呼吸系统11

临床执业医师考试辅导　　　 　　　　　　呼吸系统 第十一单元　急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征 多种原因可以导致肺等器官的损伤，严重时可以引起急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和（或）多器官功能障碍综合征（MODS）。急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）往往是多器官功能障碍综合征（MODS）中最先出现的器官功能障碍，在多器官功能障碍综合征（MODS）的整个发病过程中居重要甚至是决定性的地位。 　　 第一节　急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 　　一、概念 　　急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）具有相同的病理生理改变，急性肺损伤（ALI）代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 早期和病情相对较轻的阶段，而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）代表后期病情较严重的阶段，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重的急性肺损伤（ALI）。 　　二、病因和发病机制 　　（一）病因 　　引起急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的原因或高危因素很多，可以分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。 　　1、肺内因素：是指对肺的直接损伤，包括： 　　（1）化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等。 　　（2）物理性因素：肺挫伤、放射性损伤等。 　　（3）生物性因素：重症肺炎。 　　2、肺外因素：严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。 　　（二）发病机制：尚未完全阐明。 　　致病因素对肺泡膜的直接损伤 　　多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血小板） 　　↓ 　　释放的炎性介质和细胞因子 　　↓ 　　间接介导肺的炎症反应→急性肺损伤（ALI） 　　↓ 　　发生了弥散障碍、通气功能障碍及通气/血流比例失调 　　↓ 　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 　　三、病理 　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。 　　四、临床表现 　　（一）急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。 　　（二）症状 　　1、呼吸增快和窘迫：呼吸困难、发绀、呼吸频数（>28次/分）是最早最客观的表现。其呼吸困难特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用常用的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。 　　2、咳嗽、咳痰：可出现不同程度的咳嗽；咳出血水样痰是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的典型症状之一。 　　3、烦躁、神志恍惚或神志淡漠。 　　4、寒战、发热：易误诊为原发病。 　　（三）体征 　　1、发绀：是急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的体征。 　　2、肺部体征：早期体征较少，中晚期双肺闻及湿啰音。 　　3、吸气时肋间隙和锁骨下窝可下陷。 　　五、辅助检查 　　（一）X线胸片：可分为三期 　　一期：（发病24小时内）可无异常，或肺血管纹理增多呈网状，边缘模糊。 　　二期：在发病的1-5天，以肺实变为主要特征，斑片状以至融合成大片状的浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。 　　三期：发病5天以上，呈“白肺”样改变，即两肺野或大部分呈均匀的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失。 　　（二）动脉血气分析 　　1、Pa02、氧合指数即Pa02／Fi02 （吸入氧的分数值）变化是急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）诊断的客观标准，顽固性低氧血症（Pa02<60mmHg，氧合指数（Pa02／Fi02 ）<300mmHg）仍是临床常用的诊断依据。 　　2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期为Pa02严重下降，PaC02正常或下降，pH升高或正常，表现为I型呼吸衰竭。 　　3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）晚期为Pa02低下降，PaC02升高，pH下降，表现为II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。 　　六、诊断 　　（一）有急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的高危因素。 　　（二）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 　　（三）低氧血症：急性肺损伤（ALI）时氧合指数（Pa02）／Fi02）≤300mmHg；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时氧合指数（Pa02／Fi02）≤200mmHg。 　　（四）胸部X线：两肺浸润阴影。 　　（五）肺毛细血管楔压（PAWP）：≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 　　同时符合以上5项条件者，可以诊断为急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 　　七、治疗 　　（一）原发病的治疗：是治疗急性肺损伤（ALI）／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的首要原则。 　　（二）纠正缺氧：高浓度给氧（但避免长时间高浓度给氧），使Pa02≥60mmHg或血氧饱和度（SaO2）≥90%。 　　（三）机械通气：是纠正缺氧的主要措施，最常用的通气模式为呼气末正压（PEEP）通气。 　　（四）液体管理：控制补液量，特别是胶体液量，以减轻肺水肿。 　　（五）营养支持与监护 　　（六）其他治疗：糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和一氧化氮等。 　　 第二节　呼吸支持技术 　　一、概述 　　呼吸支持技术是救治呼吸衰竭的有效手段，包括：开放气道、吸氧、气管插管、气管切开、机械通气、体外膜肺和血管内氧合等技术。 　　二、氧疗 　　通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗）。合理的氧疗使体内可利用氧明显增加，并可减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。 　　三、建立人工气道 　　（一）目的 　　1、解除气道梗阻。 　　2、及时清除呼吸道内分泌物。 　　3、防止误吸。 　　4、严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗。 　　（二）方法 　　1、气道紧急处理：清理呼吸道，在紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及其氧供应。 　　2、气道的建立途径：分为喉上途径和喉下途径；喉上途径：经口或经鼻气管插管；喉下途径：环甲膜穿刺或气管切开。 　　3、插管前的准备：喉镜、简易呼吸器、气管导管、负压吸引等设备。 　　4、插管操作方法：经口腔和鼻腔的插管术。 　　5、监测基础生命征：主要是气管插管过程的监测，如呼吸状况、血压、心电图、血气分析等。 　　四、机械通气 　　机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。 　　 第三节　系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征 　　一、系统性炎症反应综合征（SIRS） 　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，诱发系统性炎症反应综合征（SIRS）的因素有感染性和非感染性，其中常见的是感染性因素。至少具有以下临床表现中的2项： 　　（一）体温：>38oC或<36oC。 　　（二）心率：>90次/分钟。 　　（三）呼吸：急促、频率>20次／分钟，或过度通气，PaC02<32mmHg。 　　（四）血白细胞：计数>12×109／L或<4×109／L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例>10%。 　　二、感染中毒症 　　是指感染所引起的系统性炎症反应综合征（SIRS）。感染中毒症的发病率及病死率高，且近年有持续增长的趋势。满足系统性炎症反应综合征（SIRS）诊断标准中的项目越多，病死率越高。 　　三、严重感染中毒症：伴有器官功能障碍的感染中毒症。 　　四、感染中毒性休克：为严重感染中毒症的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍存在持续的低血压和组织灌注下降。 　　五、多器官功能障碍综合征（MODS） 　　多器官功能障碍综合征（MODS）是系统性炎症反应综合征（SIRS）进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。肺脏为这一病理生理过程中最易受累的器官，表现为急性肺损伤（ALI）或发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。多器官功能障碍综合征（MODS）不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。 　　六、休克 　　（一）概念 　　休克是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足所导致的临床综合征。 　　（二）分类：按照血流动力学改变特点分为 　　1、低血容量性休克：为循环血容量的丢失，如消化道大出血。 　　2、心源性休克：心脏泵功能的衰竭，如大面积心肌梗死。 　　3.分布性休克：血管收缩舒张调节功能异常，血容量重新分布，导致相对性循环血容量不足，体循环阻力降低、正常或升高，见于感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克等。 　　4、梗阻性休克：血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症。 　　【习题】 　　例1：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的最重要的诊断依据是 　　A、呼吸频率增加，每分钟大于28次 　　B、肺泡气-动脉血氧分压差（PA - aCO2）降低 　　C、氧合指数（Pa02／Fi02 ）<200mmHg 　　D、肺内分流量减少 　　E、血气分析显示低氧伴轻度二氧化碳潴留 　　[答疑编号911110101] 　　答案：C 　　例2：男性，51岁。重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次/分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿罗音。血气分析：pH7.35，PaO250mmHg，PaCO230mmHg。胸片示两肺中下肺野纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常 　　最可能的诊断是 　　A、肺梗死 　　B、急性左心衰竭 　　C、自发性气胸 　　D、肺不张 　　E、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 　　[答疑编号911110102] 　　答案：E 　　为缓解病人的呼吸困难，最好采用 　　A、高频通气 　　B、持续气道正压通气（CAPA） 　　C、呼气末正压通气（PEEP） 　　D、低浓度吸氧 　　E、双气道正压通气（Bi-PAP） 　　[答疑编号911110103] 　　答案：C 　　对输液的要求是 　　A、入量>出量 　　B、入量>出量 　　C、入量=出量 　　D、入量<出量 　　E、不限制胶体溶液 　　[答疑编号911110104] 　　答案：D 　　　　　　 第1页