术后低氧血症-屠伟峰PPT演示幻灯片

低氧血症在术后并发症发生、发展中的作用屠伟峰广州军区广州总医院全军临床麻醉中心低氧血症的相关概念麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症诱发和加重麻醉手术后其它并发症，及术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子限制性通气障碍所致的低氧血症，常伴有不同程度的二氧化碳蓄积，此类术后最为常见41%成年人在全麻苏醒期至少有1次短时间的低氧血症，其中有50%又为中、重度低氧血症的发生率作者例数手术种类低氧血症例数低氧血症发生率(%)冯泽国，等100肺部手术1212冯泽国，等100食道手术3030李晓红，等160肺切除术2816张贞雄，等133冠脉搭桥术2518.8高青素，等？中等腹部手术79.4(5d66.7)赵兰云，等58老年腹部手术2644.8(>5~6d)朱海英，等846食道癌手术637.5王会波，等1010全麻术后767.5林素香，等430胸部手术(>3h)304(SaO2<92%)71(>65,80.9%)低氧血症定义低氧血症即动脉血氧分压(PaO2<60mmHgorSpO2<90%)，不包括血红蛋白量和类型的异常。正常PaO2受吸入氧浓度、大气压、PaCO2及患者的体位和年龄的影响。年龄与PaO2的关系肺泡PCO2分压与PaCO2的关系低氧血症的程度分类低氧血症神志紫绀SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)轻度清醒无>80>55>50中度嗜睡、谵妄或半昏迷轻度或明显80~6055~40>70重度昏迷严重<60<40>90术后低氧血症的分期早期(earlypostoperativehypoxemia,EPH)时间：<2h原因与麻醉本身有关，是麻醉期间气体交换障碍的延续笑气所致的“弥散性缺氧”，但所占份额很少晚期(latepostoperativehypoxemia,LPH)：FRC的明显下降EPO后1周，甚至更长原因阿片类镇痛药原有或手术因素所致的心肺功能障碍年龄对全麻术中血气的影响(方法娇,等.河北医药,2001,23(7):514)Groups50~60years(n=34)61~72years(n=16)PaO2Pre-OP12.461.6011.871.63Post-OP10.451.82*10.721.25*SaO2Pre-OP96.481.5395.482.12Post-OP92.383.4294.343.51手术时间和输液量对全麻术后血气的影响(方法娇,等.河北医药,2001,23(7):514)GroupsPaO2(kPa)SaO2(%)PaCO2(kPa)Group1Pre-OP11.441.4596.151.414.940.37Post-OP10.151.4893.562.615.180.68Group2Pre-OP10.841.6395.242.375.360.48Post-OP8.561.48*91.582.53*5.781.21*Group1:OP-time<3handinfusionvolume<2000ml;Group2:OP-time>3handinfusionvolume>2000ml.POHO的概况图手术创伤麻醉因素高龄吸烟肥胖误吸贫血腹胀胸腹部包扎肺水肿SAS心肺功能障碍输注大量库血谵妄苏醒延迟高血压心肌缺血心律失常细胞呼吸功能损害低氧血症多脏器功能障碍POHO的发生机制限制性通气功能障碍手术创伤低氧血症FRCV/Q失衡继发性创伤反应病人因素并发症麻醉因素POHP的的发生机制限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量伤口疼痛手术创伤胸腹壁顺应性隔肌功能障碍腹内压上腹部手术1d7dVC72.6%29.4%FVC72.9%30.4%FEVI73.3%32%VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEVI：第1秒用力呼气流速POHO的发生机制FRC(上腹部更明显，术后24h30%，持续数天)伤口疼痛膈反射障碍膈N低温纵隔增厚胸膜炎性反应、渗出、水肿POHO的发生机制V/Q失衡术后卧床咳嗽反射受抑呼吸道纤毛机制障碍沉积性肺炎沉积性肺不张肺微栓塞POHO的发生机制颌面部手术呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症肺部手术处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤水肿低氧血症颅脑手术组织水肿ICP呼吸中枢受抑制昏迷咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张肺部感染低氧血症POHO的影响因素及诱因麻醉因素：轻者Vf和MV的下降；重者类似SAS的呼吸紊乱MAC：0.1肺泡最低有效浓度(MAC)氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应，可持续几小时吗啡、镇痛新：其对通气的抑制作用，即使是健康年轻人可持续7h，若在老年人、肥胖病人或原有心肺功能减退病人中，则可能持续更长、更严重胸壁肌群张力下降或麻痹：如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞POHO的影响因素及诱因膈肌功能紊乱血液重新分布血管扩张不均匀肺通气/血流比例失调胸内压增高：如正压通气，使胸腔内血液向胸腔外转移、回流RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3DPG、ATP含量下降碱血症、低体温POHO的影响因素及诱因POHO的影响因素及诱因呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛睡眠紊乱SAS疼痛阿片类镇痛药肺内右向左分流增加：如术后低心排、气胸、肺萎陷氧债和氧耗增加：如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关肥胖：胸腹顺应性、膈肌上抬、舌后坠、上呼吸道不畅POHO的影响因素及诱因腹内压升高：如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎高龄：心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等吸烟基础性心肺疾病肺水肿、肺栓塞肺部感染并发症其它POHO的病理生理机制FRC与陷闭容量(CC)下降麻醉因素FRC呼气末点移向CC依赖性气道闭合肺内分流、通气/血流比麻醉因素CC，但CC>FRCV/Q吸入麻醉药、阿片类药、其他镇静药气道阻塞通气量增加肺容量不能逆转麻醉后气体交换障碍POHO的病理生理机制直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制药物作用：脂溶性高、分布容积大延迟性呼吸抑制，尤其反复、大剂量使用后(肠-全身循环)阿片类药POHO的病理生理机制低氧性血管收缩(HPV)HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生POHO的病理生理机制低氧性血管收缩(HPV)当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP时HPV，BP时HPV不能代偿因CO减少而引起的氧供减少POHO的病理生理机制气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张肺容量下降伴气道变窄肺容量下降在肺依赖区最明显横膈依赖区肺活动受限最明显正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限POHO的病理生理机制依赖性肺不张和再充盈全麻后24h内肺不张的发生率约占50%在气管内插管病人，FRC不仅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明显增加，可能与气道反射性收缩或闭合所致麻醉期间依赖肺区肺容量下降可伴有胸壁肌松弛的POHO的病理生理机制麻醉管理不当并发气胸、血气胸等过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张术后过分依赖于有药物镇痛，呼吸抑制POHO的预防掌握拔除气管导管的指征通气量、吞咽和咳嗽反射良好体温36℃以上无寒战，循环功能及其它生命体征平稳肺活量大于10ml/kg吸气力大于2.66~3.33kPa(20~25cmH2O)病人的意识状态的恢复感知能力的恢复POHO的预防留置气管导管的管理目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺微不张的发生注意问题气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者可改用经鼻气管内插管，病人容易接受合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性POHO的预防维持呼吸道通畅下颌前推法(推下颌法)抬(提)颏法抬颈法器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开和气管造口借助器械控制气道POHO的预防清除呼吸道分泌物体位引流翻身拍背咳嗽雾化吸入POHO的预防支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁醇(舒喘灵，sulbutamol)肾上腺皮质激素气管内插管、机械通气治疗等POHO的治疗氧治疗：面罩、鼻导管吸氧或呼吸机治疗早期活动和深呼吸激励性肺量计试验有效术后镇痛术预防返流、恶心、呕吐持续气道正压通气(CPAP)或间歇正压通气(IPPV)BIPAP案例一BIPAP用于治疗急性重症脑外伤后严重低氧血症、高二氧化碳血症高龄肥胖多器官功能受损长期卧床手术创伤案例二BIPAP用于治疗肺大泡术后肺不张低温+高龄低氧血症(颈椎手术病人)术中低氧血症甚至缺血缺氧性损害一过性或永久性脏器功能损害甚至死亡案例心跳骤停复苏后长时间乏氧性缺氧(不经CO2吸收罐通气、氮气通气等、纯笑气通气等)长时间低血压、低灌注等2002雪雕Thanksforyourattention!