儿童腺病毒肺炎58例临床分析

  儿童腺病毒肺炎58例临床分析  徐卫华?田克印?李小双【Summary】目的探討儿童腺病毒肺炎的临床特点，提高对该病诊治的认识。方法选取确诊为腺病毒肺炎的58例患儿为研究对象，统计分析其临床表现、并发症、病原学检查、胸部影像学表现、纤维支气管镜表现、治疗及预后等资料。结果58例中男38例、女20例，男女比例1.9∶1，年龄（31.40±9.45）个月，其中6个月～3岁者较多。58例均急性起病，均有发热、咳嗽，热程（9.25±3.57）d，并发症中呼吸衰竭（29.3%）、心肌损害（19.0%）所占百分率较高。58例血清腺病毒IgM均为阳性，27例（46.6%）合并细菌感染，10例（17.2%）合并有其他呼吸道病毒感染。58例胸部CT主要表现为双肺实变、渗出;20例纤维支气管镜检查结果主要表现为气管内膜炎症。经过抗病毒及对症支持等治疗后，治愈49例、好转8例、放弃治疗1例，无死亡病例。随访3个月，58例中6例（10.3%）出现闭塞性细支气管炎，其他患儿均正常。结论儿童腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎的严重类型之一，起病急、热程长，常并发多系统损害，易伴多种混合感染。临床医师应结合患儿病情及临床表现，早识别、早治疗，给予合理综合治疗以降低病死率、致残率。【Key】儿童;腺病毒;肺炎;临床特点Clinicalanalysisof58childrenwithadenoviruspneumoniaXuWeihua，TianKeyin，LiXiaoshuang.EmergencyDepartment，AnhuiProvincialChildrensHospital，Hefei230051，China【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacteristicsof58casesofadenoviruspneumonia，aimingtoimprovethediagnosisandtreatmentofthisdisease. MethodsFifty-eightchildrendiagnosedwithadenoviruspneumoniawereenrolledinthisstudy.Theclinicalmanifestations，complications，etiology，chestimagingmanifestations，fibrobronchoscopy，treatmentandprognosiswerestatisticallyanalyzed.ResultsAmong58cases，38weremaleand20werefemale.Theratioofmaleandfemalewas1.9∶1，aged（31.40±9.45）monthsonaverage.Amajorityofthemwereagedfrom6monthsto3yearsold.Allpatientshadacuteonsetandpresentedwithfeverandcough.Theaveragedurationoffeverwas（9.25±3.57）d.Amongallcomplications，theproportionofheartfailurewas29.3%and19.0%formyocardialdamage.Serumadenovirus-specificIgMwaspositivein58cases.Twenty-sevenpatients（46.6%）werecomplicatedwithbacterialinfectionand10patients（17.2%）werecomplicatedwithotherrespiratoryviralinfections.ThemainmanifestationsofchestCTscanincludedconsolidationandexudationofbilaterallungsin58patients，andendotrachealinflammationbyfibrobronchoscopyin20patients.Afterantiviralandothersymptomaticsupportivetherapies，49caseswerehealed，8patientswereimproved，1casewithdrewfromtreatmentandnodeathoccurred.During3-monthfollow-up，6（10.3%）of58patientsdevelopedbronchiolitisobliteransandotherchildrenwerenormal.ConclusionsPediatricadenoviruspneumoniaisoneofthemostseveretypesofinfantilepneumonia，whichischaracterizedbyacuteonset，longdurationoffever，complicatedwithmultiplesystemdamageandispronetoavarietyofothermixedinfections.Cliniciansshoulddeliverearlydiagnosisandtreatmentaccordingtothediseaseconditionsandclinicalmanifestationsofthepediatricpatients.Inaddition，reasonablecomprehensivetreatmentcanbegiventolowerthemortalityanddisabilityrates.【Keywords】Children;Adenovirus;Pneumonia;Clinicalcharacteristics腺病毒是一种双链DNA病毒，是儿童急性呼吸道感染的常见的病原体之一，最易感染儿童的年龄段为6个月～3岁[1]。儿童腺病毒肺炎病情一般较重，可以并发消化系统、血液系统、神经系统等多系统损害，部分重症腺病毒肺炎可致长期的呼吸道后遗症。因此，掌握腺病毒肺炎临床特征、采用合理的检查和治疗手段，对改善此病的预后有积极意义。本课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 组分析总结了58例腺病毒肺炎患儿的临床资料以提高临床医师的诊治水平，并为本地区腺病毒肺炎的防治提供相应的参考数据。对象与方法一、研究对象选取2018年1月至2019年12月在安徽省儿童医院住院的腺病毒肺炎病例58例，其中男38例、女20例，男女比例1.9∶1，年龄（31.40±9.45）个月，病程（9.25±3.57）d。本研究经安徽省儿童医院伦理委员会审查批准，所有患儿家属对本研究知情同意。二、纳入与排除 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 按以下纳入及排除标准收集患儿资料，纳入标准：①临床资料及治疗过程完整，符合儿童腺病毒肺炎诊疗规范[1]。②高热、伴有双肺不同程度湿啰音、采用ELISA法检测血清腺病毒IgM阳性。排除标准：①合并其他肺部疾病及全身性重度感染疾病。②合并血液系统或免疫系统病变。三、方法统计分析所有患儿的临床表现、并发症、病原学检查、胸部影像学表现、纤维支气管镜表现、治疗及预后等资料，总结其特点。结果一、临床表现58例患儿年龄2个月～8岁。均为急性起病，均有发热，其中37例（63.8%）出现持续高热，体温38.4～41.2℃，热程（9.25±3.57）d。所有患儿有咳嗽、气促，伴有肺部粗湿啰音30例（51.7%），14例（24.1%）肺部伴有细湿啰音，26例（44.8%）伴有喘鸣音。并发症中呼吸衰竭及心肌损害所占百分率较高，见表1。二、病原学检查及实验实检查结果58例腺病毒肺炎患儿血清腺病毒IgM均为阳性，27例（46.6%）合并细菌感染，10例（17.2%）合并其他呼吸道病毒感染，见表1。58例中白细胞增多29例（50.0%），CRP水平升高21例（36.2%），心肌酶异常11例（19.0%），肝功能指标异常4例（6.9%）。三、胸部影像学检查结果本组58例腺病毒肺炎X线或肺部CT主要表现包括：肺段、一叶或多叶融合病灶29例（50.0%），双肺点片状影21例（36.2%），双肺纹理增多9例（15.5%），纵隔气肿及皮下积气6例（10.3%），节段性肺不张5例（8.6%），见图1A。四、纤维支气管镜检查本组58例中20例行纤维支气管镜检查，均表现为病变处支气管内膜炎，14例（70.0%）表现为急性炎症改变，支气管黏膜充血、肿胀、可吸出少量黏稠分泌物，见图1C;4例（20.0%）表现为慢性内膜炎改变，黏膜表现为肿胀、苍白;4例（20.0%）合并有气道先天性发育异常（3例支气管狭窄，1例支气管软化）;1例（5.0%）支气管部分黏膜剥脱、糜烂、少量出血，存在黄白色黏液栓堵塞，可以吸出条索状塑型支气管物，见图1D。五、治疗及转归58例中50例采用了抗病毒药物，其中31例使用了更昔洛韦（5mg/kg，每12h用药1次，疗程14d），19例使用了阿昔洛韦（10mg/kg，每8h用药1次，疗程10d）。46例（79.3%）曾于早期使用了抗生素治疗，但效果不佳，后期均采用对症或丙种球蛋白免疫支持治疗，其中27例（46.6%）使用了丙种球蛋白，1g/（kg·d），连用2d;29例（50.0%）使用了糖皮质激素抗炎平喘治疗;8例（13.8%）因为呼吸衰竭进行性加重采用了呼吸机辅助通气治疗;同时根据患儿病情辅以支气管扩张剂雾化、吸氧、吸痰、退热等相关干预。最终58例治愈49例（84.5%）、好转8例（13.8%）、放弃治疗1例（1.7%），无死亡病例，见图1B。后期随访3个月，6例（10.3%）患儿出现闭塞性细支气管炎（BO）临床表现，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，予以长期使用激素雾化吸入及小剂量阿奇霉素口服治疗，其他患儿随访显示肺功能均恢复正常。讨论腺病毒肺炎是一种可导致人类呼吸系统感染的无包膜单股双链DNA病毒，可累及呼吸道、胃肠道、眼结膜等多种组织器官。在我国，最常见的血清型为3型、4型、7型及21型，其中3型、7型是引起重症腺病毒肺炎和肺外多系统损害的主要型别[2-3]。腺病毒肺炎多见于6个月～3岁的婴幼儿，本研究中6个月～3岁患儿占比达55.2%，与国外报道基本一致[4]。腺病毒肺炎容易引起严重的呼吸系统损害及产生严重并发症，且无特异性治疗手段，病死率较高，需高度重视[5]。本组58例均出现发热、咳嗽症状，热程超过7d患儿达75.9%，且有63.8%出现持续高热，50.0%白细胞增多，36.2%CRP升高，与史婧奕等[6]研究结果一致，提示腺病毒肺炎所引起的免疫反应和细胞因子活性较一般病毒性肺炎强，临床上表现为热峰高、发热时间长，炎症指标容易上升，属于少数会引起白细胞计数增多、CRP水平升高的病毒性肺炎。有文献报道，可溶性E选择素、D-二聚体、血清乳酸脱氢酶、ESR是早期诊断难治性支原体肺炎的潜在生物学标志物，腺病毒肺炎是否有潜在生物学标志物则需作进一步研究[7]。在儿童腺病毒肺炎的疾病發展过程中，往往容易合并其他病原体的感染延长病程、加重病情、增加治疗难度。继发感染多于起病7d后出现，因此不推荐在腺病毒肺炎早期使用高级广谱抗生素[8]。而国外有研究显示，腺病毒肺炎患者更容易继发细菌感染[9]。这与本研究中有46.6%患儿继发细菌感染的结果一致，因此在整个肺炎病程中应实时监测炎症指标和积极进行病原学检查，尽量早发现继发感染并选用合理的治疗 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控制。此外腺病毒肺炎容易伴有不同程度的其他多系统损害，本组的统计结果也提示腺病毒肺炎易引发肺外并发症，这与国内林洁等[10]的研究结果一致，因此在治疗过程中应密切观察可能存在的并发症，及时给予合理的干预及治疗。有研究提示，腺病毒肺炎患儿肺部啰音出现时间晚，而影像学改变较肺部体征出现早，腺病毒肺炎早期表现为肺段及大叶实质浸润、明显肺气肿、间质性肺炎改变或合并大量胸腔积液时，应警惕重症腺病毒肺炎[11-12]。所以，影像学检查对于腺病毒肺炎的诊断具有重大意义。近年来，纤维支气管镜技术被广泛應用于腺病毒肺炎的诊断，在纤维支气管镜下可以直视病灶，直观明确病变性质和炎症程度，为治疗方案提供指导，同时，通过纤维支气管镜对肺叶或肺段进行充分灌洗，可起到药物难以达到的作用，从而改善治疗效果[13]。本组病例中有20例进行了纤维支气管镜检查，采用纤维支气管镜清除气管内痰栓能取得较好的疗效，同时可以早期发现先天性气道发育异常。目前对于腺病毒肺炎主要以抗病毒及对症治疗为主，疗效不佳或重症腺病毒肺炎者常予丙种球蛋白免疫支持治疗[1]。腺病毒肺炎恢复期长、病死率高，存活者可遗留有不同程度的后遗症，其中最主要并发症为BO，会严重影响患儿的身心健康和生存质量[8]。有研究显示，BO发生的危险因素为发热时间较长（尤其是超过10.5d）、呼吸困难或在急性期需要有创机械通气[14]。本组中BO发生率为10.3%，低于文献报道的24.5%（34/139），考虑腺病毒肺炎可能会存在地区性差异，且本研究样本有限，需进一步探讨[14]。综上所述，儿童腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎严重类型之一，高发年龄为6个月～3岁，起病急，热程长，容易继发其他多种混合感染，易并发多系统损害，胸部影像学及纤维支气管镜检查有助于早期识别及诊断，采用抗病毒、免疫支持等综合性措施治疗有助于降低病死率、改善生存质量。参考文献[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家中医药管理局.儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019年版）.中华临床感染病杂志，2019，12（3）：161-166.[2]LynchJP，KajonAE.Adenovirus：epidemiology，globalspreadofnovelserotypes，andadvancesintreatmentandprevention.SeminRespirCritCareMed，2016，37（4）：586-602.[3]YoonH，JhunBW，KimH，YooH，ParkSB.CharacteristicsofadenoviruspneumoniainKoreanmilitarypersonnel，2012-2016.KoreanMedSci，2017，32：287-295.[4]WuPQ，ZengSQ，YinGQ，HuangJJ，XieZW，LuG，JiangWH.ClinicalmanifestationsandriskfactorsofadenovirusrespiratoryinfectioninhospitalizedchildreninGuangzhou，Chinaduringthe2011-2014period.Medicine（Baltimore），2020，99（4）：e18584.[5]ChaMJ，ChungMJ，LeeKS，KimTJ，KimTS，ChongS，HanJ.Clinicalfeaturesandradiologicalfindingsofade-noviruspneumoniaassociatedwithprogressiontoacuterespiratorydistresssyndrome：asinglecenterstudyin19adultpatients.KoreanJRadiol，2016，17（6）：940-949.[6]史婧奕，王斐，徐婷婷，周益平，崔云，王春霞，张育才.儿童重症监护病房重症腺病毒肺炎特点和救治方法探讨.中国小儿急救医学，2019，26（3）：190-194.[7]郝金斗，周启新，董国庆，谢燕银，刘培辉.儿童难治性肺炎支原体肺炎早期诊断生物学标志物的研究.新医学，2019，50（11）：863-867.[8]钱素云，刘颖超.儿童腺病毒肺炎诊治现状与挑战.中国小儿急救医学，2019，26（10）：721-724.[9]靳丹丹，周卫芳，李嫣，孔小行，田健美.儿童腺病毒肺炎的混合感染特点和重症病例的危险因素分析.临床肺科杂志，2019，24（10）：1747-1750.[10]林洁，曹清，李璧如，唐铭钰，罗丽娟.儿童呼吸道腺病毒感染临床特征和流行情况分析.中国小儿急救医学，2020，27（2）：114-118.[11]王岩，彭芸.儿童腺病毒肺炎的影像学特点.中国小儿急救医学，2019，26（10）：725-728.[12]LinJ，ChenZ.Researchprogressonearlyidentificationofsevereadenoviruspneumoniainchildren.ZhejiangDaXueXueBaoYiXueBan，2019，48（5）：567-572.[13]邱瑜，张新萍.重症腺病毒肺炎患儿20例临床分析.中国医师杂志，2018，20（4）：610-611.[14]ZhongL，LinJ，DaiJ.Riskfactorsforthedevelopmentofbronchiolitisoblit-eransinchildrenwithsevereadenoviruspneumonia：aretrospectivestudywithdose-responseanalysis.JMedVirol，2020Feb18.doi：10.1002/jmv.25703.（ -全文完-