病理(肾小球肾炎)

肾小球肾炎(glomerulonephritis,GN)△肾小球肾炎（GN）是一种以肾小球病变为主的变态反应性炎性疾病(简称为肾炎)。肾小球肾炎原发型继发型（原发于肾并以肾小球病变）（全身疾病，如SLE、高血压、过敏性紫癜、糖尿病等所并发的肾小球损害）一、概念二、肾小球的组织结构（—）肾小球：主要由毛细血管丛、血管系膜和肾小球囊组成（二）肾小球毛细血管壁肾小球毛细血管壁为滤过膜由毛细血管内皮细胞、基膜、球囊脏层上皮细胞（足细胞）组成。三、病因和发病机制（—）病因⊙内源性抗原⊙外源性抗原：包括细菌、病毒、寄生虫、异种血清蛋白、重金属制剂等肾性抗原：如基膜抗原、足突抗原非肾性抗原：如DNA、细胞核、Ig、肿瘤抗原（二）发病机制肾小球肾炎的发病与免疫复合物的形成及其激活炎症介质的作用有关。1·免疫复合物的形成方式2·引起肾小球损伤的介质1·免疫复合物的形成方式抗体与非肾小球性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，沉积在肾小球内，常与补体结合引起肾小球损害，属III型超敏反应。电镜下呈高电子密度致密物，可定位于系膜区、内皮下、上皮下；免疫荧光显示沉积物内的Ig或补体，呈颗粒性荧光。（1）循环免疫复合物性肾炎（2）原位免疫复合物性肾炎抗体与肾小球内固有的抗原成分或经血液循环植入肾小球内的抗原反应，导致原位免疫复合物形成，引起肾炎。2·引起肾小球损伤的介质一般认为，免疫复合物的形成和沉积只是肾小球肾炎的始发机制，对肾组织无直接损伤作用；在此基础上只有激活炎细胞及释放炎症介质才会到会肾小球损伤。炎细胞：中性粒细胞、单核细胞肾小球固有细胞：如系膜细胞可溶性介质：包括补体系统、凝血系统、花生四烯酸代谢产物、多种细胞因子等四、基本病理改变☆肾小球肾炎以增生性炎为主要的超敏反应性疾病。（1）壁层上皮细胞弥慢性增生肾小囊狭窄、闭锁局限性增生1、细胞的增生（肾小球固有细胞数量增加）(2)毛细血管内皮细胞增生的内皮细胞产生基膜物质基膜增厚(3)系膜细胞系膜细胞增生系膜区扩大、系膜硬化系膜基质银黄着色：鞋钉样光镜下表现为毛细血管壁变厚，PAS及PASM等染色可见增厚及断裂的基膜。3、炎性渗出和坏死发生急性肾炎的肾小球内可有中性粒细胞和纤维素等渗出，是滤过膜损伤的结果。毛细血管壁可发生纤维素样坏死，伴有血栓形成。4、玻璃样变和硬化光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质沉积。硬化的特点是系膜区和毛细血管袢细胞外胶原数量增多。2、基膜增厚和断裂★肾小球玻璃样变和硬化是各种肾小球病变发展的最终结果。5、肾小管和间质的改变肾小球血流和虑过性状的改变，管腔出现由蛋白质、细胞或细胞碎片等浓聚成的管型间质充血、水肿、炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变和硬化时，相应肾小管萎缩或消失，间质发生纤维化。五、临床表现及分型（一）临床表现肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。（二）临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（普通型、高血压型、肾病型、急性发作型）隐匿性肾小球肾炎六、肾小球肾炎的病理类型（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）☆又称毛细血管内增生性肾小球肾炎--为临床上最常见且预后最好的一型。概述：起病急，多见于儿童病因:大多为A族B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株）（肾炎通常在感染1-4周后发生）发病机制：循环免疫复合物短时间大量沉积病理变化肉眼：双肾对称性弥漫性肿大，被膜紧张，表面光滑充血，呈红色，故称大红肾。光镜：肾小球：⑴内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀—特征性改变⑵中性粒细胞、巨噬细胞浸润⑶毛细血管腔狭窄、闭塞→肾小球缺血⑷血管壁纤维素样坏死、出血，腔内血栓形成肾小管：近曲小管上皮细胞水变性；管腔内可见蛋白和细胞管型。肾间质：充血、水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。电镜：在基底膜表面有驼峰状沉积物；免疫荧光：基膜和系膜区IgG和C3沉积，颗粒状。临床病理联系：（1）尿的改变：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿（2）水肿（眼睑、全身）：水钠潴留，毛细血管通透性增高（3）高血压：水钠潴留，血容量增加结局：极少数转为新月体性肾炎多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）少数转为慢性（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎(rapidlyprogressiveGN，RPGN)概述：好发于青年、中年人病变特征：新月体形成（新月体性肾小球肾炎）壁层上皮细胞增生病因、发病机制：成分：IgG和C3I型：抗GBM肾炎Goodpasture综合症原位免疫复合物沿基膜沉积免疫荧光：线形荧光属于I型抗GBM肾炎抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起肺泡壁的损伤临床除新月体性GN的表现外，有咳嗽、咯血II型：免疫复合物性肾炎免疫荧光：显示颗粒状荧光抗原来源不清电镜：电子致密物沉积我国多见III型：免疫反应缺乏型免疫荧光（-）电镜（-）血清抗中性粒细胞胞质抗体（+）病理变化肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。光镜肾小球形成细胞性新月体、细胞—纤维性新月体、纤维性新月体--囊腔狭窄、闭塞，压迫血管丛。肾小管上皮重吸收蛋白发生细胞内玻变；病变肾单位所属肾小管上皮萎缩、消失。间质水肿、炎细胞浸润、纤维化。免疫荧光：I型为线性荧光II型为颗粒状荧光III型为阴性。电镜：可见新月体；GBM损伤，缺损或断裂临床病理联系：快速进行性肾炎综合症—先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期肾小球纤维化、玻变，肾单位功能丧失，发生肾功能衰竭。结局：其预后与新月体性形成的数目有关（1）少于50%预后较好；（2）50%-80%可维持或缓解；（3）80%以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征可由多种原因引起，15岁以下儿童多因原发性肾炎引起，成人多可能与系统性疾病有关（糖尿病、淀粉样物质沉积、系统性红斑狼疮）。1.膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）☆又称膜性肾病，早期光镜下肾小球改变不明显，病变主要在基膜病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物，GBM弥漫性显著增厚临床表现：肾病综合征，成人最常见肾病综合征类型病理变化大体：大白肾光镜：早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，肾小球内炎症现象不明显。银染色：早期GBM外侧钉突状--钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚--沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙--空隙渐被基膜样物质充填。银黄着色：鞋钉样膜性肾小球肾炎发展过程免疫荧光：颗粒荧光，GBM内有IgG、C3沉积电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积,沉积物之间形成钉突。(GBM弥漫均匀性增厚)临床病理联系：肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。结局：常缓慢进展，对肾上腺皮质激素不敏感；多数病人蛋白尿持续存在，最后演变成慢性肾小球肾炎。2.微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）☆又称脂性肾病，指肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积。病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。发病机制与细胞免疫机制有关，T细胞功能缺陷肾小球多聚阴离子减少→足突融合（足突病）临床表现：肾病综合症，儿童，预后好病理特征大体：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。电镜：(肾小球内无致密物沉积)脏层上皮细胞足突融合或消失免疫荧光：无Ig或补体沉积。临床病理联系：儿童肾病综合症--高度选择性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血症；高度水肿；低蛋白血症。结局：90%以上患者对皮质类固醇敏感，预后较好。3.局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象。临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）☆又称系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎病变特点：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。发病机制：Ⅰ型免疫复合物型、Ⅱ型补体系统异常临床表现：肾病综合症，儿童、青少年多见；预后较差病理特征光镜：⑴肾小球体积增大、细胞增多。系膜细胞增生，系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。⑵肾小球基底膜增厚呈双层或双轨状电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。II型基底膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。Ⅰ型Ⅱ型5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病变特点：弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多发病机制：免疫复合物型肾炎临床表现：肾病综合征或血尿或蛋白尿或慢性肾炎综合征光镜：系膜细胞及基质增生电镜：系膜内有沉积物，管壁不增厚免疫荧光：IgM(C3、IgG、IgA)预后：取决于病变的严重程度。三种带膜字肾炎的区别：膜性肾小球肾炎：指基底膜增厚。膜性增生性肾小球肾炎：指系膜增生和基底膜增厚系膜增生性肾小球肾炎：仅指系膜增生（四）IgA肾病全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并在系膜区沉着；激活补体替代途径—肾小球损伤。临床表现：反复发作的血尿或蛋白尿，少数为肾病综合征，多见于儿童和青年。病理特征光镜：局灶性节段性增生或弥漫系膜增宽，偶可有新月体形成。电镜：系膜区沉积物免疫荧光：系膜区IgA和C3沉积IgA肾病（五）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）☆是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎病因和发病机制：（1）部分有明显肾炎病史；（2）部分无明显肾炎病史。病理特征大体：继发性颗粒性固缩肾光镜：1.病变肾小球玻变、纤维化，呈“肾小球集中现象”，所属肾小管萎缩、消失。2.部分肾小球代偿性增大，所属肾小管扩张，可见各种管型。3.间质弥漫性纤维化，伴淋巴、浆细胞浸润；细、小动脉玻变、腔狭窄。硬化代偿性肥大临床病理联系：慢性肾炎综合症多尿、夜尿和低比重尿：滤过率增加，重吸收有限，尿浓缩功能降低。持续性（肾性）高血压:肾小球硬化、肾单位严重缺血，肾素分泌增加；高血压致细小动脉硬化，缺血加重。进行性贫血:促红细胞生成素减少；骨髓造血功能受抑制。氮质血症尿毒症结局：多数病变缓慢进展，预后极差。死因：尿毒症或高血压引起的心衰、脑出血或继发感染等急性肾炎慢性肾炎快进肾炎肾小球内皮及系膜细胞增生玻璃样变,纤维化“新月体”形成肾小管上皮细胞浊肿,各种管型浊肿，脂变，萎缩,代偿性扩张萎缩或消失肾间质充血，水肿纤维结缔组织增生充血，水肿大体“大红肾”、“蚤咬肾”“颗粒固缩肾”“大白肾”三种肾炎病理变化的比较back循环免疫复合物沉积与否及沉积部位、程度取决于：分子大小、电荷（＋－）上皮下沉积内皮下沉积循环复合物back颗粒状荧光back抗原抗体基底膜沉积物原位免疫沉积back正常肾小球增生肾小球back基底膜增厚back中性粒细胞渗出back透明样变或硬化back肾小管内发生蛋白变性肾小管间质可纤维化backbackNormalPSGNback蛋白管型红细胞管型backbackbackI型back纤维性新月体细胞性新月体back