第五章 酸碱平衡紊乱 教学目标： 1． 解释反映酸碱平衡常用指标的意义。 2．识别四种单纯型酸碱平衡紊乱，并叙述其原因和对机体的影响。 3．指出混合性酸碱平衡紊乱的概念及类型。 一、基本概念： 人体血液的酸碱度经常保持在pH 7.35-7.45的正常范围内，这一相对稳定性的维持就称为酸碱平衡。各种原因引起酸碱平衡失调，称为酸碱平衡紊乱。 二、反映酸碱平衡的常用指标及其意义 （一）pH pH指的是氢离子浓度的负对数。 计算公式：pH=6.1+log([HCO3-]/[H2CO3])。 [HCO3-]：碳酸氢离子浓度。[H2CO3]：碳酸浓度。 pH小于7.35时称为酸血症； pH大于7.45则称为碱血症。 pH在正常范围：正常酸碱度、代偿性酸碱平衡紊乱、混合性酸碱平衡紊乱。 （二）二氧化碳分压 PaCO2是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力，代表血浆中H2CO3的浓度。 正常值：4.39-6.25 Kpa(33—46 mmHg) PaCO2升高：CO2潴留，呼吸性酸中毒。 PaCO2降低：肺通气过度，呼吸性碱中毒。 （三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 SB：标准条件下（38℃、血红蛋白完全氧合、PCO2为5.32KPa）测得的血浆HCO3-浓度。 正常值为22-27mmol/L，平均为24mmol/L。 AB：隔绝空气的血液标本，在实际PCO2和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-浓度。 正常人：AB=SB。 AB、SB均降低：代谢性酸中毒。 AB、SB均升高：代谢性碱中毒。 ABSB：呼吸性酸中毒。 （四）缓冲碱 血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。正常值：45-55mmol/L。 （五）碱剩余 标准条件下，用酸或碱将1L全血或血浆滴定至pH7.40时所用的酸或碱的量。 正常值：0±3mmol/L。 BE>+3mmol/L为代谢性碱中毒； BE<-3mmol/L为代谢性酸中毒。 （六）阴离子间隙 血浆中未测定阴离子与未测定的阳离子的差值，即AG=UA-UC。AG=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]） 正常值：12±2mmol/L。 三、单纯型酸碱平衡紊乱 呼酸——高碳酸血症↑ 酸血症 PCO2 呼碱——低碳酸血症↓ pH 代酸——碱质不足↓ ↑碱血症 HCO3- 代碱——碱质过多↑ 三个基本参数pH、PCO2、 HCO3-的变化决定酸碱平衡的类型。 （一）代谢性酸中毒 1． 特征：血浆HCO3-原发性减少。 2． 原因和机理： （1）酸性物质生成过多 乳酸酸中毒：休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能障碍。 酮症酸中毒：糖尿病、饥饿、酒精中毒。 （2）酸性物质摄入过多：水杨酸类 （3）酸性物质排除障碍：肾功能衰竭晚期。 （4）HCO3- 丢失过多： 消化道丢失HCO3-： 严重腹泻、肠道引流。 肾脏丢失HCO3-：肾小管性酸中毒。 3． 分类： 高AG性代谢性酸中毒：血氯多正常，多见于酸过多引起。 正常AG性代谢性酸中毒：常伴有高血氯， HCO3- 丢失过多引起。 4．机体的代偿调节： （1）细胞外缓冲系统立即进行缓冲： （2）细胞内缓冲：H+ 升高后2-4小时。 （3）呼吸代偿：呼吸加深加快，CO2 呼出增多。 代谢性酸中毒的代偿公式为： 预测PaCO2=40+1.2×△[HCO3-]±2 如果实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，为单纯型代谢性酸中毒；如果实测PaCO2值超出了预测值的最大值, 说明体内有过多的CO2潴留，则可能合并有呼吸性酸中毒；如果实测PaCO2值小于预测值的最小值, 说明CO2排出过多, 则可能合并有呼吸性碱中毒。 （4）肾脏代偿：肾小管泌氢增多，泌氨增多和重吸收NaHCO3 增强。 5．对机体的影响 （1）心血管系统：心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血压轻度降低等。室性心律失常。 （2）中枢神经系统：反映迟钝、头痛、嗜睡甚至昏迷等。 （3）呼吸系统：深大呼吸（Kussmaul式呼吸）。 （4）骨骼系统改变： （5）酶活性受抑制： 6．防治原则：去除原因，适当补碱，纠正水、电解质代谢紊乱等。 （二）呼吸性酸中毒 1．特征：血浆 [H2CO3] 原发性增多。 2．原因和机理：肺通气功能障碍。 1 呼吸中枢抑制： 2 呼吸肌麻痹： 3 胸廓病变： 4 肺实质病变： 5 CO2吸入过多： 3．机体的代偿调节 细胞内外离子交换和细胞内缓冲。 肾脏代偿：慢性呼酸。 慢性呼吸性酸中毒的代偿公式为： 预测HCO3-=24+0.4×△PaCO2±3 如果实测HCO3-在预测HCO3-范围之内，为单纯型呼吸性酸中毒；如果实测HCO3-值超出了预测值的最大值, 说明体内有过多的HCO3-，则可能合并有代谢性碱中毒；如果实测HCO3-值小于预测值的最小值, 说明肾对HCO3-的回收不够, 则可能合并有代谢性酸中毒。 4．呼吸性酸中毒的表现 （1） CO2舒血管作用（直接）：引起头痛。 （2） 神经系统：坐立不安、焦虑、昏睡、 肌肉抽搐、震颤、精神错乱、惊厥及昏迷等。 （3） 心血管系统：与代谢性酸中毒类似。 5．防止原则：及早改善通气功能。适当补碱。 （三）代谢性碱中毒 1．特征：血浆HCO3-原发性增多。 2．原因和机理 （1） 酸性物质（H+）丢失过多 经消化道丢失 经肾丢失 （2） 碱性物质摄入过多：碱性药物过量、大量输入库存血等。 （3） 缺钾和缺氯。 3．机体的代偿调节 （1）呼吸代偿：呼吸运动变弱变慢。 代谢性碱中毒的代偿公式为： 预测PaCO2=40+0.7×△[HCO3-]±5 如果实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，为单纯型代谢性碱中毒；如果实测PaCO2值超出了预测值的最大值, 说明体内有过多的CO2潴留，则可能合并有呼吸性酸中毒；如果实测PaCO2值小于预测值的最小值, 说明CO2排出过多, 则可能合并有呼吸性碱中毒。 （2）肾脏代偿：肾小管泌氢减少，泌氨减少和重吸收NaHCO3 减少。 （3）细胞外液缓冲及细胞内外离子交换： 4．代谢性碱中毒的表现 （1）神经肌肉：神经肌肉应激性增高，手足搐搦，伴有低钾时可出现肌肉乏力等。 （2）中枢神经系统：兴奋性增高，烦躁不安、谵忘和精神错乱等。 5．防治原则：治疗原发病、纠正水、电解质代谢紊乱、补生理盐水或稀盐酸。 （四）呼吸性碱中毒 1．特征：血浆[H2CO3]原发性减少。 2．原因和机理：肺通气过度。 （1）乏氧性缺氧： （2）机体高代谢状态： （3）呼吸中枢受到直接刺激：水杨酸中毒、感染、中枢神经系统病变。 （4）精神性过度通气：癔病发作。 （5）人工呼吸机使用不当： 3．机体的代偿调节 （1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲 （2）肾脏代偿：慢性呼碱。 慢性呼吸性碱中毒的代偿公式为： 预测HCO3-=24+0.5×△PaCO2±2.5 如果实测HCO3-在预测HCO3-范围之内，为单纯型呼吸性碱中毒；如果实测HCO3-值超出了预测值的最大值, 说明体内有过多的HCO3-，则可能合并有代谢性碱中毒；如果实测HCO3-值小于预测值的最小值, 说明体内HCO3-的过少, 则可能合并有代谢性酸中毒。 4．呼吸性碱中毒的表现 （1）神经系统：头晕、意识模糊、四肢感觉异常（麻刺感等）、惊厥及昏迷等。 （2）低血钙表现： a) 防治原则：去除原因。 b) 吸入含5%CO2的混合气体或输入含Cl-的溶液等。 四、混合性酸碱平衡紊乱 同一患者有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 1．二重性混合性酸碱平衡紊乱： 酸碱一致性混合型或相加性混合型：pH值明显偏离正常。 酸碱不一致性混合型或相消性混合型：血pH值由占主导地位的单纯型酸碱平衡紊乱来决定。 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒： 例：COPD患者呼吸衰竭。 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒： 例：慢性肝功能衰竭合并感染。 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒： 例：慢性肺心病人限盐、利尿。 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒： 例：糖尿病人感染、发热。 代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒： 例：剧烈呕吐加腹泻。 2．三重性混合性酸碱平衡紊乱：三种单纯型酸碱平衡紊乱共存。 呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒： 例：COPD患者慢性呼衰使用利尿剂。 呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒： 例：尿毒症患者并发感染和剧烈呕吐。 思考题 1. 简述pH值概念、正常值及其临床意义。 2. 血液pH正常表明没有酸碱失衡，这句话是否正确？为什么？ 3. 仅依靠血pH值来判断酸碱失衡有何局限性？ 4. 简述PaCO2的概念、正常值及其临床意义。 5. 简述标准碳酸氢盐的概念、正常值及其临床意义。 6. 简述实际碳酸氢盐的概念、正常值及其临床意义。 7. 简述缓冲碱(BB) 的概念、正常值及其临床意义。 8. 简述碱剩余(BE) 的概念、正常值及其临床意义。 9. 在判断酸碱失衡时，常检测哪些电解质？为什么? 10. 试比较维持酸碱平衡的四种调节机制的特点 11. 简述代谢性酸中毒时机体的代偿机制。 12. 简述酸中毒时心律失常的发生机制。 13．固定酸产生增多可导致哪一型的代谢性酸中毒？为什么？ 14. 简述引起AG正常型代谢性酸中毒的原因。 15. 简述代谢性酸中毒对心血管系统的影响及其机制 16. 简述引起呼吸性酸中毒的原因。 17. 简述呼吸性酸中毒时中枢神经系统的改变极其机制。 18. 简述慢性呼吸性酸中毒时机体的代偿机制。 19．简述酸中毒引起血K+浓度升高的机制。 22. 简述酸碱相加性的混合型酸碱平衡紊乱的类型及其血气特点。 23. 简述酸碱相消性的混合型酸碱平衡紊乱的类型及其血气特点。 24. 三重性混合型酸碱失衡有哪些类型？测定哪项指标有助于诊断？ 25. 为什么一般不主张用NaHCO3纠正呼吸性酸中毒？ 26. 某患者血浆pH 7.35～7.45， PaCO2升高，AB增多，试问该患者可能存在哪种类型酸碱平衡紊乱？为什么？ 27. 某患者血浆pH 7.35～7.45， PaCO2降低，AB减少，试问该患者可能存在哪种类型酸碱平衡紊乱？为什么？ 28．简述反常性酸性尿的发生机制。 （四）临床病理分析 1.某糖尿病患者，化验结果显示：血pH 7.32 ，PaCO2 31 mmHg , HCO3- 16 mmol/L,血清 [Na+] 140 mmol/L , 血 [Cl-] 104mmol/L 。该患者有哪种酸碱平衡紊乱？为什么？ 2.某糖尿病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮体强阳性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg， HCO3- 4mmol/L，BE –25mmol/L。问：①该患者属哪种酸碱平衡紊乱？有何依据？②试分析病人昏睡和呼吸深快的发病机制；③此时病人容易发生哪种电解质代谢紊乱？为什么？ 3.某患者癔病发作1小时后测得血浆pH 7.52， PaCO2 24mmHg，HCO3- 24 mmol/L， BE –2mmol/L，出现呼吸浅慢，手足抽搐。问：①患者有何酸碱平衡紊乱？根据是什么？②分析患者呼吸浅慢，手足抽搐的发病机制？ 4.某79岁患者因患金黄色葡萄球菌性肺炎5天入院，血气检测结果：pH 7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3- 28mmol/L，PaO2 37.6mmHg，Na+ 141mmol/L，Cl- 94mmol/L，K+ 2.9mmol/L，试分析有何种酸碱失衡及电解质紊乱？还有何种病理过程？根据什么？ 5.某老年肺心病患者合并肺性脑病入院，经治疗后血气检测结果：pH 7.47，PaCO2 40mmHg，HCO3- 29.1mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl- 92mmol/L，试问该患者存在哪些酸碱失衡？有何依据？ 6.肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.347，PaCO2 66mmHg，HCO3- 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl- 75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L，试分析病人有哪种酸碱失衡？依据何在？ 7.肺心病患者，因呼吸衰竭入院，给予抗感染、激素、利尿剂及口服钾盐后，第十天查血气：pH 7.47，PaCO2 55mmHg，HCO3- 37.5mmol/L，K+ 1.85mmol/L，Cl- 80mmol/L，试分析判断该患者酸碱失衡的类型并提出判断依据。 8.某慢性支气管炎、肺气肿患者，近日因受凉后肺部感染而入院。结果如下：血pH 7．32 ，PaCO2 71 mmol/L，HCO3- 36 mmol/L 。试分析其酸碱平衡紊乱的类型并提出判断依据。
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