九知道病情汇报流程2015.07x老师：您好!我是九病区护士xxx。今天我负责8位病人的护理，他们是8床、9、10、11、12、13、14、49床。其中49床患者xxx是一级护理，病重，其余患者均为二级护理。下面我向您汇报该病人的具体情况。49床xxx男59岁因“胸闷、心慌六年，加重伴呼吸困难五天”于2015-07-2414:18轮椅推入病房诊断：冠心病快心室率心房纤颤心功能Ⅳ级肝功能衰竭慢性肾功能不全,氮质血症期基本
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入院时查体：T:36.2℃P:80次/分R:18次/分BP:103/71mmHg心率154次/分无既往史体征：巩膜轻度黄染，唇甲紫绀，桶状胸、双下肢凹陷性浮肿症状：胸闷、心慌、气短、头晕、咳嗽、咳痰、乏力，食纳夜寐欠佳，尿少。压疮评分为19分，跌倒评分为2分。患者家庭经济一般且担心预后，心理处于焦虑状态辅助检查1.心肌酶谱,电解质四项,肾功能(2015-07-24，本院):谷丙转氨酶:1690U/L↑、谷草转氨酶:882U/L↑、尿素氮:20.55mmol/L↑、肌酐:169.3umol/L↑、氯:93.4mmol/L↓、肌酸激酶同工酶:63U/l↑、乳酸脱氢酶:899U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶:737U/L↑;2.心梗三项(2015-07-24，本院):血清肌酸激酶同工酶质量测定:28.41ng/ml↑、血清肌红蛋白测定:896.9ng/ml↑;3.心电图（2015-07-24，本院）：异位心律-快心室率心房纤颤，ST-T改变辅助检查动态心电图：异位心律—心房纤颤，频发多源性室性早搏伴成对，二、三联律，短阵室性心动过速，间歇性室性逸搏心律，ST-T改变。心超：左心扩大，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣及二、三尖瓣少量反流；B超：胆囊息肉；X线：慢支肺气肿，右侧肺大泡；心影增大，主动脉硬化入院时治疗入科后遵医嘱一级护理，告病重，心电监护，低盐、低脂饮食，并予强心、利尿、减轻心脏负荷、营养心肌、改善心脏供血、抗心律失常、降低肺动脉压、保肝降酶、保肾等治疗入院时存在的护理问题心输出量减少：与左心衰致心肌收缩力下降有关气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关活动无耐力：与心排血量下降有关营养失调（低于机体需要量）：与患病时间长致机体消耗过多有关舒适度的改变:反复咳嗽咳痰，心功能不全有关焦虑：与慢性病程、病情反复发、担心疾病预后有关潜在并发症：恶性心律失常、栓塞、猝死采取的护理措施：1.一般护理：指导患者适当活动，根据心功能恢复情况逐步增加活动量，若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，少量多餐，避免过饱，避免用力排便，嘱患者拉起两侧床栏，改变体位时动作宜慢。吸氧2L/分。2.饮食护理：限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，因患者服利尿剂时可适当放宽，以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、辛辣的刺激性食物。3.药物护理：1）利尿剂：观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱。一般早、中给药，避免夜间频繁起身影响休息、睡眠。2）洋地黄类：因注意观察患者的脉搏、心率、心律等情况，HR＜60次/分暂停给药。注意观察有无药物的毒性反应，心脏毒性、神经系统毒性、消化系统毒性。4.出入量管理：肺淤血、水肿明显应限制饮水量。每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml。3-5天后，肺淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。5.病情观察：注意观察患者的脉搏、心率、心律、血压、肝肾功能等情况，观察患者胸闷有无好转及有无新的不适，观察患者有无胸闷胸痛的情况及肢体活动度、肌力、口角有无歪斜等栓塞的表现。6.心理护理：提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激。多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受，建立良好的互患关系。当日情况今天是患者入院第5天，查体：T:36.3℃P:80次/分R:18次/分BP:125/70mmHg心率92次/分，目前未复查生化指标。患者偶感胸闷，未诉心慌、呼吸困难，无咳嗽咳痰，夜间平卧入睡，双下肢浮肿消退，出量：1087ml；入量：3500ml，大便正常。压疮评分：21分，跌倒评分：1分。现存的护理问题心输出量减少：与左心衰致心肌收缩力下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关营养失调（低于机体需要量）：与患病时间长致机体消耗过多有关潜在并发症：恶性心律失常、栓塞（脑栓塞、心梗）、猝死今日输液已毕，情绪平静。询问患者对饮食、休息、活动、药物的宣教知识已掌握。明日复查生化检查，已通知患者次日晨抽血后进食。
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