晋煤集团安全社区居民问卷调查

晋煤集团安全社区居民问卷调查住户住址：小区号楼单元室调查日期：年月日[调查问卷填写说明]选项一律由被调查者口述，调查员填写。请写用黑色笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划O，未应答的问题不需要填写。[基本信息A]A01性别：1男2女A02年龄：A03文化程度：1小学及以下2初中3高中/中专4、大专/本科5研究生以上A04职业状况：1专家、技术人员及有关工作者2政府和企业管理人员3事务工作者和有关工作者4商业服务业工作5学生6生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7家务8待业9离退休0其他（请注明）A05家庭人均月收入水平：1.〈400元2.400-1000元3.1000-1600元4.1600元-3000元5.3000-6000元6.6000-10000元7.〉10000元A06家庭常住人数：人（每年在住户居住6个月以上）年龄0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人数[社区安全B]B1社区治安B11、您家安装了哪些防护设备：1.防盗门2.防盗窗3.封闭阳台4.门禁设备5.无B12、深夜单独在居住区附近行驶行走时您是否担心安全？1.非常担心2.比较担心3.不担心B13、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：1.诈骗2.盗窃3.抢劫4.绑架5.无B14、您觉得社区中流动人中的增加对社区安全的影响如何？1.很小2.一般3.很大B15、您对所在社区的治安情况满意度是：1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意B2社区交通安全B21、通常情况下，您出行时的交通工具：1.自行车、电动车、摩托车等2.公交车3.出租车4.私家车5.步行B22、您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何1.非常严重2.比较严重3.一般4.比较畅通5.很畅通B23、您对所在社区的交通状况满意度是：1.非常满意2.比较严重3.一般4.不太满意5.很不满意B3、社区消防安全B31、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一种做法将有可能引发伤害或事故。1.盖上锅盖，关闭燃气阀门2.直接往油锅中泼水3.在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗4.向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B32、您家厨房烟道是否至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火。1.是2.否B33、近一年内，你是否接受过社区消防知识 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ：1.是2.否B34、假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？1.置之不理2.直接往外逃3.收拾贵重物品后再往外逃4.出去确认5.救火6.打电话报警B35、您对所在社区的消防安全满意度是1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意B4、社区公共设施、环境安全B41、您和您的家人是否会积极参加社区组织的活动：1.是2.否B42、您所在社区内的公共设施（如路灯、水井盖等）如被破坏，是否会及时得到维修？1.是2.否3.不知道B43、您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）1.危房2.危树3.电线老化4.房屋出租混乱5.饮水水质污染6.室内环境污染7.噪声污染8.废品回收9.其他B44、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？1.社区医疗站2.理发店3.生活用品店4.托幼场所5.早餐供应点6.废品收购站7.洗衣店8.修理铺9.菜市场10.其他B45、您对所在社区的环境卫生满意度是：1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意[家居安全C]C1、家居环境安全C11、冬天，您家的室内温度是：1.〈16度2.16-24度3.〉24度4.不知道C12、您知道冬季最适宜的室内温度是：1.〈30%2.30%-60%3.〉60%4.不知道C2用电、用气安全C21、煤气灶的正常使用寿命是8年，您知道超期使用可能造成哪些问题？1.短路熄火，影响正常使用2.煤气泄露，导致煤气中毒3.出现回火，引发火灾或爆炸4.只要能用，就不会有问题C22、下列说法中，您认为哪一项是错误的：1.家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘带包裹。2.燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。3.燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。4.金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。C23、假如您下班回家开门时闻到了很重的煤气味，您会怎么做？1.打开门窗2.马上进屋给煤气公司打电话3.关掉煤气开关4.难以决定C24、近一年内，您家线路是否在开启电器较多时出现跳闸现象？1.是2.否C25、冬季，您或您的家人是否还使用电热毯：1.是2.否C3食品、卫生安全C31、购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：1.是2.否3.不确定C32、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）1.反复烧开的水2.未经彻底加热的剩菜、剩饭3.烤焦的鱼、肉4.在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶C33、您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：1.是2.否3.不确定C4宠物安全C41、您家近三年是否养过宠物：1.是，现在还有2.曾经有3.没有C42、您被宠物抓伤或咬伤过吗？1.是2.否C43、您被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？1.是2.否D儿童安全——如果您家中有14岁以下儿童请继续回答，否则跳至E1D1、下列选项中，您认为将有可能导致儿童乘车伤亡的是（可多选）1、12岁以下的儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位置上2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅3、儿童直接使用或正确使用儿童安全座椅4、儿童由成年人怀抱或坐在成年人腿上D2、您是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他（她）的自我保护意识能力：1、是——跳至D42、否——请继续下一题D3、上一题选否的原因：（可多选）1.没有时间2.没有必要3.所知安全知识有限4.其他（请注明）D5、过节时，您是否允许孩子自行燃放鞭炮：1.是2.否E居民的安全行为E1预判伤害发生的能力E11、您是否具有一定判断伤害发生的经验1.比较丰富2.一般3.较少E12、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉1.比较警觉2.一般3.不太注意E13、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认知水平如何：1.清楚2.大体了解3.模糊E2采取措施减少伤害发生的能力E21、您的体力健康状况如何1.好2.一般3.较差E22、您采取措施减少伤害发生的知识水平如何：1.丰富2.一般3.较少E23、发现事故隐患，您能否及时上报1.能够及时上报2.部分情况可以3.不清楚如何上报E3自我保护能力E31、您是否有一定的自救知识1.丰富2.一般3.基本没有E32、您是否有必要的体力及身体条件自我保护1.能力强2.一般3.较弱E33、当伤害事件发生时您的应变能力如何1.很镇静2.有点紧张3.非常紧张E34、遇到突发伤害事件时您的应变能力如何1.能力强2.一般3.较弱E4控制局面、减少伤害的能力E41、您是否具备减少伤害损失的专业知识1.很有必要2.一般3.基本没有E42、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要1.专业知识强2.看具体情况3.自我保护最重要E43、您面对伤害事件是否有相关的应急能力1.比较强2.一般3.差E44、您是否有协调各个相关部门的能力1.比较强2.一般3.差E45、您是否有控制整个局面的能力1.比较强2.一般3.差[近期伤害情况F]F1伤害基本情况F11、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，请圈出前三位。1治安事件2交通事故3火灾4中毒5跌落、摔伤6烧伤、烫伤7钝/锐器伤8溺水9自杀10酗酒11电击伤12动物袭击13医疗事件14恐怖事件15引发疾病猝死16管道破裂17其他F12、您对社区存在的安全问题和改进措施还有建议：F13、在过去的一年里你是否受到过伤害：1.是，次数（）2.否3.不记得如没有发生伤害调查结束[G伤害事件的具体情况]伤害具体类型：1.非故意伤害：①交通伤②跌倒/坠落伤③刀或锐器伤④烧烫伤⑤溺水⑥中毒⑦动物伤⑧虐待2.故意伤害：①自杀或自害②他杀或加害③虐待G1非故意伤害G1.1交通伤：G1.1.1伤害发生的时间：年月G1.1.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.1.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通⑥其他G1.1.4致伤车辆：①汽车②自行车③摩托车④其他车辆G1.1.5受伤形式：①驾车②骑自行车③骑摩托车④走路⑤乘客⑥其他G1.1.6是否佩戴头盔或安全带：①是②否③拒绝回答④不记得G1.1.7主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部/下背/腰椎和贫骨G1.1.8伤害的性质：①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他G1.1.9受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡G1.1.10受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理G1.1.11伤缺勤（缺课）天数：天G1.1.12目前情况：①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.2跌倒/坠落伤G1.2.1伤害发生的时间：年月G1.2.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.2.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通工具⑥上下楼梯⑦不清楚⑧其他G1.2.4主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/腰椎和盆骨全身⑾多处⑿其他G1.2.5伤害的性质：①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他G1.2.6受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡G1.2.7受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理G1.2.8伤缺勤（缺课）天数：天G1.2.9目前情况：①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.3钝或锐器伤：G1.3.1伤害发生的时间：年G1.3.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨山上⑩渔船⑾不清楚⑿其他G1.3.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通⑥上下楼梯⑦不清楚⑧其他G1.3.4致伤物：G1.3.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/腰椎和盆骨⑾全身多处⑿其他G1.3.6伤害的性质①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他G1.3.7受伤程度①轻度②中度③重度④死亡G1.3.8受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理G1.3.9伤缺勤（缺课）天数：天G1.3.10目前情况：①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.4烧烫伤：G1.4.1伤害发生的时间：年月日G1.4.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.4.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务/学习⑤乘驾交通工具⑥必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水）⑦不清楚⑧其他G1.4.4受伤原因：G1.4.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背和盆骨⑾全身多处⑿其他G1.4.6伤害的性质：①浅表损伤②开放性伤口③神经和脊髓损伤④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背和盆骨⑾全身多处⑿其他G1.4.7受伤程度：Ⅰ度烧伤Ⅱ度灼伤Ⅲ度烧伤Ⅳ死亡G1.4.8受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理G1.4.9因伤缺勤（缺课）天数：天G1.4.10目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.5溺水G1.5.1伤害发生的时间：年月日G1.5.2伤害发生的地点：1家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑧池塘/水沆⑨海中⑩不清楚⑾其他G1.5.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚⑦其他G1.5.4溺水后：①被就地抢救②被送附近医院或社区门诊抢救③被送私人诊所抢救④自救⑤其他G1.5.5因伤缺勤（缺课）天数：G1.5.6目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.6中毒：G1.6.1伤害发生的时间：年月日G1.6.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.6.3中毒原因：①吃不洁、变质食物②服药过量③吃错药品④农药中毒⑤煤气中毒⑥其他G1.6.4伤害程度：①轻度中毒②中度中毒③重度中毒④死亡G1.6.5中毒后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理G1.6.6因伤缺勤（缺课）天数：天G1.6.7目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.7动物伤：G1.7.1伤害发生的时间：年月日G1.7.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.7.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚⑦其他G1.7.4动物种类：①狗②猫③鼠④蛇⑤蝎子⑥蜜蜂⑦其他动物G1.7.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥骻和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背/腰椎和骨盆⑾全身多处⑿其他G1.7.6受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡G1.7.7受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理⑥G1.7.8因伤缺勤（缺课）天数：天G1.7.9目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能G1.8电击伤G1.8.1伤害发生的时间：年月日G1.8.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G1.8.3伤害发生时活动：①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚⑦其他G1.8.4受伤原因：①使用电器②修理电器③室内电线④户外电线⑤雷电击伤⑥其他G1.8.5受伤程度：①Ⅰ度烧伤②П度烧伤③Ш度烧伤④死亡G1.8.6受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理G1.8.7因伤缺勤（缺课）天数：天G1.8.8目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤G2故意伤害G2.1自杀或自害G2.1.1伤害发生的时间：年月日G2.1.2原因：①失恋②失业③失学④与人生气⑤家庭变故⑥夫妻争吵⑦工作压力⑧陷入经济困境⑨精神失常⑩其他G2.1.3次数：G2.1.4自害的形式G2.1.5医院救治结果：①痊愈②致残③死亡G2.2他杀或加害：G2.2.1伤害发生的时间：年月日G2.2.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G2.2.3原因：①被谋杀②被陷害③误杀④被打劫⑤其他G2.2.4他杀或加害形式G2.2.5医院救治结果：①痊愈②致残③死亡G2.3虐待：G2.3.1伤害发生的时间：年月日G2.3.2施虐者：①父亲②母亲③妻子④丈夫⑤兄弟姐妹⑥儿女⑦老师⑧其他G2.3.3虐待形式：①躯体虐待②情感虐待③经济或物质虐待④其他G2.4打架/斗殴：G2.4.1伤害发生的时间：年月日G2.4.2原因：①与人生气②无故发泄③见义勇为④其他G2.4.3伤害发生的地点：①家中②共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他G2.4.4致伤物__________G2.4.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥骻和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背/腰椎和骨盆⑾全身多处⑿其他G2.4.6伤害的性质：①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他G2.4.7受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡G2.4.8受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理G2.4.9因伤缺勤（缺课）天数：天G2.4.10目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能调查结束时间：时（24小时制）调查时间长度：分钟调查情况：1、完整访问2、不完整访问督导员：审核情况：1、有效2无效（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。请预览后才下载，期待您的好评与关注！）PAGE/NUMPAGES