双相情感障碍 谭立文

双相情感障碍中南大学湘雅二医院谭立文双相障碍的症状谱双相障碍躁狂心境和行为恶劣心境或负性心境与行为精神病性症状认知症状欣快夸大语速加快冲动性性欲增强不计后果行为社交强势行为睡眠需要减少妄想幻觉心境低落焦虑易激惹敌意暴力自杀思维加速分心现象失序/紊乱心不在焉摘自：GoodwinFK,etal.Manic-DepressiveIllness.OxfordUniversityPress,NewYork,1990分类根据DSM-Ⅳ,双相障碍分为：双相Ⅰ型障碍双相Ⅱ型障碍环形心境障碍未在他处标明的双相障碍双相障碍特征较高发病率和死亡率具明显的复发性和终身患病的特点症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加共病较常见疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元双相障碍共病双相障碍人格障碍ADHD冲动控制障碍焦虑障碍进食障碍物质滥用偏头痛疼痛糖尿病心血管病肥胖躯体疾患精神障碍McIntyreRS,etal.HumPsychopharmacol2004;19:369-386.双相障碍总死亡率、躯体疾病和自杀死亡率AngstJ,etal.JAffectDisord2002;68:167-181.标化死亡率*****§*P<0.01§P<0.05瑞士苏黎世样本，n=406，1959-1997世界范围内年龄15-44之间人口病残损失年的前十位原因（2000年估计值）排位疾病或外伤单相抑郁酒精使用障碍精神分裂症缺铁性贫血双相障碍成年期起病的听力丧失HIV感染/艾滋病慢性阻塞性肺病（COPD）骨关节炎道路交通事故WHO.Theworldhealthreport2001.http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf双相障碍特征70%的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中，约有30％实为双相障碍而未被诊断15％的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病Baldessarinietal2003;Bowden2001;Hantouche1998;Jamison2000双相障碍的不同相轻躁狂躁狂相抑郁情感正常抑郁相首次发作常为抑郁发作亚综合征抑郁症状AdaptedfromStahlSM.EssentialPsychopharmacology.NewYork,NY:CambridgeUniversityPress;2000.抑郁症状的长时间高频率无症状抑郁轻躁狂/躁狂循环/混合周双相抑郁vs单相抑郁双相抑郁的双相障碍家族史更普遍发病年龄更早抑郁发作次数更多恐惧、焦虑共病在双相抑郁中更常见非典型特征的抑郁发作抗抑郁治疗效果差抗抑郁治疗加速循环或致转向PerlisRH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:225-231.GhaemiSN,etal.AmJPsychiatry.2004;161:163-165.关于诊断和鉴别诊断1.诊出率低：1)BPD首发年龄多在15-20岁，而确诊在25-30岁，诊断延误10年左右；2)平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断。目前存在的主要问题2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有50-70%的单相抑郁实为双相抑郁目前存在的主要问题双相障碍的误诊2000NationalDMDABipolarSurveyof600bipolarpatients:35%在症状后10年才得到正确诊断10+years69%最初被误诊NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation(NDMDA),ConstituentSurvey.2001;Chicago,IL.HirschfeldRMA,etal.JClinPsychiatry.2003;64:161-174.双相障碍的误诊2000NDMDA最初诊断误诊构成比NDMDA=NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation;N=400HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry.2004;65(suppl15):5-9.0102030405060抑郁症焦虑症精神分裂症60%26%18%17%14%Percent人格障碍酒精滥用误诊原因分析1、对BPD诊断概念和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为5－12%、女性为10－25%、BPD为1.3－2.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊。Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%－7.8%。Akiskal：UPD：BPD=1：1。2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁狂发作起病者。3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识。4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天。5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难。ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相。6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍，如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊。软双相障碍将目前还没有出现躁狂或没有建立双相障碍诊断，但确有可能是双相障碍的抑郁，称为软双相。即目前为抑郁发作，过去没有躁狂或轻躁症发作，但却具有某些特征，这些特征的存在，使其具备了向躁狂转化的可能。软双相是相对“硬”双相障碍而言的，从真正意义上来说，软双相还不是真正的双相障碍。软双相的标准1.目前为符合诊断标准的抑郁发作；2．过去从来没有自发性的躁狂发作；3．有抗抑郁药物诱发的躁狂或轻躁狂发作；4．如果没有项目3，则至少具备以下两项：(1)一级亲属中有双相障碍家族史；(2)环性人格或明显外向人格；(3)精力旺盛性素质特征。软双相的标准5、如果仅有项目4中的一项，则至少需要下列4项。如果没有项目4中的任何一项，则至少需要下列6项：(1)发病年龄在25岁之前；(2)病程为发作性，每次发作时间不超过3个月；(3)边缘性入格；(4)非典型性抑郁；(5)精神运动性抑制；(6)精神病性抑郁；(7)与月经周期明显的抑郁；(8)生物节律性明显；(9)自杀企图或行为；或者家族中有类似先证者；或者是抑郁症家族史阳性；(10)伴有一种或多种物质依赖。关于治疗对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的：对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁转相；防止频繁发作；预防复发，降低复发率和自杀率；某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐心境稳定剂的应用第一代：锂盐（Lithiumsalt)丙戊酸盐（Sodvalproate)卡马西平（Carbamazepine)第二代：拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴喷丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）公认的心境稳定剂苯二氮卓类药物；非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平具有某些心境稳定剂特征的药物非典型抗精神病药物的应用药理学特征边缘脑区的选择性优先作用于中脑边缘DA系统，而非锥体外系统;受体作用谱广，体外皮层5-HT2受体亲和力>D2受体亲和力。典型药D2受体亲和力高，非典型药D2受体亲和力相对较弱;体内5-HT2受体占据>80%和D2受体占据<80%受体作用与临床症状的关系拮抗D2受体:改善夸大、兴奋等躁狂症状及幻觉、妄想等精神病性症状拮抗α2受体:改善抑郁症状拮抗5-HT2a受体:改善焦虑和抑郁症状5-HT2aD2α2SDA抗抑郁剂应用于双相障碍的问题是其有诱发躁狂发作、混合发作、快速循环发作的潜在风险研究显示未合用抗躁狂药时其诱发转相率为25%左右(Bottlenderetal.,2001).研究报道抗抑郁剂与心境稳定剂合用其转躁率为14%左右(Postetal.,2001;Postetal.,2006).Meta分析显示文拉法辛的转躁率比SSRIs高(Leverichetal.,2006).最近一项安慰剂对照研究显示氟西汀单药治疗没有导致转躁率的增加(AmsterdamandShults,2005;Kecketal.,2005).Nemeroffetal.AmJPsychiatry2001;158,906-912.Postetal.BipolarDisord2001;3,259-265.Postetal.BrJPsychiatry2006;189,124-131.Sachsetal.NEnglJMed.2007AmsterdametalJAffectDisord2005;87,121-130.Bottlenderetal.JAffectDisord2001;63,79-83.Kecketal.JClinPsychiatry2005;66,611-616.Leverichetal.AmJPsychiatry2006;163,232-239.抗抑郁剂与双相抑郁抗抑郁剂-双相抑郁急性期双相I型尽管在抑郁期也合用抗躁狂药物不推荐单药治疗一旦有转躁倾向立即停用抗抑郁剂FrancesAJ,etal.JClinPsychiatry.1998;59:73-79.DantzlerA,OsserDN.PsychiatrAnn.1999;29:270-284.GoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.MöllerHJ,etal.JAffectDisord.2001;67:141-146.GoldbergJF,TrumanCJ.BipolarDisord.2003;5:407-420.抗抑郁剂-维持治疗因其有诱发躁狂发作的潜在风险，不推荐用于双相障碍的维持治疗如果使用，必须与抗躁狂药合用SuppesT,etal.JClinPsychiatry.2005;66:870-886.YathamLN,etal.BipolarDisord.2005;7:5-69.双相情感障碍临床现象复杂，共病现象多，自杀风险大，误诊率高，诊出率低，应引起高度重视。总结谢谢！