重症医学资质培训(5c)-创伤救治

创伤后机体反应及生命支持---多发创伤病人的救治四川大学华西医院康焰目的要求掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。熟悉常用创伤评分方法。掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。*病例男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10+天”入院。当地医院诊断：行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU。①挤压综合征②右小腿挤压伤坏死③双臀部皮肤坏死④左足、大腿皮肤坏死⑤急性肾功能衰竭⑥肝功损害查体T：39℃，P：136次/分，R：26次/分，BP164/88mmHg神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。入院时入院后三天入院后三天血气PH7.41PO262↓FiO260%PCO232↓实验室与影像人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤创伤后应激反应神经-体液反应创伤刺激传入中枢交感肾上腺髓质系统兴奋各种应激激素释放产生各种生理效应HPA轴兴奋创伤后机体的病理生理变化创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应第一期:“退潮期”（ebbphase）或称休克期生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日第二期:“涨潮期”(flowphase)或称高代谢期生命活动的复苏创伤后代谢的变化创伤后机体的病理生理变化创伤后代谢的变化-(糖代谢)血糖增高糖异生增强肝糖原和肌糖原分解转化为葡萄糖机体摄取利用葡萄糖的能力下降胰岛素抵抗创伤后代谢的变化-(脂代谢)脂肪氧化供能增加脂血症体重下降脂肪分解碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼吸商=0.83重症创伤患者的呼吸商=0.7创伤后代谢的变化-(蛋白质代谢)体重减轻肌肉丢失丙氨酸↑（葡萄糖前体）谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前体）蛋白质分解（肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢恢复期延长供能维持免疫细胞及肠细胞功能出汗呼吸频率↑摄入不足、丢失↑发热补液水分丢失钠离子重分布机体代谢↑内生水↑ALD↑ADH↑水钠储留低钠血症创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)高钾血症组织细胞破坏血肿吸收K+细胞外转移肾功能衰竭酸中毒创伤后代谢的变化-(维生素代谢)抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少需补充维生素伤口愈合需维生素A凝血酶原的生成需维生素K皮质醇合成需维生素C创伤代谢、修复需维生素B、C创伤后应激！白蛋白17.3g/L↓血糖14mmol/L↑血钠130mmol/L↓血钾5.1mmol/L-总胆红素66umol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑患者的生化改变创伤后脏器功能改变-(循环系统)神经体液调节休克未纠正代偿维持循环稳定早期：失血失液心脏损伤低血容量晚期：心泵衰竭心律失常感染性休克心率加快外周血管收缩间质外液回渗水排出减少创伤致中枢及周围循环障碍创伤后脏器功能改变-(呼吸系统)各种损伤因子肺毛细血管通透性↑肺泡上皮和血管内皮细胞的损害肺水肿肺泡 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面活性物质↓肺顺应性↓肺不张ARDS创伤后脏器功能改变-(胃肠道)应激性溃疡胃肠血管收缩胃肠黏膜缺血交感肾上腺髓质系统兴奋胃肠黏膜上皮细胞损害胃肠功能障碍粘膜屏障破坏细菌移位创伤后脏器功能改变-(肝脏)肝功改变SIRS缺血与再灌注损伤直接损伤感染间接损伤其他损伤药物输血肝脏基础疾病创伤后脏器功能改变-(泌尿系统)急性肾功能衰竭创伤性休克肾素和血管紧张素肾缺血肾小球前动脉收缩肾间质水肿滤液返流扩散小管坏死交感兴奋创伤后脏器功能改变-(血液系统)外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生创伤后脏器功能改变-(中枢神经系统)非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。创伤后脏器功能改变-(免疫系统)该例患者的脏器功能。。。ARDS急性肾功衰。。。。血总胆红素血肌酐创伤后生理指标变化创伤的评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法：格拉斯哥昏迷评分(glascowcomascale,GCS)创伤评分(traumascale,TS)CRAMS评分CirculationRespirationAbdomenMotionSpeech格拉斯哥昏迷（GCS)评分创伤评分（TS)主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。CRAMS评分CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；<=6分：极重伤气管插管呼吸支持补液、输血、血管活性药物维持血压加压止血患者体征基本平稳Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,controlbleeding)评估伤情，有的放矢早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定。呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。保持循环稳定、控制出血。活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。进一步评估内容：头部及颅骨（包括耳部）损伤颌面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部及骨盆损伤背部、会阴及直肠损伤四肢损伤完善神经系统检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查检视所有的管路（各种插管、引流管）？评估伤情，有的放矢创伤的早期救治减少脏器继发损伤限制性液体复苏损伤控制有效脏器功能支持！！！通畅气道、保障呼吸维持有效循环脑保护建立ICU主导下的多学科救治小组限制性液体复苏背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱限制性液体复苏策略容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。收缩压80—90mmHg、平均动脉压50—60mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 损伤控制背景对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差目的尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击指征严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等损伤控制:三阶段原则第一阶段—早期简化手术着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间第二阶段—ICU中后继复苏治疗纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍第三阶段—复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg床旁压迫止血液体复苏---限制性液体复苏介入血管栓塞脏器功能监测与支持-(循环系统)监测手段：HR、BP、CVP、PICCO等液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素脏器功能监测与支持-(呼吸系统)气道管理：保持呼吸道通畅维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷引流痰液抗感染营养支持脏器功能监测与支持-(消化系统)早期循环维持制酸治疗粘膜保护肠内营养支持脏器功能监测与支持-(泌尿系统)监测小时尿量、小便常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤清除血中毒物、炎症介质、调整内环境CRRT减少肾毒性药物使用保证营养维持水电解质平衡脑保护、体温控制亚低温神经营养脏器功能监测与支持脏器功能监测与支持-(免疫系统)应激剂量皮质醇免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等）血浆置换、内毒素清除控制血糖水平重症医师主导的多学科协作以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治。骨科、烧伤整形科普外、胸外科感染科血液科……经治疗后患者情况神志清醒经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常应掌握创伤后机体的病理生理变化、器官功能改变，准确评估、及时救治。稳定生命体征是创伤救治的首要任务脏器功能的保护和支持是创伤救治的核心清除坏死组织及感染源是减少器官损伤及控制感染的关键以ICU为平台的多学科协作是救治成功的重要保证要点THEEND