭望，盲目显示距离信号，违反《技规》第228条中“车列前端应有人瞭望，及时显示信号”的规定，是造成车辆脱轨的主要原因。2.调车长臆测行车、习惯性违章负有重要责任。一是调车长对连结员推进过程中途下车没有及时发现，且在未得到领车连结员呼叫“一车”距离信号的情况下，臆测直接显示“一车”距离信号。22时45分，撞上挡车器及土档导致车列放风制动时，才显示“停车”信号。二是作业分工不合理，第2、3、6、7钩作业均由2号连结员负责，1号连结员只负责第4、5两钩活，两人作业量不均衡。3.调车区长未认真核对现车，致使编制的作业计划生成错误车号，应负次要责任。16时28分，45281次列车（编组45辆空棚车）到达涡阳站7道终止，调车区长（兼车号员）在确报转入股道时没有对现车顺序与毛玻璃板显示进行核对，致使到达编组顺序与TMSI现车系统编组顺序显示首尾颠倒；编制7道+21的调车作业计划时，系统生成的开口处车号实际为第25位车号（倒数第21位）。对连结员摘车辆数造成误导，对本起事故应负次要责任。管理层：1、涡阳站站长在调车区长布置传达计划时，没能对调车长作业分工不合理的情况及时发现纠正；2、涡阳站站长未能准确把握调车把关的关键，一是对调车组有替班人员这一变化，没有引起足够重视；二是仅停留在信号楼把关（进路、穿越正线），没有安排力量进行现场检查，导致调车组言行不一致、中途下车中断瞭望的情况没有及时发现制止；3、涡阳站分管调车安全的业务指导，未有效落实现场盯控和调车安全风险控制，车务段调车专业管理人员曾于本月9日、24日对涡阳站调车作业进行了检查，共发现调车违章8件。蚌埠站专用线“5.23”事故2014年5月23日15：30左右，蚌埠站调机向专用线顶送18辆时，因走行线线路失格，造成顶送车辆第二位、第六位和第七位车辆（重车）脱轨，24日11：40时救援起复完毕。广铁茂名东站“8.20”挤岔事故2015年8月20日22时30分，肇庆车务段茂名东站运转一班执行A001号调车作业计划，作业至第3钩调车机带车4辆至货场3道挂1辆，调车车列越过31号道岔反位压信号停车后，信号员排列了K828次本务机车经31号道岔定位的转线调车进路。22时44分调车机压信号折返牵出时，信号员未确认调车进路中31号道岔开通位置,通知调车长“东调进挡8进路好”,调车长也未确认道岔位置是否正确就引领机车动车,导致机车牵出时挤坏31号道岔，构成铁路交通一般D3类挤道岔事故，肇庆车务段负主要责任。二、作业过程2.22:25分，执行第2钩，信号员排列9道至挡7调车进路，调车车列越过31#岔停车。1.8月20日22:00分，茂名东站运转一班执行A001号计划22:00-0:30分，共12钩。9挡85H1H2H3H4H5H6挡77312.22:25分，执行第2钩，信号员排列9道至挡7调车进路，调车车列越过31#岔停车。9挡85H1H2H3H4H5H6挡77处于反位313.22:27分，调车组要道进H3，信号员排列了D19进H3调车进路，H3+1车后压信号，31#岔处于反位。9挡85H1H2H3H4H5H6挡77D3K828换挂机车处于定位4.22:30货3+1停妥后，车站值班员先安排K828次本务换挂机车9道至挡7调车进路，22:38分K828次本务机车越过D3信号机。319挡85H1H2H3H4H5H6挡7731处于定位5.22:42分，值班员布置信号员压信号排列调机至挡8进路，信号员只排列了D15至D1间进路，没有确认31号道岔开通位置，未将31#岔单操至反位，盲目通知司机“东调进挡8进路好”。1.信号员违反《行规》第93条第1点“压信号时信号操纵人员必须通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭”的规定，压信号调车时，信号员未通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭，就盲目通知调车长“东调进挡8进路好”，是造成此次事故的主要原因。2.调车长违反《普铁技规》第292条“无扳道员和调车信号机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号”的规定，在压信号调车时，没有亲自或指派胜任人员现场确认31号道岔开通位置是否正确，在进路未准备好的情况下盲目登乘机车引领，领车过程中也未确认前方道岔位置是否正确；且违反《行规》第93条第2点“调车指挥人应先向行车室（作业楼）要道，信号操纵人员排列（确认）进路后再通知调车指挥人”规定，调车指挥人未先向行车室要道，信号员提醒后才向行车室要道，作业程序颠倒，是造成此次事故的又一主要原因。三、原因分析“3.24”丹阳调车重伤事故概况3月24日21时42分，镇江直属站丹阳站学习连结员王某（男，25岁）在跟随师傅（2号连结员）执行E02号调车计划第十三勾14道牵出21辆后，师傅安排其关闭14道大门，然后回调查组休息。王某在关闭14道大门后，未沿固定路线返回调车组，盲目扒乘6道由西往东以18km/h运行速度推进的车列，不慎坠落，被移动车列前部第四位车前端运行方向左侧轮对轧伤左小腿，造成左小腿踝骨以下截肢，构成铁路交通一般B2事故。作业层原因分析4/6道间23#道岔相对位置处以车代步扒乘车辆不以作业为目的跟车行为一是作业人员违章蛮干。事故当事人王某作业完毕后，未按固定路线返回调车组休息室，而是以车代步、盲目扒乘运行中的车列。正确路线：错误路线：二是作业分工不合理。师徒分离管理存在的问题事故地点路基与路肩高差达50cm一是劳动安全教育培训不到位。作业人员对本岗位作业存在的安全风险，特别是对于违章作业所导致的严重安全风险认识不足。二是对新职、学习人员监管不力。对于学习人员在作业中存在的师徒分离、单独作业的情况未进行有效盯控。特别是对于少数学习人员态度消极、长期不愿意定职的问题缺乏必要措施。三是调车安全控制措施缺乏针对性。丹阳站未根据站场作业变化，采取全部停上停下措施。“3.18”南京站职工死亡铁路交通事故一、事故概况2011年3月17日23时30分，南京北站第三班三调（调机DF7C-5197号，南京东机务段配属）执行班中第4号调车计划：“到1+60、外3－36、外2－24……”。至18日0时05分，调机牵引60辆重车运行至南京北站三民作业区外3道南端岔区508号道岔处，未按计划布置要求提前到外3道等待提钩作业的连结员王军（男，35岁），在该处登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入机车与第一位车辆（车号：C64K4931363）间，被车轮轧断双腿，由120救护车送至南京市浦口人民医院，经抢救无效后于0时50分死亡。二、事故原因1.违章登乘调车机车。连结员王军在外3道南端岔区508号道岔处登乘时速达19km/h的机车，上车时脚下踩空，跌落车档，违反了《铁路车站行车作业人身安全标准》（TB1699-85）第3.2.1款“上车时，车速不得超过15公里/小时”和第3.2.3款“在路肩窄、路基高的线路上和高度超过1.1米的站台上作业时，必须停车上下”的规定，是造成此次事故的直接原因。2.不按计划分工提前出务。连结员王军既没有按调车计划分工提前到外3道等待提钩作业，也没有与调车长联系停车或控制速度，为图方便等待来车时跟车走行，违反了《铁路调车作业》（GB/T7178.2-2006）“调车人员接受调车作业计划后，按计划分工，立即上岗，做好准备及检查”的规定，是造成此次事故的重要原因。3.调车作业关键控制不力。连结员王军视力近视，戴眼镜作业，是调车作业的关键人，但调车长没有督促提前出务，对其中途上车情况不掌握，调车组人员动态掌握不清。违反《铁路技术管理规程》第223条“调车指挥人在作业中应负责调车人员的人身安全和行车安全”的规定，是造成此次事故的又一原因。4.调车安全管理不到位。南京站对调车《岗位作业指导书》以及作业安全卡控措施细化不到位，对调车人员规定的“严禁扒乘机车、车辆，以车代步”照搬部、局规定，没有结合本单位实际作出具体规定；南京北站对三民作业区作业安全控制不力，认为上下作业相对简单，基本都是整取整送，疏于日常检查监督，以致调车作业劳动安全隐患未得到及时有效整治，是导致事故发生的管理原因。芜湖东站“12.19”车辆伤害事故概况：2015年12月18日22时左右，芜湖东站直通场车间五调（调车机车DF7-5131）执行Z002号调车作业计划，共计21钩。19日0时12分，当作业至第15钩H5-6时，调车长胡汉良（男，50岁）在未显示“停车”信号且推进车列未停妥的情况下，进入车档摘解车列前端第五与第六位车辆间制动软管，右手臂被提开后再次连挂的车钩挤压致伤，送芜湖弋矶山医院并转送南京鼓楼医院治疗。作业情况作业计划21时40分，调车区长井绪滨下达Z002号调车作业计划，计划于22时00分开始，0时10分结束。具体计划为：5C12+13/46475、H6-13、H5+11、5C6-11、H3+15、5C6-15、5C18+21、5C24-8、5C6+26、5C6-39/46472、5C18+3、5C8+16/46473、H4-2、H3-2、H5-6、H4-5、H2-1、H3-3、H5+1、5C12+16/46475、5C18-17，共21钩。作业过程：2015年12月18日21时40分，芜湖东站调车区长井绪滨下达Z002号调车作业计划（五调），22时15分五调开始调车作业。12月19日0时11分作业至第15钩H5-6时，H5道中部有停留车5辆，调车长显示十、五、三车，0时12分调车长显示一车，约20秒后调车长呼叫:“停车，停车，停车，啊！唉哟”。司机停车后，1号连结员、3号制动员先后赶到事发地点，发现胡汉良趴在第5、6位间的车钩上，右手臂肱骨处被挤在连挂的车钩间，无法抽出。1号连结员试图提开车钩未成功，随后3号制动员到反面提开车钩并显示起动信号呼叫司机向前移动，并通知直通场车间值班干部万家保，后由机务学习司机马翔开汽车将伤者送芜湖弋矶山医院治疗。根据医院建议，芜湖东站将伤者转送至南京鼓楼医院救治。原因分析：作业层：1.作业人员违章蛮干。调车长胡汉良盲目图快，在未按规定显示停车信号防护的情况下，进入移动车列的车档补摘软管，先后违反《铁路车站行车作业人身安全标准》（TB1699-85）第3.3条第3.3.9款“在车列、车辆走行中，禁止进入线路提钩，摘管或调整钩位”；上海铁路局《上海铁路局车站行车作业人身安全实施细则》（上铁运〔2013〕469号）第51条“车列、车辆走行中，不准进入车档提钩、摘管或调整钩位(驼峰作业使用提钩摘管器时除外)”；《行规》附录11灯显电台操作及用语标准中进档作业技术要求“调车指挥人需进车档作业时，应向司机显示“停车”信号并通知司机”的规定，是造成事故发生的直接原因。2．安全预想不充分，盲目变更作业 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。调车长胡汉良在执行第2号计划，未充分预想，制定具体的作业方法，在执行第15钩H5-6时，为图后续第19钩H5+1方便，在车组送入H5后，临时变更作业方法，将H5-6的第5、6位车钩提开，准备将芜端第6辆车存放至H5道头部，是造成事故发生的重要原因。3.作业标准执行不到位，群体违章、班组失控现象突出一是调车长站位不当、信号显示随意、自行改变作业分工，盲目提钩，违反《行规》附录11第一部分无线调车灯显设备调车作业标准第4点“……，机车带车超过5辆时，应指派连结员（制动员）在车列前端瞭望和呼叫”和《行规》第41条第1点“调车指挥人在指挥调车作业时，应选择既能看见调车进路和停留车辆，又能使机车乘务员看见其显示信号的位置。……”的规定；二是连结员分工不合理，未按规定指派人员看护平过道、检查线路，多钩作业分工瑕疵；违反《行规》第52条第3点“去段管线、检修线、货物线及岔线取送车前，应事先检查线路有无障碍，两旁堆放的货物是否影响安全，检修机具、装卸机具是否侵入限界，并通知检修和装卸工作人员停止作业，撤除防护。不能事先检查时，入线前，必须停车检查”及《站细》第83条第4款第4小点中的“推进车辆运行经过货场内的平过道前，调车人员应事先看护，不能事先看护时，应在平过道前停车看护”的规定；三是制动员为避免上下车，存在不跟车牵出、不按分工领车、上下车不联控、信号接力显示等现象；四是班组管理失控失管，调车长对作业人员的违章现象视而不见，不制止不劝阻，任由作业人员违章。管理层班组管理层面：预想没有针对性、班组劳动安全联控形式化车间层面：现场关键时间盯控不力（后半夜检查少）、劳动安全风险管理不实、作业陋习整治效果不明显、调车专业管理不到位、基础管理制度不落实等（红线管理）直属站管理层面：检查监督不到位、安全管理卡控不严（关键车间）、专业通报问题未有效落实、劳动安全教育培训不到位、作业陋习整治效果不明显、安全生产大检查开展实效性差等寄语发扬三种精神振奋不回避矛盾、不绕圈子走、迎难而上、攻坚克难担当不怕出错、勇于负责、敢于担当创新不怕不适应、勇于改革、善于创新牢记“变化就是风险”治病向强身转变汇报结束谢谢！谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步