肝脏疾病超声诊断

肝脏疾病超声诊断主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 正常肝脏肝炎肝血管瘤肝囊肿多囊肝肝包虫病肝脓肿肝癌肝硬化脂肪肝肝挫伤第一节解剖概要　一、肝脏的位置与形态　肝脏为人体最大实质性器官，位于上腹部季肋区。肝顶部与膈肌相接触，相当于右锁骨中线第五前肋的上缘，经胸骨延至左侧锁骨中线的第五前肋。下界与右季肋缘相齐，向左延伸至剑突下3cm处。肝的外观呈楔形，后上方圆钝下方扁薄。肝脏可分上下两面，即膈面和脏面。隔面隆凸光滑，以镰状韧带和冠状韧带附着于膈肌。肝的脏面凹凸不平，有两纵沟和一个横沟，呈“H”状。右纵沟较宽阔，前部容纳胆囊，称胆囊窝，后部三面包绕下腔静脉，称下腔静脉窝。左纵沟窄而深，前部含肝圆韧带，后部含静脉韧带。横沟连接两纵沟，内有门静脉、肝动脉、肝管进出，称第一肝门。右后纵沟有三支肝大静脉注入下腔静脉，肝的下面肝脏的上面肝脏的各种形态（二）肝圆韧带起自脐移行至脐切迹，止于门静脉左支囊部，与静脉韧带相连。（三）静脉韧带由静脉导管闭塞而成，起自门静脉左支角部，上至肝左静脉下壁。（四）冠状韧带由肝脏膈部和脏面的腹膜反折至横膈而成，分前后两叶。（五）肝十二指肠韧带在十二指肠上部与肝门之间，内含门静脉主干、肝固有动脉和总胆管等。（六）肝胃韧带为肝门与胃小弯之间的双层腹膜结构，属于小网膜的左上部。三、肝脏的管道系统（图17-）（一）格利森系统又称为门管鞘系统，指从肝门管至汇管区由结缔组织包绕的门静脉、肝动脉和肝管，它们的走行基本一致。1．门静脉系统：由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝十二指肠内上行，至肝门横沟分叉为左干和有右干。左干分4部：即横部，位于肝门横沟；至左纵沟时以90～120°的转角（角部）转向其前下方，称矢状部；矢状部末端膨大，称囊部。左干有3个主要分支，即左内支，左外上段支和左外下段支。右干短而粗，沿肝门右切迹行走分布于右半肝，其分支右前支和右后支，二者又分别发出上段支和下段支。门静脉的分支位于肝脏叶段的中央。肝内管道系统2．胆管：起自肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管－肝段支胆管－左右肝管－肝总管－胆总管，止于乏特氏壶腹部。其在肝内的走行与门静脉的各级分支基本一致。3．肝动脉：起自腹腔动脉干，沿胰腺上缘想右行走，先分出胃右动脉和十二指肠动脉，本为肝固有动脉，在十二指肠韧带内，在门静脉左侧上行，在肝内的走行与门静脉的分支基本一致。（二）肝静脉系统肝静脉系统主要由三大肝静脉组成。左肝静脉位于左段间裂内，收集左外叶静脉回血，可作为左外叶上、下段的标志。中肝静脉位于正中裂内，收集左内叶和右前叶静脉回血，可作为左内叶和右前叶的分界标志。二者形成合干后注入下腔静脉。右肝静脉位于右叶间裂内，收集部分右前叶及右后叶静脉的回血，可　作为右前叶和右后叶的分界标志。它单独由下腔静脉右前壁注入下腔静脉。三支肝静脉中右肝静脉最粗，左肝静脉最细，中肝静脉在二者之间。由于三支肝静脉均向第二肝门处的下腔静脉汇入，故愈接近第二肝门，肝静脉的管径愈粗，距离愈近。另外肝内还有多条肝小静脉，主要收集尾状叶静脉的回血，直接注入下腔静脉。管道系统（肝静脉）　门静脉与肝静脉在肝内空间位置似双手十指交叉状，即在切面上，其一为长轴时，另一则呈短轴。门静脉的壁较厚，肝静脉没有静脉壁。四、肝脏分叶（一）肝左叶　指镰刀状韧带和左矢状裂以左的部分占全肝的1/4。（二）肝右叶　为镰刀状韧带右侧的大部分。约占全肝的3/4，其脏面位于左纵沟和右纵　沟之间的部分，被肝门分为方叶和尾状叶，方叶位于肝门前方与肝前缘之间，左界为肝缘韧带，右界为胆囊窝。尾状叶位于肝门后方与肝后缘之间，左界为静脉韧带裂，右界为腔静脉沟。尾状突位于胆囊窝与腔静脉沟之间。　上述分叶，主要是根据肝的外形确定的，这种分叶与肝内结构的构筑形式并非完全符合，但可作为肝表面的重要标志。五、肝段　肝脏分区的现代概念是根据格利森氏系统在肝内的分布情况提出的。肝叶和肝段之间存在着裂隙，这些裂隙可作为肝叶与肝叶或肝段与肝段之间的分界。肝内较恒定的裂隙有中裂、左叶间裂、右叶间裂、左段间裂、右段间裂以及背裂等。（一）肝脏分叶分段的标志1．中裂位于肝中部。此裂在脏面的投影为：自胆囊切迹向后上至下腔静脉左前壁（肝左静脉注入下腔静脉的连线）；在脏面自胆囊窝中部稍左侧经尾状叶的乳头突与尾状突之间至下腔静脉左侧壁的连线。在中裂平面内有肝中静脉经过，可作为肝左、右叶的标志。2．左叶间裂在脏面与左纵沟一致；在膈面相当于镰状韧带的附着线。此裂内有肝缘韧带、静脉韧带与门静脉左支的矢状部通过。左叶间裂左肝不分为左外叶和左内叶。3．右叶间裂在膈面的投影，大致与膈面的右部平行，通常由肝的右下角至中裂间连线的右、中1/3交界处（此点距肝右下角约4.7cm）起始，沿膈面上行，逐渐向左弯行达肝右静脉入下腔静脉处。在脏面，由上述起点，斜向肝门的右切迹。右叶间裂相当于肝右静脉经行的平面。它将右肝部分为右前叶和有后叶。4．左段间裂在膈面自肝左静脉入下腔静脉处，向左下弯行，约至肝左缘的中点转至脏面，再横行向右止于肝缘韧带上1/3处，此裂将左外叶分为上、下二段。5．右段间裂位于后段内，常以肝门的右切迹作为本裂的标志。其投影为通过肝门右切迹横过右叶，至肝右缘中点附近所作的划线。此裂将后段分为上、下二段。在前段内，段间裂根据门静脉分支的变异而定。6．背裂位于肝的背侧份，呈冠状位，裂内有三条肝静脉的根部。它在肝上极形成一个弧行线，此裂的后方为尾叶。（二）肝的分叶分段目前较通用的是库氏（Couinaud）分段方法，可将肝脏分为五叶八段。将尾叶定为肝段Ⅰ，顺时针方向依次排列到肝段Ⅷ（图17-）。具体分段方法是，首先以肝中裂为标志，将肝分为左、右两半即左叶和右叶，或称左肝部和右肝部。　肝左叶被左叶间裂分为内侧段（左内叶，肝段Ⅳ）和外侧段（左外叶）。外侧段又被外侧段间裂分为上段（肝段Ⅱ）和下段（肝段Ⅲ）。肝右叶被右叶间裂分为前段（右前叶）和右后段（右后叶）。肝右前段常被前段段间裂分为前下段（肝段Ⅴ）和前上段（肝段Ⅷ）。右后段又被右段段间裂分为后下段（肝段Ⅵ）和后上段（肝段Ⅶ）。尾状叶被背裂隔成一独立单位。六、肝周间隙左肝上间隙左肝下间隙（间隙，后间隙）右肝上间隙（前间隙、后间隙、裸区）右肝下间隙第二节检查方法一、仪器：采用实时超声诊断仪，可选择凸形或线阵探头，探头频率多选用3.5MHz，亦可根据患者的年龄、体型、胖瘦等身体条件选择适当的探头频率（2.5－5.0MHZ)，小儿和体瘦者选择偏高的频率，肥胖者选择偏低的频率。仪器的“增益”、“时间增益TCG”应调至不出现明显的背景噪声，使正常的肝实质回声呈现中低强度、均匀的光点为宜。聚焦点的数目与深度根据需要进行调节。二、检查前准备：肝脏超声检查无需特殊准备，如同时需检查胆囊者则须空腹8小时以上。三、体位：先取仰卧位，必要时取左侧卧位或半坐位。四、扫查方法：扫查肝脏的原则是力求全面仔细，避免漏诊。可遵循一定的扫查顺序，利用各种扫查途径，逐一探查，通过肋间、肋下、剑突下作斜切、横切、纵切扫查，扫查的过程中可嘱患者作适的深呼吸配合扇形扫查等手法，以避免遗漏一些重要部位及病灶。1、右侧肋间扫查：从最上面的肋间开始，逐肋间扫查，观查肝脏上缘，肝脏表面，右叶前后径，厚度及门脉、胆管分支、胆囊。2、右侧肋缘向上作斜断面扫查肝脏，观察肝右叶、门脉右支和左支、第一肝门、第二肝门等结构及肝右叶斜径。3.剑突下纵向扫查，观察肝左叶形态，纵径，前后径，腹主动脉及分支，下腔静脉。4.肋缘下纵向扫查，观查肝右叶纵断面结构及肝脏下角。5.右冠状扫查，观察肝右前叶，右后叶冠状断面情况及膈上、下的病变。五、观察内容：（一）肝脏大小、位置与形态是否正常，肝表面光带是否平滑。（二）肝内管道结构的走向与直径。（三）肝内回声的强弱程度，实质光点是否均匀。（四）肝内有无肿块回声和液性暗区。第三节正常肝脏声象图一、肝脏的常用超声断面图及其结构（一）右肋下斜断面1．第一横（斜）断面（图）即通过第一肝门的横（斜）断面。肝门位于切面的中央，可见门静脉的左支横部、矢状部、囊部、角部、左内叶静脉和左外叶上下　段静脉（构成特有的“工”字型结构）、门脉右支和右后叶静脉、胆囊、肝缘韧带裂、静脉韧带裂和下腔静脉。胆囊颈后方正对门脉右支。胆囊底中点至下腔静脉左缘的连续与中裂平行，分肝脏为左半肝和右半肝。横部分隔左内叶和尾叶，矢状部分隔左内叶和左外叶。由右后叶静脉顶端引虚线将右后叶分隔为后上段和后下段。2．第二横（斜）断面（图）即肝静脉平面。此断面中可见肝中静脉、肝右静脉的全长及其汇入的第二肝门、胆囊的一部分、门静脉左、右支的横断面。以胆囊中线和中肝静脉分隔左内叶和右前叶；肝右静脉分隔右前叶和右后叶。（二）肋间斜断面　1．第六肋间斜断面（图-）此断面可见右肝静脉、中肝静脉的横断面、门脉左支的横部、后上段和前上段静脉、下腔静脉。左支横部的右侧壁与中肝静脉横断面之间的连线相当于正中裂，分隔右前叶上段和左内叶。右肝静脉与下腔静脉之间的连线相当于右叶间裂，分隔右前上段和右前下段。　2．第七肋间斜断面（图17-）此图中可见胆囊、门静脉主干、门脉右干及其分支和下腔静脉，构成特有的“飞鸟”样结构。肝管位于门脉的右前方。断面中，肝右静脉的短轴位于门脉右支的后方，经肝右静脉作呈冠状位的虚线，分隔前方的右前叶和后方的右后下段，肝中静脉的短轴位于门脉右支的前方。3．第八肋斜间断面：（1）显示肝脏和胆囊的切面（图17-）：此图中可见胆囊。肝右静脉的短轴居断面的中央。经右肝静脉与胆囊颈间作虚线并向右延伸，相当于右叶间裂，分隔为前方的右前叶和后方的右后下段。（2）显示肝脏和肾脏切面（图）：此图中可见右肾。肝右静脉居断面中央，经肝右静脉与右肾下缘间作虚线向右延伸，相当于右叶间裂，分隔前方的右前叶和后方的右后叶下段。（三）纵断面1．肝-腹主动脉纵断面（图）相当于腹主动脉前方的纵断面（正中线左侧1cm）。切到肝的左外叶。断面中可见左肝静脉与门静脉左外上、下段支的短轴。通过左肝静脉划一由后上向前下的斜行虚线，相当于左段间裂，分隔左外上段和左外下段。2．肝-下腔静脉纵断面（图）断面切到下腔静脉右侧部分及门脉左支横部（相当于正中线右侧3～4cm）。肝中静脉位于肝断面中的后上角，其与左支横部间的连线能分隔前方较大的左内叶和后方较小的尾叶，尾状突向下伸展于门脉主干和下腔静脉之间。3．肝-胆囊纵断面（图17-）断面切到胆囊和门静脉的右支（约相当于正中线右侧4～6cm）。肝右静脉位于断面后上部，它与门静脉右支的连线相当于右叶间裂，分隔前方的右前叶和后方的右后叶。在断面上肝中静脉的前方为左内叶。肝中静脉和肝右静脉之间的区域为右前叶。因此常能看到三叶重叠现象。4．肝-右肾纵断面（图）断面切到胆囊的右侧和肝门右切迹的稍右侧，主干的断面上，肝右静脉位于肝断面中部偏后上。肝的的后下方为右肾。（四）经第一肝门横断面（17-）置探头与剑突下，声束指向后方。此断面为通过肝门横沟的断面，可显示门静脉的分叉点及较粗大的左右分支。分叉点在肝门横沟的右2/5和左3/5交界处。肝中静脉位于门脉右支的前方，其与下腔静脉左缘间的连线相当于肝中裂，分隔左内叶和右前叶。　门静脉左支由横部、矢状部、内叶支和左外上、下段支构成“工”字型结构。与矢状部平行向肝下缘延伸的连线相当于左叶间裂，分隔左内叶和左外叶。矢状部中点与左肝静脉之间向外延伸的连线为左段间裂，分隔左外上、下段。　横部后方，静脉韧带右侧与下腔静脉前方的区域为肝尾叶。　门脉右支分叉点与右肝静脉间连线的延长线分隔右前叶和右后叶。　以上断面为超声检查时的常用断面，在实时超声切面显像中，肝内结构影象的形态与位置，在不同的切面中有所不同，但除正常变异以外，它们的分布规律都是较为恒定的。二、声像图表现（一）形态与轮廓1．肝包膜整齐、光滑，呈线样回声。2．膈面呈弧形强回声，边缘锐利。3．肝下缘与肝角呈锐角。4．肝脏的任意切面均呈三角形。（二）肝实质回声肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平的点状回声。（三）肝内管道结构1．门静脉：门静脉的各级分支管壁回声较强、较厚，管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分布，符合解剖规律。左支呈特有的“工”字形结构。管径自肝门至肝段逐级变细。2．肝静脉：肝静脉无管壁回声，管腔呈无回声带，三大肝静脉自肝边缘向第二肝门行走，距离逐渐靠近，汇入下腔静脉，管径0.6～0.8cm。3．肝动脉：仅在肝门区可显示位于门静脉的作前方，肝内动脉多不易显示。4．肝管：左、右肝管可显示，与门静脉左、右支伴行，肝段内的胆管（三级胆管）不能显示。（四）正常肝的脏超声测值（1983年中华医学会全国超声专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 学术会议通过）肝左叶：上下径6.21.1cm(48.3cm)；前后径5.8±0.8cm(4.1-7.4cm)。肝右叶：上下斜径12.21.1(10.0～14.3cm)；前后径11.30.9cm(9.5～13.1cm)。门静脉直径：主干11.5±1.3mm；左支8.9±0.9mm；右支8.6±0.8mm。肝静脉直径：左肝静脉8.7±0.5mm；中肝静脉9.7±0.4mm；右肝静脉9.6±.05mm。三、肝脏血管正常血流多普勒表现（一）门静脉血流1．彩色多普勒：主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈兰色血流图。2．频谱多普勒：为持续性的血流频谱，随呼吸略有波动，平均血流速度在14cm/秒左右。门静脉彩色血流（二）肝静脉血流1．彩色多普勒：显示为离肝血流。中肝静脉和左肝静脉以红色血流信号为主，右肝静脉以兰色血流信号为主。2．频谱多普勒：脉冲多普勒示收缩期及舒张早中期呈向心血流，舒张末期呈低速离心血流，呈“W”样表现。第四节弥漫性肝脏病变一、病毒性肝炎（一）急性肝炎1．病理：早期表现为肝细胞变性坏死、气球样变、胞浆水分过多；进展期出现点状坏死和肝细胞再生；重症肝炎表现为肝细胞广泛严重坏死，肝缩小。2．声象图表现：（1）肝脏肿大或正常，肝包膜光滑。（2）肝脏实质弥漫性回声减弱。（3）胆囊壁增厚，可呈“双边影”征。胆囊一般正常大小。（5）脾脏轻度增大。重症肝炎表现为肝脏缩小，肝包膜皱折，肝实质回声不均匀或呈弥漫性不规则片状低回声区，胆囊壁增厚，出现轻度~中度腹水征，脾脏肿大。（二）慢性肝炎1．病理主要表现为肝细胞变性坏死，汇管区或肝小叶内有明显的炎性细胞浸润及少量结缔组织增生。2．超声表现（1）肝脏肿大或大小正常，边缘圆钝。（2）肝实质回声增强，分布不均匀，光点增粗。（3）脾肿大或大小正常。（4）门脉内径稍增宽或正常。肝炎声像图表现无特异性，确诊需结合化验检查或在超声引导下肝穿活检。二、肝硬化（一）病理主要表现为肝实质变性、坏死、纤维增生、假小叶形成，肝脏变形、收缩变硬。病理分型可分为小结节（结节大小在0.1-1.0cm之间）、大结节型（结节大小在1-3cm之间）、混合型（大小结节并存）和不完全分隔型（结节不明显，纤维间隔明显）。（二）声像图特点1．肝脏形态、大小：形态失常。肝硬化早期表现为肝脏增大，肝缘变钝，晚期则表现为肝脏缩小，部分表现为肝左叶代偿性增大，尾叶增大。2．肝表面回声异常：早期无明显改变，中晚期肝硬化时，可表现肝表面呈波纹状或锯齿（门脉性肝硬化时多见），坏死后性肝硬化则常表现为肝表面高低不平的结节状。3．肝脏内部回声异常：肝内光点增粗，回声增强，分布不均匀。有时可见大小不等的结节状回声。血吸虫病性肝硬化表现为增强的不规则条索状回声交织成网状。4．肝内血管网回声减少，肝静脉变细、变形，门脉主干及左右支增粗。5．门脉高压征象：　(1)门脉内径增大（>14mm)，脾静脉迂曲内径增大（≥9mm）,其内径均不随呼吸而发生改变。(2)肝门区和脾门区静脉海绵样变：门静脉或脾静脉及其分支部分或全部阻塞后，在其周围形成大量侧支循静脉，声像图表现显示在肝门区或脾门区出现蜂窝状、蚓状或网状交错的血管回声，CDFI呈静脉性血流信号。(3)脐旁静脉开放：横断面见肝缘韧带内为圆形无回声区；纵断面见肝缘韧　带内见一无回声的管状结构向下迂曲行进抵达脐部(出现率约占34%)，内径大于3mm。（4）胃冠状静脉或胃左静脉迂曲扩张：正常时胃左静脉内径1.6mm，超声不显示，门脉高压时，胃左静脉内径大于4.0mm，胃冠状静脉内径大于5.0mm。（5）脾门附近侧支循环形成：胃短静脉扩张，表现为自脾静脉向右前上延伸迂曲管状无回声区。（6）脾脏增大，厚径>40mm，长径大于110mm。6．腹水：少量腹水仅表现为肝肾间隙液性暗区，中大量腹水时表现为全腹腔内积液。7．胆囊壁增厚，呈“双边影”。8．彩色多普勒表现：(1)肝静脉早期表现正常，中晚期显示为肝静脉扭曲、狭窄，末梢血流时隐时现，血流速度加快。(2)门脉：中晚期门脉血流受阻，主干增宽，血流速减慢。(3)脾静脉：内径增宽，血流加速。脾内可见脾静脉呈树枝级枝，并可见脾动脉血流。(4)侧支循环形成：脾周围与后腹膜之间可见侧支循环明显增多，呈蜂窝样管腔，彩色多普勒显示为红、兰混杂的彩色图像。（三）临床意义1．可观察肝脏的大小与形态的变化。2．为诊断门脉高压提供可靠依据。3．可观察腹水消长情况。4．中晚期肝硬化超声诊断一般无困难，对早期肝硬化不能作出诊断。三、脂肪肝（一）病理肝细胞中脂质特别是中性脂质沉积超过生理含量，肝细胞内出现大量脂肪颗粒称为脂肪肝。肉眼观肝大呈黄色。（二）声像图表现1．肝脏均匀性增大，肝边圆钝。2．肝脏切面前半部光点增粗增强，后半部回声减低。3．其内血管模糊或显示不清。4．出肝光带回声减弱或显示不清。5．局限性脂肪肝或非均匀性脂肪肝　（1）病变区分布多按照肝段分布，肝内实质呈片状强回声区。常以肝静脉分界。边界清晰。无占位效应。（2）部分病例表现为团块状强回声，呈园形、椭园形、不规则等形态，中间有正常血管他通过。　（3）正常回声区。在弥漫性脂肪肝的回声增强区内出现孤立未被脂肪浸润区域。表现为强回声区内片状或结节状“低回声区”。（三）声像图分型　均匀性脂肪肝可分轻、中、重度三型，超声分型见表1。表1脂肪肝声像图分型　肝切面前半部回声　肝切面后半部回声出肝光带Ⅰ型（轻度）稍增粗、增强　　稍减低　　　存在Ⅱ型（中度）增粗、增强　　　减低　回声明显减弱Ⅲ型（重度）明显增粗、增强　　消失　　　消失（四）临床意义超声可为诊断脂肪肝提供重要依据，并可作声像图分型，对观察了效有意义。　四、肝瘀血为慢性充血性心衰，尤其是右心衰所致。　声像图特点：（1）肝脏均匀性增大，肝下缘圆钝，肝内光点增强；（2）肝静脉内径普遍增大（>1.1cm）；（3）肝静脉搏动正常或减弱，在三尖瓣关闭不全时，肝静脉搏动增强；（4）下腔静脉增宽（>2.5cm），搏动减弱；（5）心脏原发疾病声像图，如各种原因引起的右心衰，右房增大，缩窄性心包炎。淤血肝五、肝血吸虫病（一）病理急性期肝脏病理变化以炎性渗出和嗜酸性结节为主；慢性期基本病变是以虫卵肉芽肿和门脉周围纤维化为主。（二）声像图特点1．急性期主要表现为肝脏增大，肝内出现轻度网状回声和多数小的弱回声区。2．慢性期主要声像图特点有。（1）肝脏形态失常，肝角变锐。（2）肝脏体积缩小，以右叶缩小较为明显；而左叶相对较大。（3）肝内回声增粗、增强。（4）肝内可见网络状、鳞片状、龟裂状或破棉絮状强回声，感染次数愈多愈明显。（5）出现门脉高压的征象。（6）胆囊向右上移位，可移至右腋前线或腋中线，系肝右叶萎缩所致。慢性血吸虫肝血吸虫性肝硬化（三）临床意义血吸虫病感染较轻者，肝脏声像图改变不显著，晚期血吸虫病肝脏声像图较典型，但不能判断是否还有新鲜血吸虫存在。第五节肝脏囊性占位病变一、肝囊肿肝囊肿是一种生长缓慢、病程长的良性病变，可为单发，亦可为多发。（一）声像图表现1．肝内单个或多个园形、椭园形无回声区。2．囊壁菲薄、光滑。与周围组织分界清晰。　3．多房性肝囊肿表现为囊内单条或多条分隔光带，光带纤细。4．囊肿后壁和后方回声增强，可有侧壁声影。5．囊肿较小时对周围组织压迫一般不明显；较大时可压迫肝内血管和肝实质。　6．囊肿合并感染、出血时，表现为囊肿内弥漫性细小光点，囊壁增厚、模糊不清，与周围组织界线不明显。肝囊肿肝囊肿二）临床意义超声检查肝囊肿相当敏感，直径3mm的囊肿即可检出，优于其它影象诊断方法。二、多囊肝本病是一种先天性肝脏多囊性疾病，生长缓慢。随着年龄的增长，肝脏逐渐肿大。肝表面和切面可见大小不一的囊肿。（一）声像图表现1、肝脏明显肿大、形态失常。肝表面不规则突出。　2、全肝布满大小不一、紧密相连的无回声区，直径数毫米至数厘米。3、肝实质内血管显示不清或表现为受压推移。4、常合并多囊肾、多囊肺、多囊胰等疾病。临床意义超声可正确诊断多囊肝，估价其严重程度，同时可检查肾脏和脾脏是否合并有多囊病存在。多囊肝三、肝包虫病　肝包虫病有两种类型，一种是棘球蚴病，或称包虫囊肿，另一种是泡球蚴病，或称泡型包虫病。前者在肝实质内形成囊性包块；后者呈实质性包块改变，呈浸润性生长，临床少见。（一）声像图表现1．包虫囊肿，有六种类型：（1）单发囊肿型（占70%左右）：为单个无回声区，囊壁较厚回声强，可呈双层结构，边界分明，囊内有细小光点沉积于囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。（2）多发囊肿型：肝内出现两个以上孤立的囊肿，囊内回声可不一致。　（3）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊腔内出现多个小囊肿或分隔样结构。　子囊呈园形、椭园形、称“囊中囊”。此型又可表现为花瓣样、车轮状和蜂窝状多房囊肿。（4）内囊分离型：显示内囊壁部分分离，内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲的或不规则的光带飘动，形成“水百合花”征。（5）囊壁钙化型：当囊肿衰老、死亡、退化或合并感染，表现为囊壁显著钙化引起弧形强回声，壁厚粗糙呈球状光圈或碗边样改变。囊内结构呈点状、半片状交错在一起的非均质性强回声。（6）囊肿实变型：包虫死亡，囊肿任呈球型，其内显示为杂乱不均匀密集强回声光团肝包虫病肝包虫病（子囊孙囊型）2．泡状棘球蚴病：声象图呈实质性团块回声，以非均匀性回声增强为主。外型极不规则，周围界限不清。分为局灶型、巨块型、多结节型和坏死液化型。巨块型中央可出现坏死性液化区。本病常伴有点状或小圈状钙化强回声。包虫病硬化治疗后（二）鉴别诊断1．包虫病与囊肿鉴别：前者囊壁厚，囊内可有“落雪”征；后者囊壁菲薄囊内为暗区。2．泡型包虫病与肝癌鉴别：肝癌可有声晕，彩色多普勒可检出血流信号，包虫病没有这些特点。3．结合流行病学和血清免疫学检查有助诊断。第六节肝脓肿　肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两类，前者可为单发性或多发性；后者以单个多见。一、声像图表现（一）早期病变区呈局限性低回声区或不规则强回声区，边界不清晰，内部回声不均匀，后方组织回声可增强，病灶周围低回声带包绕。短期内内部回声明显改变。（二）脓肿形成期（典型肝脓肿）1．肝实质出现圆形或不规则形的无回声区，其后方回声增强，可为单发或多发。早期肝脓肿2．病灶与周围组织边界可清晰，亦可模糊不清，边界常不整齐，脓肿周围有低回声带包绕（水肿带）。3．脓汁稠厚时，脓腔中可见密集细小的光点，改变体位或挤压时，光点有流动感或“称惯性移动”。4．伴随征象：（1）肝脏局部肿大，畸形。　（2）膈肌活动受限。　（3）右侧胸腔少量积液。　（三）脓肿愈合期　脓肿暗区缩小或不清析，或仅有残存光团，边界清楚，继发征象消失。　二、鉴别诊断　早期肝脓肿液化不全应与肝癌鉴别，前者短期内复查变化明显，后者无明　显变化。脓汁稠厚有时表现为强回声，应与实质性肿块鉴别，“流动”感是粘稠脓液特征性表现。　三、临床意义　超声诊断肝脓肿的符合率>93%,能显示脓肿的位置、大小与数目，有助于鉴别诊断。在超声导向下作脓肿穿刺可抽吸脓液，冲洗脓腔，注射药物。可动态观察治疗效果。第七节肝脏实质性占位性病变一、原发性肝癌（一）病理概要原发性肝癌大体病理分类有以下四类：1．块状型（直径>5cm,超过10cm称巨块　型）。2．结节型(直径≤5cm)。3．弥漫型(癌结节从米粒至绿豆、黄豆大　小，弥散分布，伴肝硬化)。4．小肝癌型（〈3cm）（二）声像图表现1、块状型：（1）肿块>5cm，以非均匀性强回声包块为主。癌块中心可出现液化坏死区，表现为偏心性液化区，边缘不规则，其内可见细小光点。（2）癌肿边缘不规则，可呈分叶状或结节状，常有完整或不完整低回声带包绕（声晕）。　（3）肿块周围或肝内区域可见大小不一的圆形、类圆形强回声、低回声结节（卫星灶）。（4）肝脏不均匀性肿大，可表现为肝表面局限性突起（驼峰征），边缘圆钝。（5）肝内血管受压变窄、绕行、推移明显。（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉可有癌栓形成，肝门及腹腔大血管周围淋巴结肿大。（7）胆管受压可引起肝内胆管扩张征象。2．结节型：（1）肝癌肿块在5.0cm以内，可单发或多发，分布在肝脏左右叶内。（2）肝癌结节可呈强回声、低回声、等回声，内部回声不均匀。（3）肝癌结节边缘清晰，常可表现为分叶，不规则形，周围可有完整或不完整的低回声带包绕（声晕）。　（4）肝癌结节周围可见血管受压变窄、推移和血管内癌栓等间接征象。3．弥漫型：（1）肝脏肿大，形态失常，肝角变钝，肝实质回声纹理紊乱。（2）全肝实质布满无数结节样强回声或低回声区，结节直径在1cm以内，往往无明确边界。（3）常伴有门静脉栓塞。4．小肝癌（1）肝癌结节直径小于3.0cm，多为单发。（2）肝癌小结节初期时常表现为弱回声，随着肝癌肿块的增大，渐渐变为等回声、强回声结节。（3）肝癌边界清晰，常有完整“晕圈”包绕。（三）彩色多普勒表现　原发性肝癌时，期血流表现常可分为多血管型和少血管型两类。多血管型者癌肿内部血流信号丰富，表现为多条状、多点状、簇状分布，有动脉型和静脉型血流，动脉血流速度可达70～90cm/s，RI>0.5～0.7。肿瘤周围可见网蓝状彩色血流包绕。少血管型者在癌肿内部仅见稀疏散在的点状血流信号，或仅1～2条血流，动静脉均有。有时在癌肿附近可测及动、静脉瘘样血流信号。（四）鉴别诊断1．原发性肝癌需与血管瘤、早期肝脓肿、肝内良性结节、局限性脂肪堆积等鉴别，肝癌一般伴有肝硬化声像图，加上肿块内如有较丰富的血流信号，再结合其它检查，可资鉴别。2．与继发性肝癌鉴别：原发性肝癌者癌肿以外的肝实质呈肝硬化声像图，继发性肝癌一般不伴有肝硬化声像图，有可能于其它部位找到原发灶。3．弥漫性肝癌与结节性肝硬化两者图象相似，常难以鉴别，较短期内追踪观察，前者可能变化较大，后者一般进展较慢，应结合临床及其它检查结果予以综合分析。（五）临床意义对原发性肝癌，目前诸多检查方法中超声常作为首选方法。超声对肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断准确率已达90%以上。1cm以上的小肝癌已能较易被发现。超声导向下穿刺活检与硬化治疗为原发性肝癌提供了有效的诊断与治疗方法。二、继发性肝癌　肝脏以外的恶性肿瘤转移至肝脏者，称为转移性肝癌或继发性肝癌。其转移途径可分为：（1）经门脉转移，常见于胃肠、胆、胰等消化系统肿瘤。（2）经血行转移，常见于乳腺、肺、卵巢等器官肿瘤。(3)直接蔓延，常见于胆、胃、结肠过等部位肿瘤。转移癌的病理形态与原发癌相似，大小、数目不等，可为孤立的单个结节，亦可为多发结节，结节中央易发生液化坏死。（一）声像图表现1．肝内出现单个或多个边界清楚的肿块或结节，较常见声像图类型有：（1）低回声型：表现为肝内多发或单发圆形、类圆形、分叶型或不规则型低回声结节，其内为均匀低回声区，此类可见于全身各种肿瘤转移。（2）强回声型：表现在内多发或会发圆形或分叶状不规则强回声结节，边缘清晰。常列见于原发性肝肿瘤和原发于泌尿道和胃肠道肿瘤肝内转移。（3）靶型（“牛眼征”）：此类为典型肝转移性肿瘤的特征性改变，表现为肝内多发、单发性肝内强回声实质性包块，周围有低回声带包绕，强回声实质区内可有无回声暗区。可见于全身肿瘤肝转移。（4）混合型：肿块内出现强回声、低回声、无回声区及多房分隔样无回声区，分布不均匀。（5）钙化型：在转移灶内可见形态不规则的强回声，后方伴有声影，此类转移多见于胃肠或卵巢肿瘤肝转移。2．继发征象：肝脏增大，形态失常，肝内血管受压、推移、变窄，甚至闭塞等。3．彩色多普勒：转移性肝癌的肿块周边及内部有时亦可检出异常血流信号，但检出率较原发性肝癌低。（二）鉴别诊断：主要与原发性肝癌鉴别，鉴别要点见前述。（三）临床意义：在对癌瘤治疗的前后，超声能较早地提示有无肝转移，当转移灶结节达0.5cm以上时就有可能显示。有些声像图类型对提示原发灶有帮助。如靶环征为大肠癌肝转移的居多。无回声型多为淋巴肉瘤或肉瘤类的转移。多房型病变多来自卵巢腺癌、胃肠道黏液腺癌等。三、肝血管瘤肝血管瘤是肝脏良性肿瘤中最常见的一种。本病是一种血管的先天畸形。肝血管瘤组织学可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。以海绵状血管瘤最为多见。（一）声像图表现1.肝内出现异常肿块回声。其边缘清晰锐利，与肝组织界限明显。肿块的形状可为圆形、椭圆形或分叶状。可为单发亦可为多发。肿块的大小自数毫米至十数厘米不等。　2．肿块的回声类型：（1）强回声型：较为常见，多见于较小的血管瘤。在强回声中可见细小的筛孔状或虫食样低回声。（2）低回声型：内部回声低，分布均匀，但周边回声较强。较少见。（3）等回声型：肿块回声与周围的肝组织回声相等，但边界清楚，可出现划线样强回声。较少见。（4）混合回声型：肿块内回声强弱不等。多见于较大的血管瘤。（5）无回声型：肿块以无回声为主，壁较厚。极少见。3.肿块后方可出现回声增强。4.在探头加压、深呼吸时，肿块可表现出压缩性。　5.肿块周围血的管较少出现推移、受压表现。6．较小的血管瘤一般不改变肝脏的大小与形态，4～5cm以上的血管瘤可使肝脏局部增大、形态失常。7．彩色多谱勒表现：病灶周围有短线或散在点状血流信号。较小的血管瘤一般无血流信号，较大的血管瘤内部有时可检出散在点状血流信号，绝大多数表现为静脉血流频谱，极少数可检出动脉样血流频谱。RI常小于0.50。（二）鉴别诊断：血管瘤主要需与肝癌鉴别，见表2。表-2肝血管瘤与肝癌声像图鉴别表 　　　　　血管瘤　　　肝癌边界　　　　清析锐利　　　清楚或不清楚内部回声　小结节　强回声，筛孔状　　弱回声大结节　　　强回声，强弱不均　强回声，可有无回声区声晕征　　　　无　　　　　可有后方回声增强　　有　　　　　仅见于小肝癌可压缩性　　　　有　　　　无生长速度　　　缓慢或无变化　　快肝硬化征象　　无　　　　　多有CDFI　　　　无血流或仅见　　血流丰富，动脉性、流速　　　　　少许低速血流　　高、阻力高，动静脉瘘（三）临床意义：肝血管瘤超声检查相当敏感，但其准确性仅80%左右。具有典型声像图表现者可明确诊断。少数不典型的病例，难与肝癌鉴别，需结合其它检查质料判断。超声导向下穿刺活检或细胞学检查是有效的诊断方法。四、肝腺瘤本病为良性肿瘤，较少见，常为单发性，体积大多较小，有包膜。成年女性多见。声像图表现如下：1.肝内边界清楚、轮廓较规则的结节或肿块回声（右叶多见）。2.小的腺瘤多呈分布均匀或欠均匀的低回声区。较大的腺瘤呈欠均匀的低回声间以散在的边缘清晰的增强斑块回声；有的可呈强回声间以不规则的低回声，酷似肝癌。3．肿块后方多无声影。4．肿块较小时，肝脏大小、形态多无改变；较大的腺瘤肝脏可局限性增大第七节肝脏创伤肝外伤后可引起肝实质血肿、肝包膜下血肿或肝破裂出血。一、声像图表现1．肝包膜下血肿：主要表现为肝包膜光带掀起，包膜与肝实质之间存在梭形无回声区，伴后方回声增强效应。2.肝实质血肿：挫伤区新鲜出血表现为不规则或圆形回声增强区，陈旧性血肿多表现为不规则无回声区，或局限性实质性不均匀强回声区。可合并包膜下血肿。3．真性肝破裂：主要表现为肝包膜回声连续中断，同时伴有肝实质内不规则的无回声区。4．肝破裂常可因出血而表现为肝周间隙、两侧腹及盆腔等处有液性暗区。（二）临床意义有外伤史，结合有前四种声像图表现之一者，即可确诊。超声能较容易地与原发性肝癌破裂出血区别。 第八节肝脏其它疾病一、肝脏炎性假瘤本病是一种增生性非肿瘤性炎性疾病。声像图主要表现为边界清楚或不甚清楚的结节性肿块回声，直径一般较小（〈5cm），内部回声为低回声或稍强回声，周围一般无声晕征。二、肝局限性结节性增生本病为非肿瘤性病变。表现为肝内孤立的包膜下结节，常有纤维包膜。声像图表现为肝内有孤立的包膜下结节，形态常为圆形或不规则形。结节与正常组织界限明显，有包膜样回声，周围有“声晕”；内部表现为低回声区或等回声，部分回声增强不均匀。三、脂肪瘤　少见，声像图呈分叶状低回声区，内部间有线条状回声。四、肝结核　肝粟粒性结核，表现为肝脾肿大，肝实质回声可正常或弥漫性回声增粗增强。局限性肝结核表现为肝内低回声区，边界不清晰或欠清晰，不规则。当发生干酪性坏死液化时可表现为病变中心有不规则的无回声区；有纤维化、钙化时，则表现为强回声结节后方有声。