儿童超声心动图测量指标正常参考值的建立和临床意义

·40·中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1·心血管超声影像学·儿童超声心动图测量指标正常参考值的建立及临床意义许娜夏焙周蔚何学智陶宏伟刘晓DOI:10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2012．01．012作者单位:518026深圳市儿童医院超声影像科通讯作者:夏焙，Email:XiaBei@hotmail．com【摘要】目的建立儿童超声心动图测量指标的正常参考值，分析0～16岁儿童心肌质量、心脏大小正常值随体表面积变化的规律，为儿童心脏疾病的诊治提供依据。方法回顾性分析深圳市儿童医院800名0～16岁体检正常儿童的超声心动图，其中男488名，女312名。对所有受试儿童心脏进行如下测量:M型测量右心室内径(RVD)、室间隔舒张期厚度(IVSd)、左心室后壁厚度(LVPWd)、室间隔收缩期厚度(IVSs)、左心房内径(LAD);二维法测量主动脉环部内径(ARD)、主动脉窦部内径(ASD)、右心室长径、右心室横径、右心室流出道内径(RVOT);双平面法测量左心房容积(LAV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，计算每搏量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)、左心室容积指数(LVEDV/体表面积);实时三平面几何法测量左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，计算每搏量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI);测量心肌质量(LVmass)，计算左心室质量容积比(LVmass/LVEDV)、心肌质量指数LVmass/体表面积和LVmass/H2．7。测量全部受试儿童的身高(H)、体重(W)，计算体表面积。分析各参数与体表面积的相关性以及心肌质量指数LVmass/体表面积、LVmass/H2．7与年龄的相关性。结果488名男童的年龄为(72．17±49．25)个月，心率为(106．52±22．71)次/min，体表面积为(0．68±0．39)m2，LVmass/体表面积为(44．51±15．23)g/m2，LVEDV为(30．51±20．12)ml，SV为(1．99±0．94)ml，CI为(2．40±0．43)L/(min·m2)，LVEF为(68．83±8．93)%，LVEDV/体表面积为(34．98±14．46)ml/m2，LVmass/LVEDV为(1．29±0．30)g/ml，均大于女童的(70．78±49．43)个月、(109．45±20．97)次/min、(0．64±0．37)m2、(44．35±14．03)g/m2、(28．34±18．12)ml、(1．68±0．74)ml、(2．39±0．486)L/(min·m2)、(63．18±9．08)%、(34．89±11．53)ml/m2、(1．27±0．28)g/ml，但差异均无统计学意义(t=0．610、－0．384、0．825、0．263、1．141、1．253、－0．155、1．791、0．031、0．025，P均＞0．05)。M型超声心动图测量的RVD、IVSd、LVPWd、IVSs、LAD与体表面积均呈线性相关(R2=0．802、0．683、0．690、0．715、0．824，P均=0．000)，且各年龄段均为RVD/LVD＞1∶3，IVS/LVPW＜1．30，LAD/ASD为0．9～1．24;二维超声心动图测量的ARD、ASD、右心室长径、右心室横径、RVOT和双平面法测量的LAV、LVEDV、LVESV、SV、CO及实时三平面几何法测量的LVEDV、LVESV、SV、CO与体表面积均呈线性相关(R2=0．898、0．919、0．298、0．655、0．910、0．845、0．938、0．911、0．934、0．877、0．937、0．915、0．922、0．873，P均=0．000);双平面法及实时三平面几何法测得的LVEF和CI与体表面积均无相关性(R2=－0．145、－0．033、－0．080、－0．057，P均＞0．05)。LVmass增长与体表面积呈线性相关(R2=0．926，P=0．000);LVmass/LVEDV不随体表面积而变化(R2=－0．263，P=0．100);LVmass/体表面积不随年龄而变化(R2=－0．432，P=0．111);LVmass/H2．7与年龄具有相关性，0～1岁儿童LVmass/H2．7为(45．92±8．04)g/m2，1～3岁为(40．10±8．33)g/m2，3～6岁为(30．90±6．60)g/m2，6～9岁为(23．88±5．55)g/m2，9～16岁为(23．97±3．80)g/m2。实时三平面几何法测量的LVEDV为(28．87±20．48)ml，LVESV为(10．39±7．93)ml，SV为(18．26±12．47)ml，LVEF为(1．78±1．00)%，CO为(64．80±4．68)L/min，CI为(2．72±0．67)L/(min·m2)，与双平面法测量的(29．13±20．37)ml、(10．24±7．54)ml、(18．88±13．14)ml、(1．81±1．03)%、(64．76±4．78)L/min、(2．77±0．69)L/(min·m2)比较差异均无统计学意义(t=－0．198、0．298、－0．741、－0．460、0．131、－1．254，P均＞0．05)。结论儿童超声心动图M型、二维法、双平面法及实时三平面几何法测量结中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1·41·果与儿童体表面积间有一定的规律，可用于儿童心脏病超声心动图诊断的正常参考值，对儿童心脏疾病的诊治具有重要意义。【关键词】超声心动图描记术;参考值;儿童Newreferencevaluesforechocardiographydimensionsof800healthychineseinfantsandchildrenXUNa，XIABei，ZHOUWei，HEXue-zhi，TAOHong-wei，LIUXiao．DepartmentofMedicalUltrasound，ShenzhenChildren’sHospital，Shenzhen518026，ChinaCorrespondingauthor:XIABei，Email:XiaBei@hotmail．com【Abstract】ObjectiveTomeasurethenormalreferencevaluesinpediatricechocardiography，analyzethechangeofmyocardialmassandheartsizewiththevariationofbodysurfacearea(BSA)，toprovidebasisfordiagnosisandtreatmentofpediatricheartdisease．MethodsEchocardiographydatafrom800normalpediatricsubjects(age:0-16yearsold，male:488;female:312)wereretrospectivelyanalyzed．Theparametersmeasuredareasfollows:M-modemeasurementsforrightventriculardiameter(RVD)，interventricularseptumdiastolicthickness(IVSd)，leftventricularposteriorwallthickness(LVPWd)，systolicseptalthickness(IVSs)，leftatrialdiameter(LAD);Two-dimensionalmeasurementfortheaorticringsdepartment(ARD)diameter，aorticsinusdiameter(ASD)，rightventriculardiameter，rightventriculardiameter，rightventricularoutflowtractdiameter(RVOT);Two-planemeasurementofleftatrialvolume(LAV)，leftventricularend-diastolicvolume(LVEDV)，leftventricularend-systolicvolume(LVESV)，strokevolumecalculated(SV)，leftventricularejectionfraction(LVEF)，cardiacoutput(CO)，cardiacindex(CI)，leftventricularvolumeindex(LVEDV/BSA);real-timethreeplanegeometrymeasurementofleftventricularend-diastolicvolume(LVEDV)，leftventricularend-systolicvolume(LVESV)，strokevolumecalculated(SV)，leftventricularejectionfraction(LVEF)，cardiacoutput(CO)，cardiacindex(CI);myocardialmass(LVmass)，volumeratioofleftventricularmass(LVmass/LVEDV)，myocardialmassindex，LVmass/BSAandLVmass/H2．7weremeasuredandcalculated．Measurementofheight(H)，weight(W)andcalculatedBSA．AnalysisofalltheparametersassociatedwiththeBSA，andtherelationshipbetweenmyocardialmassindexandage．ResultsThefollowingparameterswerehigherin488malesubjectsthaninfemale［age:(72．17±49．25)monthsvs(70．78±49．43)months;heartrate:(106．52±22．71)/minvs(109．45±20．97)/min;BSA:(0．68±0．39)m2vs(0．64±0．37)m2;LVmass/BSA:(44．51±15．23)g/m2vs(44．35±14．03)g/m2;LVEDV:(30．51±20．12)mlvs(28．34±18．12)ml;SV:(1．99±0．94)mlvs(1．68±0．74)ml;CI:(2．40±0．43)L/(min·m2)vs(2．39±0．486)L/(min·m2);LVEF:(68．83±8．93)%vs(63．18±9．08)%;LVEDV/BSA:(34．98±14．46)ml/m2vs(34．89±11．53)ml/m2;LVmass/LVEDV:(1．29±0．30)g/mlvs(1．27±0．28)g/ml］．Butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(t=0．610，－0．384，0．825，0．263，1．141，1．253，1．141，1．253，－0．155，1．791，0．031，0．025，allP＞0．05)．M-modeechocardiographymeasurementsofRVD，IVSd，LVPWd，IVSs，LADshowedalinearcorrelationwithBSA(R2=0．802，0．683，0．690，0．715，0．824，allP=0．000)，andallagesareRVD/LVD＞1∶3，IVS/LVPW＜1．30，LAD/ASD0．9to1．24;ARD，ASD，rightventriculardiameter，RVOT(bytwo-dimensionalechocardiographymeasurement)andLVEDV，LVESV，SV，CO(bydual-planemethodorreal-timethreeplanegeometrymeasurement)showedalinearcorrelationwithBSA(R2=0．898，0．919，0．298，0．655，0．91，0．938，0．911，0．934，0．877，0．937，0．915，0．922，0．873，allP=0．000);LVEFandCImeasuredbydual-planemethodorreal-timethreeplanegeometryhadnocorrelationwithBSA(R2=－0．145，－0．033，－0．08，－0．057，allP＞0．05)．LVmassandBSAshowedalinearcorrelation(R2=0．926，P=0．000);LVmass/LVEDVdoesnotchangewithBSA(R2=－0．263，P=0．100);LVmass/BSAdoesnotcorrelatedwithage(R2=－0．432，P=0．111);childrenaged0to1:LVmass/H2．7is2．7to(45．92±8．04)g/m2，1-3yearsold:(40．10±8．33)g/m2，3-6yearsold:(30．90±6．60)g/m2，6-9yearold:(23．88±5．55)g/m2，9-16years:(23．97±3．80)g/m2．Real-timethreeplanegeometryforthemeasurementofLVEDVis(28．87±20．48)ml，LVESVis(10．39±7．93)ml，SVis(18．26±12．47)ml，LVEFis(1．78±1．00)%，COis(64．80±4．68)L/min，CIis(2．72±0．67)L/(min·m2);withtwo-planemeasurementof(29．13±20．37)ml，(10．24±7．54)ml，(18．88±13．14)ml，(1．81±1．03)%，(64．76±4．78)L/minand(2．77±0．69)L/(min·m2)．Butthedifferencebytheabovetwomethodswasnotstatisticallysignificant(t=－0．198，0．298，－0．741，－0．460，0．131，－1．254，allP＞0．05)．ConclusionsTheparametersmeasuredbyM-mode，two-dimensionalmethod，double-planemethodandreal-timemeasurementofplanegeometryinpediatricechocardiographyshowedcertainrules，asanormalreferencevalue．Itisimportantfordiagnosisandtreatmentofpediatricheartdisease．【Keywords】Echocardiography;Referencevalues;Children超声心动图是评价儿童心脏结构及功能的首选影像学方法。正常儿童在生长过程中，超声心动图心脏测值随体表面积增长呈动态变化。随着人们生活方式的改善及水平的提高，正常儿童的生长在近20年来发生了显著变化［1］，既往的正常值可能存在偏倚。了解正常值的范围，有助于儿·42·中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1童心脏疾病的诊断。本研究拟建立儿童超声心动图测量指标正常参考值，评价0～16岁儿童体表面积下心脏正常参考值的变化规律，为儿童心脏疾病的诊治提供依据。资料与方法一、对象回顾性分析2010年8月至2011年6月来我院体检的800名0～16岁正常儿童的超声心动图。其中男488名，女312名。常住或暂住儿童，受检者籍贯、出生地、生长地域不限;测量全部受试儿童的身高(H)、体重(W)，计算体表面积，体表面积=0．0061×H+0．0128×W－0．1529，心电图记录正常;受试儿童均除外遗传代谢病及心肺疾病，包括:(1)系统性疾病包括高血压、肺动脉高压;(2)心脏结构及功能异常;(3)血液肿瘤疾病;(4)川崎病;(5)马凡综合征;(6)肾脏疾病;(7)遗传代谢疾病等。二、仪器与方法选用GEVivid7Dimension型彩色多普勒超声诊断仪，探头M4S、频率1．5～4．3MHz，三维容积探头3V、频率1．5～4．0MHz，探头10S、频率3．7～11．5MHz。全部受检者均在睡眠或安静状态下检查。同步记录心电图并获取动态图像存储，进行回放测量。参考应用美国超声心动图学会(ASE)2005年、2010年儿科心脏测量指南的方法［2-3］，测量如下指标:(1)M型超声心动图测量右心室内径(rightventriculardiameter，RVD)、室间隔舒张期厚度(interventricularseptumdiastolicthickness，IVSd)、左心室后壁厚度(leftventricularposteriorwallthickness，LVPWd)、室间隔收缩期厚度(interventricularseptumsystolicthickness，IVSs)、左心房内径(leftatrialdiameter，LAD)。(2)二维超声心动图测量主动脉环部内径(aorticringdiameter，ARD)、主动脉窦部内径(aorticsinusdiameter，ASD)、右心室长径、右心室横径、右心室流出道内径(rightventricular，outflowtractdiameter，RVOT)。(3)双平面法测量左心房容积(leftatrialvolume，LAV)、左心室舒张末期容积(leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV)、左心室收缩末期容积(leftventricularend-systolicvolume，LVESV)、每搏量(strokevolume，SV);(4)实时三平面几何法测量LVEDV、LVESV、SV。(5)双平面法及实时三平面几何法法计算左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)、心排出量(cardiacoutput，CO)、心脏指数(cardiacindex，CI)、左心室容积指数(LVEDV/体表面积)。公式如下:LVEF=SV/LVEDV;CO=SV×心率;CI=CO/体表面积。(6)在左心室乳突肌水平短轴图和心尖四腔图上测算舒张期心肌质量(leftventricularmass，LVmass)，计算左心室质量容积比(LVmass/LVEDV)，分别用体表面积和身高计算心肌质量指数LVmass/体表面积和LVmass/H2．7［4］。三、统计学分析采用SPSS16．0统计软件。RVD、IVSd、LVPWd、IVSs、LAD、ARD、ASD、右心室长径、右心室横径、RVOT、LAV、LVEDV、LVESV、SV、EF、CO、CI、LVEDV/体表面积、LVmass、LVmass/LVEDV、LVmass/体表面积和LVmass/H2．7均进行正态性检验，符合正态分布，用珋x±s表示。采用独立样本t检验比较不同性别儿童年龄、心率、体表面积、LVmass/体表面积、LVEDV、SV、CI、LVEF、LVEDV/体表面积和LVmass/LVEDV;采用独立样本t检验比较双平面法与实时三平面几何法测量的LVEDV、LVESV、SV、LVEF、CO、CI结果。采用Pearson相关分析判断体表面积与RVD、IVSd、LVPWd、IVSs、LAD、ARD、ASD、右心室长径、右心室横径、RVOT、LAV、LVEDV、LVESV、LVmass、SV、LVEF、CO、CI、LVEDV/体表面积、LVmass/LVEDV的相关性;采用Pearson相关分析判断年龄与体表面积、LVmass/体表面积和LVmass/H2．7的相关性(检验水准α=0．01)。随机抽取100名受试者测量心肌质量，采用Pearson相关分析和AltmanBland分析法进行观察者组间及组内一致性检验。结果1．不同性别正常儿童一般临床资料比较:男童的年龄、心率、体表面积、LVmass/体表面积、LVEDV、SV、CI、LVEF、LVEDV/体表面积和LVmass/LVEDV均大于女童，但差异均无统计学意义(表1)。2．儿童年龄与体表面积的关系:800名正常儿童的年龄与体表面积呈正相关(R2=0．959，P=0．000)，相关方程为Y=154．087X－12．800X2－48．533。见图1。中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1·43·表1不同性别正常儿童超声心动图测量结果比较(珋x±s)指标男性(n=488)女性(n=312)t值P值年龄(月)72．17±49．2570．78±49．430．6100．371心率(min－1)106．52±22．71109．45±20．97－0．3840．805体表面积(m2)0．68±0．390．64±0．370．8250．288LVmass/体表面积(g·m－2)44．51±15．2344．35±14．030．2630．825LVEDV(ml)30．51±20．1228．34±18．121．1410．075SV(ml)1．99±0．941．68±0．741．2530．092CI(L·min－1·m－2)2．40±0．432．39±0．48－0．1550．670LVEF(%)68．83±8．9363．18±9．08－1．7910．485LVEDV/体表面积(ml·m－2)34．98±14．4634．89±11．530．0310．875LVmass/LVEDV(g·ml－1)1．29±0．301．27±0．280．0250．900注:LVmass:左心室质量;LVEDV:左心室舒张末期容积;SV:每搏量;CI:心脏指数;LVEF:左心室射血分数图1儿童年龄与体表面积的关系3．M型超声心动图测量结果与儿童体表面积的关系:M型超声心动图测量的RVD、IVSd、LVPWd、IVSs、LAD结果与体表面积的关系见图2～6。M型超声心动图测量的RVD、IVSd、LVPWd、IVSs、LAD与体表面积均呈线性相关，相关方程和相关系数见表2。各年龄段儿童均为RVD/LVD＞1∶3，IVS/LVPW＜1．30，LAD/ASD为0．9～1．24。注:RVD为右心室内径图2M型超声心动图测量的RVD与体表面积的关系注:IVSd为室间隔舒张期厚度图3M型超声心动图测量的IVSd与体表面积的关系注:LVPWd为左心室后壁厚度图4M型超声心动图测量的IVPWd与体表面积的关系注:IVSs为室间隔收缩期厚度图5M型超声心动图测量的IVSs与体表面积的关系注:LAD为左心房内径图6M型超声心动图测量的LAD与体表面积的关系表2M型超声心动图测量结果与儿童体表面积的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值RVDY=10．983X－2．716X2+4．5640．8020．000LADY=20．426X－6．421X2+6．8990．8240．000LVPWdY=4．110X－0．861X2+2．8480．6900．000IVSdY=3．666X－0．649X2+3．0460．6830．000IVSsY=5．172X－1．368X2+2．9930．7150．000注:RVD:右心室内径;LAD:左心房内径;LVPWd:左心室后壁厚度;IVSd:室间隔舒张期厚度;IVSs:室间隔收缩期厚度·44·中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．14．二维超声心动图测量结果与儿童体表面积的关系:二维超声心动图测量的ARD、ASD、右心室长径、右心室横径、RVOT结果与体表面积的关系见图7～11。二维超声心动图测量的ARD、ASD、右心室长径、右心室横径、RVOT与体表面积均呈线性相关，相关方程和相关系数见表3。注:ARD为主动脉环部内径图7二维超声心动图测量的ARD与体表面积的关系注:ASD为主动脉窦部内径图8二维超声心动图测量的ASD与体表面积的关系注:RV长径为右心室图9二维超声心动图测量的RV长径与体表面积的关系注:RV横径为右心室图10二维超声心动图测量的RV横径与体表面积的关系注:RVOT为右心室流出道内径图11二维超声心动图测量的RVOT与体表面积的关系表3二维超声心动图测量结果与儿童体表面积的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值ARDY=12．827X－2．515X2+4．7260．8980．000ASDY=18．176X－4．004X2+6．0710．9190．000右心室长径Y=49．672X－15．065X2+12．3130．2980．000右心室横径Y=30．155X－9．910X2+5．2660．6550．000ROVTY=22．357X+21．798X2+4．6590．9100．000注:ARD:主动脉环部内径;ASD:主动脉窦部内径;ROVT:右室流出道内径4．超声心动图双平面法测量结果与儿童体表面积的关系:双平面法测量的LAV、LVEDV、LVESV，SV、LVEF、CO、CI结果与体表面积的关系见图12～18，LVEDV/体表面积随体表面积变化趋势见图19。双平面法超声心动图测量的LAV、LVEDV、LVESV、SV、LVEF、CO、CI与体表面积均呈线性相关;LVEF、CI与体表面积无相关性，相关方程和相关系数见表4。注:LAV为左心房容积图12超声心动图双平面法测量的LAV与体表面积的关系注:LVEDV为左心室舒张末期容积图13超声心动图双平面法测量的LVEDV与体表面积的关系注:LVESV为左心室收缩末期容积图14超声心动图双平面法测量的LVESV与体表面积的关系中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1·45·注:SV为每搏量图15超声心动图双平面法测量的SV与体表面积的关系注:LVEF为左心室射血分数图16超声心动图双平面法计算所得LVEF与体表面积的关系注:CO为心输出量图17超声心动图双平面法计算所得CO与体表面积的关系注:CI为心指数图18超声心动图双平面法计算所得CI与体表面积的关系注:LVEDV/BSA为左心室舒张末期容积与体表面积的比值图19LVEDV/BSA与体表面积的关系表4超声心动图双平面法测量结果与儿童体表面积的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值LAVY=19．485X－0．529X2－2．3480．8450．000LVEDVY=66．459X－6．343X2－10．5260．9380．000LVESVY=25．128X－3．781X2－4．2410．9110．000SVY=41．504X－2．740X2－6．3550．9340．000COY=－13．437X+8．153X2+69．6550．8770．000LVEFY=3．860X－0．755X2－0．296－0．1450．680CIY=1．584X－1．015X2+2．287－0．0330．478LVEDV/体表面积Y=46．378X－30．449X2+22．0600．1070．026注:LAV:左心房容积;LVEDV:左心室舒张末期容积;LVESV:左心室收缩末期容积;SV:每搏量;LVEF:左心室射血分数;CO:心排出量;CI:心脏指数5．超声心动图三平面几何法测量结果与儿童体表面积的关系:三平面几何法测量的LVEDV、LVESV、SV、EF、CO、CI的结果与体表面积的关系趋势见图20～25，三平面几何法测量的LVEDV、CO、LVESV、SV与体表面积均呈线性相关;LVEF、CI与体表面积无相关性，相关方程和相关系数见表5。LVmass与体表面积呈线性相关(图26)，LVmass/LVEDV与体表面积无相关性(图27)，相关方程和相关系数见表6。注:LVEDV为左心室舒张末期容积图20超声心动图三平面几何法测量的LVEDV与体表面积的关系注:LVESV为左心室收缩末期容积图21超声心动图三平面几何法测量的LVESV与体表面积的关系·46·中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1注:SV为每搏量图22超声心动图三平面几何法测量的SV与体表面积的关系注:LVEF为射血分数图23超声心动图三平面几何法计算所得LVEF与体表面积的关系注:CO为心输出量图24超声心动图三平面几何法计算所得CO与体表面积的关系注:CI为心指数图25超声心动图三平面几何法计算所得CI与体表面积的关系表5三平面几何法测量结果与儿童体表面积的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值LVEDVY=54．464X－0．876X2－6．4840．9370．000LVESVY=13．801X+4．323X2－1．0790．9150．000SVY=41．433X－5．723X2－5．5860．9220．000COY=2．780X－0．119X2+0．0280．8730．000LVEFY=8．717X－7．591X2+62．905－0．0800．617CIY=0．740X－0．610X2+2．592－0．0570．865注:LVEDV:左心室舒张末期容积;LVESV:左心室收缩末期容积;SV:每搏量;CO:心排出量;LVEF:左心室射血分数;CI:心脏指数图26超声心动图测量的心肌质量与体表面积的关系注:LV为左心室，LVEDV为左心室舒张末期容积;LVmass/LVEDV为心肌质量与左室舒张末期容积的比值图27LVmass/LVEDV与体表面积的关系表6超声心动图测量结果与儿童体表面积的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值心肌质量Y=45．514X+3．195X2+1．2100．9260．000LVmass/LVEDVY=－1．22X－0．477X2+1．835－0．2630．100注:LV:左心室;LVEDV:左心室舒张末期容积心肌质量指数LVmass/体表面积在各年龄段中呈较为均衡的测值(图28)，与年龄无相关性。LVmass/H2．7与年龄具有相关性，0～1岁儿童为(45．92±8．04)g/m2，1～3岁儿童为(40．10±8．33)g/m2，3～6岁儿童为(30．90±6．60)g/m2，6～9岁儿童为(23．88±5．55)g/m2，9～16岁儿童为(23．97±3．80)g/m2;在婴儿期的测值最大，在9岁以内随年龄增加而减小，而到9岁以后，LVmass/H2．7随年龄增长趋于平缓，见图29。相关方程和相关系数见表7。实时三平面几何法测量LVEDV、LVESV、SV、LVEF、CO、CI结果与双平面法测量结果比较差异无统计学意义，见表8。6．测量心肌质量的一致性分析:观察者内部测量心肌质量具有良好的相关性(r=0．992，P＜0．01)，AltmanBland分析方法结果表明观察者内部重复性良好，测量差值为(0．0017±0．0183)，测量的95%可信区间为(－0．0158，0．0190)。观察者之间测量心肌质量亦具有良好的相关性(r=0．936，P＜0．01)，AltmanBland方法绘图分析结果表明观察中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1·47·者之间一致性较好，测量差值为(0．0020±0．0244)，测量的95%可信区间为(0．0213，0．0250)。注:LV为左心室图28LVmass/体表面积与年龄的关系注:LV为左心室;LVmass/H2．7为心肌质量与身高的比值图29LVmass/H2．7与年龄的关系表7超声心动图测量结果与儿童年龄的Pearson相关分析结果指标(Y)相关方程相关系数R2P值LVmass/体表面积Y=0．017X+35．977－0．4320．111LVmass/H2．7Y=－0．369X－0．001X2+49．207－0．7990．000注:LV:左心室讨论与成年人不同，儿童超声心动图临床应用需要建立相同标准下的年龄相关的正常参考值。近十年来，随着人们物质生活的改善，饮食结构和摄入量的变化，儿童的生长发育和营养状况在城乡、在不同人群中发生显著的差异，相同年龄的儿童其因营养、饮食习惯等导致身高和体重的差异越来越明显［5-6］。传统的以年龄标准界定正常参考值，容易造成错误判断［7-12］，成为各研究结果之间差异的原因之一。国内有关正常儿童心脏超声正常值已有较多的报道，但多数研究是在10年前甚至20世纪80～90年代初实施的，所用超声仪器图像分辨力较差或因样本量较小，测量结果不同，参考的可信度下降。国外已有学者进行了大样本儿童心脏超声测量正常参考值的研究［8-9］，但由于中国人与外国人种族和体质上的差异，结果不能完全适用于中国人。本研究应用高分辨率超声心动图仪器，同时进行M型、二维和实时三平面几何法检测，重复性较高，有参考价值。深圳是个移民城市，研究对象来自全国不同地区、不同家庭的生活环境下，应用体表面积校正，消除了身高体重对测量的影响，结果可靠。与文献报道一致，本研究儿童心脏超声正常测值中有男性大于女性趋势，但这种性别差异在儿童期不明显。随年龄增长，这种性别上的差异要在青春期发育之后突显出来，对年龄大于16岁者，才需要建立与性别相关的正常值［9］。与心脏磁共振成像比较研究证明［13］，三维超声心动图或由三维成像模式下的多平面法，定量获取的心脏容积和质量，均有较高的准确性，偏倚最小［14］。基于磁共振成像的价格昂贵，不可能在临床上常规应用和复查，超声心动图二维法和三维几何法仍是定量分析的首选，这二种方法已广泛用于临床上诊断心脏功能不全、评价心脏负荷试验等［15-16］。传统M型超声心动图定量容积和心肌质量的准确性明显低于二维法，已逐渐被二维超声及三维法取代，但如果建立完整的正常参考值，对没有显著心室形变或节段性室壁运动异常者，仅用于测量直径及其比例时，仍不失为一种简单、快速的测量方法。与国内既往常用的正常参考值比较，本组测量结果部分数值偏大，可能与不同年代儿童生长发育表8正常儿童超声心动图二维双平面法及实时三平面几何法测量结果比较(珋x±s)测量方法例数LVEDVLVESVSVCOLVEFCI二维双平面法80528．87±20．4810．39±7．9318．26±12．471．78±1．0064．80±4．682．72±0．67三平面几何法80529．13±20．3710．24±7．5418．88±13．141．81±1．0364．76±4．782．77±0．69t值－0．1980．298－0．740－0．4600．131－1．254P值0．6430．2270．7840．9720．8880．674注:LVEDV:左心室舒张末期容积;LVESV:左心室收缩末期容积;SV:每搏量;CO:心排出量;LVEF:左心室射血分数;CI:心脏指数·48·中华医学超声杂志(电子版)2012年1月第9卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition)，January2012，Vol9，No．1的差异有关，因此在临床实践中，应强调体表面积下的正常参考值的重要性。本组正常儿童心脏测量的各项指标均呈正态分布，68．3%的儿童在均数加减1个标准差范围内，95．4%在均值加减2个标准差范围内，提示应用均值及其2个标准差来评价儿童的心脏大小变化较为合理，即均值加减2个标准差为正常参考值的上下限［9］。美国心脏病协会关于儿童心肌病的诊断标准强调［17］，除了显示心肌回声、多普勒血流频谱定量心脏功能外，心腔扩张指心脏容积超过正常均值的2个标准差，心肌肥厚则应是指室壁厚度超过正常均值的2个标准差，LVEF降低为低于正常值范围的2个标准差，并且必须用体表面积进行校正。因此本组正常儿童超声心动图结果，可作为诊断儿童心肌病的重要依据［18-19］。左心室容积指数是体表面积下的左心室容积的变化，是用于评价儿童左心室发育的重要指标。在法洛四联症左心室发育不良的患儿，当左心室容积指数低于30时，提示进行该病根治术后发生低心排量的概率显著增加，是围手术期死亡的主要原因之一。对这类先天性心脏病患儿，在手术前应常规进行体表面积下的左心室容积定量分析，评估心室发育情况。与其他研究结果一致，尽管儿童心脏大小随年龄增长而增大，但LVEF、CI、LVmass/LVEDV等均维持在一个恒定的范围内，RVD/LVD、室间隔与左心室后壁之比、LAD/ASD等也不因年龄而变，提示心脏与机体协调发育对维持正常循环功能的重要性。在成年期的心肌病患者中，不论是肥厚性心肌病或是扩张性心肌病，心肌质量是预后的重要指标，心脏质量增加者发生心脏风险、猝死的几率呈进行性增高［18］。成年男性的心肌质量大于女性，欧美人的正常值略大于国人的上限标准。因此，建立我国儿童的左心室心肌质量的正常参考值，对甄别儿童心肌是否肥厚有着重要意义。本组发现，尽管儿童心肌质量随着年龄和心室容积的变化同步增长，但是从儿童到成年人的60岁之前，心肌质量容积比则呈一个恒定值［20］，95%的可性限范围分别为婴儿(0．58～1．88)g/ml、幼儿(0．55～1．77)g/ml、3～9岁(0．22～1．69)g/ml、9～16岁(0．26～1．71)g/ml。与心肌质量比较，心肌质量容积比更能快速反应左室发育情况，有临床实用价值。Khoury等［21］认为，心肌质量的变化与人体瘦体质量和身高有关，与肥胖和体内脂肪的多少无关，建议采用标准化的LVmass/H2．7方法定量心肌质量指数。在小于9岁的年龄范围内，年龄越小LVmass/H2．7越大，9岁时降至最低;9岁之后平缓升高到成年人水平;大于9岁的儿童和成年人，男性LVmass/H2．7的中位数为27～32;男性LVmass/H2．7＞45、女性LVmass/H2．7＞40时则为异常;但LVmass/体表面积法计算的心肌质量指数在任何年龄均呈一个相对恒定的值，无明显变化，因此用这种方法计算，可能导致对小婴儿心肌质量的高估，将发育不良的心肌归为正常范畴，影响了先天性心脏病患儿手术前的准确评估。因此在应用正常心肌质量参考值时，应考虑到这些影响因素。0～16岁健康儿童体表面积下超声心动图正常值的测定，有助于准确界定儿童心脏结构和功能的异常与否，对儿童心脏病的诊断和治疗有重要临床意义。参考文献1中国肥胖问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 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