口腔颌面部肿瘤6

第四节恶性肿瘤一、癌多发生于40-60岁的成人，男性多于女性。多数为鳞癌。近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见。乳头状或溃疡型，或二者混合出现，其中又以溃疡型为最多见；有时呈菜花状，边缘外翻。一、癌(一)舌癌舌癌是最常见的口腔癌，舌前2／3癌(舌体)属口腔癌范畴，鳞癌；舌后1／3(舌根)则应属口咽癌范畴，多为腺癌或未分化癌。舌癌多发生于舌缘，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。一、癌(一)舌癌晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。远处转移多见于肺部。治疗上采用手术为主的综合治疗。一、癌(二)牙龈癌牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或三位。下牙龈癌较上牙龈癌为多见，溃疡型多见。向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难。一、癌(二)牙龈癌下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。[治疗]以外科手术为主。一、癌(三)颊黏膜癌颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层浸润。穿过颊肌及皮肤，可发生溃疡，亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨。如向后发展可波及软腭及翼下颁韧带，引起张口困难。治疗同前。(四)腭癌软腭癌应列入口咽癌范围。硬腭癌以来自唾液腺者为多，鳞癌少见。发生于硬腭的鳞癌，细胞多高度分化，发展一般比较缓慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。向上蔓延至鼻腔及上颌窦，向两侧发展可侵蚀牙龈。硬腭癌的转移主要是向颈深上淋巴结，有时双侧颈淋巴结均可累及。[治疗]适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复。颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。一、癌一、癌(五)口底癌口底癌系指原发于口底黏膜的癌，中分化鳞癌，叫少见，溃疡型多见，舌活动受限，语言吞咽困难和疼痛，常发生双侧颈淋巴结转移。[治疗]早期放射治疗，晚期切除+颈清。一、癌(六)唇癌唇癌为发生于唇红缘黏膜的癌。按UICC的分类，唇内侧黏膜应属颊黏膜癌；唇部皮肤来源者应划人皮肤癌中；唇癌应仅限于可见唇红黏膜原发的癌。有鉴于此，唇癌已从口腔癌中独立出来；然而从广义讲，也有入主张将唇癌划归口腔癌中者。唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1／3间的唇红缘部黏膜。早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。一、癌(六)唇癌下唇癌常向颊下及下颌下淋巴结转移；而上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早，并较多见。唇痛的转移一般较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟。[治疗]早期病例无论采用外科手术、放射治疗、激光治疗或低温治疗，均有良好的疗效。一、癌(七)口咽癌口咽部的解剖结构包括舌根(舌后1／3)、会厌谷、口咽侧壁(含扁桃体、腭舌弓、腭咽弓)、口咽后壁、以及软膊与腭垂构成；凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴。口咽癌主要为鳞癌，其次可为腺源性上皮癌；偶见淋巴上皮癌(多发生在舌根部。口咽部咽环)是恶性淋巴瘤的好发区，但属淋巴系统恶性肿瘤应与口咽癌有所区别。一、癌(七)口咽癌口咽部的淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结。由于口咽鳞癌多分化较差，加之吞咽、语言等功能活动频繁，极易发生淋巴结转移，且转移率甚高；据统计口咽癌初诊时即有颈淋巴结转移者达50％-75％。[治疗]口咽癌，尤其是鳞癌，一般细胞分化较差，恶性程度较高，手术难度也较大，故以前多以放射治疗为主。对口咽癌一般均应同期施行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术。口咽癌的治疗效果，一般要比口腔癌为差。一、癌(八)皮肤癌颜面部皮肤癌多发生于鼻部、鼻唇皱折、眼险、上下唇、颊、耳及额部皮肤。颜面部皮肤癌主要有鳞状细胞部及基底细胞癌，其中又以基底细胞癌较为多见。鳞状细胞癌初起时为一疣状浸润区域，表面有完整的正常上皮覆盖，生长速度较基底细胞癌快，常向深层及邻近组织浸润。如表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基底常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样，边缘及底部都较硬，经久不愈合，常流出有特殊臭味的液体或出血。一、癌(八)皮肤癌基底细胞癌较鳞状细胞癌生长缓慢，长时期内无自觉症状。初起时出现灰黑色或棕黄色斑，伴有毛细管扩张。以后在病变的中央部分发生潮湿、糜烂、表面结痂或出血。痂皮剥脱后形成溃疡，边缘高起外翻，表面凹凸不平，略呈水珠状；有的呈匍行状，向周围皮肤呈浅表性扩散，原来的部位则自行愈合，留下瘢痕；有的则形成腐蚀性溃疡，边缘如鼠咬状，常侵犯并破坏深部的软骨和骨质。一、癌(八)皮肤癌基底细胞癌较鳞状细胞癌恶性程度为低，一般不发生区域性淋巴结转移。鳞状细胞癌虽发生淋巴结转移，但转移率较低，一般转移到耳前、下颌下或颈部淋巴结。[治疗]早期病例不论用手术、放射、药物、低温或激光治疗效果都很好。一、癌(九)上颌窦癌上颌窦癌以鳞状细胞癌为最常见，偶为腺源性上皮癌。因位于上颌窦内，早期无症状，不容易发觉；侵犯各壁表现（鼻、外侧壁、眼、牙槽）。晚期的上颌窦癌可发展到上颌窦任何部位以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板及颅底部，而引起相应的临床症状。上颌窦癌常转移至下颌下及颈上部淋巴结，有时可转移至耳前及咽后淋巴结，远处转移少见。一、癌(九)上颌窦癌上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键。临床医师应有高度的警惕性，应与牙周病、根尖病、慢性上须窦炎等注意鉴别。上颌窦较晚才有明显的骨质破坏，早期如临床鉴别诊断困难时，可借助于x线体层摄片、CT检查等方法明确诊断。必要时应行上颌窦探查术，以便早期发现，及时治疗。体层摄片以及CT检查对病变波及范围的确定也甚为重要。[治疗]最好采用综合疗法。手术+发化疗一、癌(十)中央性颌骨癌[临床表现]中央性颌骨癌好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。病员早期无自觉症状，以后可以出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木。肿瘤白骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，则在相应部位颊舌侧出现肿块，或侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出。肿瘤也可沿下牙槽神经管传播，甚至超越中线至对侧；或自下牙槽神经孔穿出而侵犯翼下颌间隙。晚期可浸润皮肤，影响咀嚼肌而致张口受限。一、癌(十)中央性颌骨癌与上颌窦癌一样，中央性颌骨癌的早期确诊较困难，临床上往往易与牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎及神经炎相混淆，因此要求临床医师一定要高度警惕。[诊断]中央性颌骨癌的早期诊断十分重要，因误诊可拖延病程，影响治疗及预后。下唇麻木常是中央性倾骨癌的首要症状，此时应及时行x线摄片检查。[治疗]手术是治疗中央性颌骨癌的主要方法，切除+颈清+化疗。。二、肉瘤软组织肉瘤和骨肉瘤青年及儿童多见；骨源性多见于青年。病因不明，放射损伤及外伤，HIV恶性程度高，发展快，早期远端转移，预后差二、肉瘤软组织肉瘤系一组起源于间叶组织的恶性肿瘤。软组织肉瘤好发于成年人，约80％-90％，儿童约占10％-20％。从病理类型看，软组织肉瘤有以下几种类型：1．纤维肉痼2．恶性纤维组织细胞瘤3．脂肪肉瘤(1lposarcoma)4．神经纤维肉瘤，包含：恶性施万瘤神经源肉瘤、恶性周围神经鞘瘤5．嗅神经母细胞瘤亦称感觉神经母细胞瘤二、肉瘤【临床表现】早期无痛，生长快，病程短。瘤体实质，表面血管扩张呈紫红色。浸润生长。晚期破溃、出血、坏死、溢液。巨大瘤体影响口腔功能。卡波西肉瘤常见于硬腭、舌及牙龈，早期较平，外周增生呈紫红色，似血管瘤。远处转移，淋巴转移少见。【诊断】临床表现，影像学检查，活检，免疫组化，特殊染色。二、肉瘤【治疗】局部根治、广泛切除，放化疗等综合治疗。常远处转移，不行颈淋巴结清扫。二、肉瘤（二）骨源性肉瘤骨间质恶性肿瘤常见骨肉瘤、软骨肉瘤、骨恶性纤维组织细胞瘤、其他有骨纤维肉瘤、放射后骨肉瘤、间质软骨肉瘤和尤文瘤二、肉瘤【临床表现】下颌骨常见，青年儿童居多。牙周间隙增宽、颌骨膨胀畸形，皮肤黏膜血管扩张充血，面部麻木疼痛。后期瘤体破溃出血，如破坏牙槽骨可致牙松动脱落。瘤体过大可造成患者咀嚼呼吸语言功能障碍。骨肉瘤可转移至肺、脑。软骨肉瘤较少转移骨恶性纤维组织细胞瘤可淋巴转移二、肉瘤【诊断】X线、CT骨不规则破坏伴软组织阴影，牙漂浮状可有破坏影响。成骨性骨肉瘤可见典型日光放射状。溶骨性骨肉瘤骨质不规则破坏或囊样，病理性骨折二、肉瘤【治疗】手术为主的综合治疗，整块切除。辅以化疗，有淋巴结转移可做清扫三、其他（一）恶性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤【临床表现】儿童及青壮年居多。结内型和结外型。我国NHL多为结外型。结内型：颈淋巴结常见，早期大小不等、光滑质韧，后期成团粘连。结外型：牙龈、腭、舌根、颊和颌骨常见。早期单发，炎症坏死和肿块，后期牙龈出血、疼痛、咀嚼吞咽困难，恶臭。三、其他恶性淋巴瘤扩散入血成为淋巴性白血病。患者不明原因发热、消瘦、食欲减退。活检可确诊。【治疗】发化疗敏感，早期单发可放疗，晚期或病变广泛可化疗。三、其他（二）浆细胞肉瘤骨髓瘤，来源于骨髓浆细胞【临床表现】中老年多见，男性多见。可发生于颌面部软组织，胸骨、椎骨、肋骨、骨盆及颅骨多见；单发或多发。单发出现在早期，软组织为圆形质软肿块；骨表面可膨隆质硬压痛，骨折。晚期多发，发热、贫血、恶病质。特点：局部剧烈疼痛，早期间歇后持续。休息后疼痛缓解，劳动后加剧。三、其他X线：大小不等圆形溶骨性缺损，边缘清晰，无骨膜反应。尿检发现凝溶蛋白，骨髓穿刺见肿瘤性浆细胞确诊。【治疗】药物为主的综合治疗。单发者可放射或手术辅以放化疗。三、其他（三）中线致死性肉芽肿【临床表现】男性青壮年多发，好发于鼻腔、口腔、腭部及咽部，多位于中线。病变区域溃疡坏死，口鼻穿通，特殊臭味，面部肿胀。发热、贫血、恶病质。晚期淋巴结转移和远处转移。病理多为慢性炎症、肉芽组织、坏死组织，无恶性肿瘤形态。贫血、嗜酸性粒细胞增多，血沉快和蛋白尿，血尿。【治疗】早期放疗辅以皮质激素；晚期化疗辅以皮质激素，配合放疗。三、其他三、其他（四）恶性黑色素瘤来源于成黑色素细胞，好发于皮肤黏膜，可由黑色素或黏膜黑斑恶变而来。【临床表现】40岁左右。早期为色素痣或黏膜黑斑，恶变后迅速生长。黑色或深褐色，基底浸润伴色素沉着增多，放射状，病变区或周围出现结节，溃烂后出血疼痛。黏膜者蓝黑色，扁平结节或乳头状，增长迅速，侵犯骨并扩散，牙松动脱落，吞咽困难，张口受限。早期即可转移。不做活检。三、其他【治疗】广泛切除或低温治疗，选择性颈清，术后辅以卡介苗免疫治疗。放化疗均不理想。